درد معمولاً تظاهر عمده و غالب شکم حاد است. براى مشخص شدن علت درد بايد محل، نحوهٔ شروع و ادامه، و ماهيت درد مشخص باشد.
محل درد
حس احشائى عمدتاً توسط فيبرهاى آوران C که در ديوارهٔ احشاء توخالى و کپسول ارگان‌هاى توپر قرار دارند، منتقل مى‌شود. برخلاف درد پوستي، درد احشائى يا با اتساع، التهاب، يا ايسکمى که باعث تحريک نورون‌هاى گيرنده مى‌شود، و يا با درگيرى مستقيم اعصاب حسى (نظير انفيلتراسيون بدخيمى‌ها) آغاز مى‌شود. درد احشائى غالباً به‌دليل ورود اعصاب حسى به دو طرف نخاع در خط ميانى احساس مى‌شود.
برخلاف درد احشائي، درد جدارى هم از طريق فيبرهاى عصبى C و هم از طريق فيبرهاى A دلتا منتقل مى‌شود که گروه دوم مسئوليت انتقال دردهاى حادتر و تيزتر را برعهده دارند که محل آنها
نيز دقيق‌تر احساس مى‌شود. آسيب مستقيم صفاق جدارى (به‌خصوص قسمت‌هاى قدامى و فوقاني) که از اعصاب سوماتيک عصب‌گيرى مى‌کند، دردى ايجاد مى‌کند که موقعيت آن دقيق‌تر احساس مى‌شود.
انتشار پوستى درد جدارى معادل نواحى T6 تا L1 نخاع است.
واژهٔ درد راجعه يعنى احساس ناراحت‌کننده (و معمولاً پوستي) که در محلى دور از محل اوليهٔ يک محرک قوى احساس مى‌شود. نا به‌جائى محل احساس درد از تقاطع فيبرهاى عصبى
آوران از مناطق بسيار متفاوت در شاخ خلفى نخاع ناشى مى‌شود. براى مثال درد ناشى از آسيب زير ديافراگم به‌علت وجود هوا، مايع صفاق، خون، يا يک توده با واسطهٔ عصب حاوى C6 (عصب فرنيک) در شانه احساس مى‌شود.
درد پيشرونده يا مهاجر به موازات سير بالينى بيمارى زمينه‌اى تغيير مى‌کند.
نحوهٔ شروع و پيشرفت درد
درد ژنراليزه شديد و غيرمنتظره نشان‌دهندهٔ يک ضايعهٔ فجيع داخل شکمى است نظير: پارگى احشاء يا پارگى آنوريسم، حاملگى نا به‌جا، يا آبسه. نشانه‌هاى سيستميک همراه (تاکيکاردي، تعريق، تاکى‌پنه، شوک) خيلى زود جايگزين ناراحتى‌هاى شکم مى‌شوند و نشانهٔ ضرورت احياء و لاپاروتومى فورى هستند.
تابلوى بالينى کم‌خطرتر اين است که يک درد خفيف دائمى طى ۱ تا ۲ ساعت در يک ناحيهٔ مشخص از شکم متمرکز مى‌شود و شدت پيدا مى‌کند. اين نحوهٔ شروع بيشتر در کوله‌سيستيت حاد، پانکراتيت حاد، پيچ‌خوردگى روده، انفارکتوس مزانتر، کوليکت کليوى يا حالب، و انسداد قسمت فوقانى (پروگزيمال) رودهٔ کوچک ديده مى‌شود.
در آخر، بعضى از بيماران در ابتدا يک ناراحتى شکمى خفيف - و گاه صرفاً مبهم - دارند که به‌صورت گذرا در تمام شکم انتشار پيدا مى‌کند. در نهايت، درد و نشانه‌هاى شکمى شديد و دائمى و در يک ناحيهٔ کوچک شکم متمرکز مى‌شوند. اين گروه بزرگ از فرآيندهاى حاد عبارتند از: آپانديسيت حاد، فقت محتقن، انسداد قسمت تحتانى ديستال رودهٔ کوچک يا رودهٔ بزرگ، بيمارى زخم پپتيک بدون عارضه، پارگى‌هاى محصورشده احشاء، بعضى از بيمارى‌هاى تناسلى - ادرارى يا زنانگي، انواع خفيف‌تر گروهى که شروع سريع دارند.
ماهيت درد
درد دائمى شايع‌ترين علامت است. درد مداوم سطحى و تيز که از آسيب‌ديدگى شديد صفاق ناشى مى‌شود، به‌طور تييک در پارگى زخم پپتيک، يا ارگى آپانديس ديده مى‌شود. درد صعودى و فشارندهٔ ناشى از انسداد رودهٔ کوچک (و گاه مراحل اوليهٔ پانکراتيت) معمولاً متناوب، مبهم و عمقى است که در ابتدا شدت پيدا مى‌کند ولى خيلى زود تيز و دائمى و محل آن نيز مشخص‌تر مى‌شود. برخلاف درد ناراحت‌کننده ولى قابل تحمل انسداد روده، دردى که از انسداد مجارى کوچکتر (مجارى صفراوي، لوله‌هاى رحمي، و حالب‌ها) ناشى مى‌شود خيلى زود به‌طرز غيرقابل تحملى شدت پيدا مى‌کند. اگر در فواصلى از زمان درد برطرف شود، نشانهٔ انقباضات متناوب عضله صاف است که واژهٔ متناسب کوليک به آن اطلاق مى‌شود نظير کوليک حالب.
درد کوليکى معمولاً فوراً با مصرف مسکن برطرف مى‌شود. درد ايسکميک ناشى از پيچ‌خوردگى روده يا ترومبوز مزانتريک حتى با مصرف مواد مخدر به سختى تسکين پيدا مى‌کند. بعضى از بيماران وجود درد را انکار مى‌کنند ولى از نوع احساس مبهم پُرى شکم شکايت دارند که به‌نظر مى‌رسد با يک حرکت کوچک روده ممکن است برطرف شود. اين نوع احساس احشائى (نشانهٔ احتباس گاز) از ايلئوس واکنشى ناشى مى‌شود. علت ايلئوس واکنشى ناشى مى‌شود. علت ايلئوس واکنشي، يک ضايعهٔ التهابى است که مثلاً در آپانديسيت رتروسکال از حفرهٔ آزاد صفاق جدا شده است.
