اختلال شخصیت ضداجتماعی

اختلال شخصیت ضداجتماعی

این اختلال شامل رفتار غیرتطابقی است به‌طوری که بیمار حقوق دیگران را به رسمیت نمی‌شناسند. دقیقاً متعادل جناتکاری نمی‌باشد.

علایم، نشانه‌ها و تشخیص

- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال شخصیت ضداجتماعی:
	الف ـ الگوی فراگیر زیر با گذاشتن و بی‌اعتنائی نسبت به حقوق دیگران که از ۱۵ سالگی روی می‌دهد و با ۳ مورد (یا بیشتر) از موارد زیر مشخص می‌شود.
		۱. ناتوانی در تطبیق با هنجارهای اجتماعی و احترام به رفتارهای قانونی که با انجام مکرر اعمالی که زمینه را جهت دستگیری او فراهم می‌سازند مشخص می‌شود.
		۲. فریبکاری، که با دروغ گفتن‌های مکرر، استفاده از اسامی مستعار یا کلاه‌برداری از دیگران برای منافع شخصی یا لذت، مشخص می‌شود.
		۳. رفتار تکانه‌ای یا ناتوانی در برنامه‌ریزی برای آینده
		۴. رفتار تکانه‌ای و پرخاشگری که با نزاع یا حملات مکرر جسمی مشخص می‌شوند.
		۵. بی‌احتیاطی همراه با بی‌توجهی به امنیت خود و دیگران
		۶. عدم احساس مسئولیت مداوم که با ناتوانی مکرر در حفظ ثبات رفتار شغلی یا احترام گذاشتن به تعهدات مالی مشخص می‌شود.
		۷. فقدان احساس پشیمانی که با بی‌تفاوتی یا دلیل‌تراشی برای آزار دادن سوءرفتار یا دزدی از دیگران مشخص می‌شود.
	ب ـ فرد حداقل ۱۸ سال دارد.
	ج ـ شواهدی از اختلال سلوک با شروع قبل از ۱۵ سالگی وجود دارد.
	د ـ وقوع رفتار ضداجتماعی صرفاً در طی دوره اسکیزوفرنی یا یک اپیزود مانیک نیست.

ـ بیماران ممکن است 'ویژگی‌های پسیکوپاتیک' را نشان دهند: یک 'نقاب سلامت عقلی ـ mask of sanity' (اصطلاحی که توسط H.Cleckly' ابداع شد). آنها ممکن است فریبکار باشند و قابل اعتماد به‌نظر برسند.

ـ فعالیت‌های محرمانه یا متقلبانه شایع هستند ، شامل دروغ گفتن ، فرار از مدرسه و فرار از خانه. بیمار ممکن است سابقه خشونت یا احتمال رفتار خشونت‌آمیز را داشته باشد. بی‌بندوباری و سوءرفتار با همسر و فرزند شایع است. این بیماران فاقد حس پشیمانی هستند.

ـ عدم کنترل تکانه و ناتوانی در برنامه‌ریزی وجود دارد.

ـ بیماران به‌طور تشخیصی فقدان حساسیت به دیگران را نشان می‌دهند.

ـ تحریک‌پذیری و خشونت شایع است.

ـ فریب و وظیفه‌نشناسی جزئی از زندگی هستند.

ـ نسبت به سلامتی دیگران و خودشان بی‌توجهی نشان می‌دهند.

اپیدمیولوژی

ـ شیوع در مردان ۲۳% ممکن است به ۷% هم برسد) و در زنان ۱% است. در زندان‌ها ممکن است به ۷۵% برسد.

ـ اختلال شخصیت ضداجتماعی، اختلال جسمی‌سازی و الکلیسم با هم در برخی خانواده‌ها دیده می‌شود. در بستگان درجه اول مردان ۵ برابر شایع‌تر است.

ـ این اختلال در گروه‌هائی که وضع اقتصادی اجتماعی پائین‌تر دارند، شایع‌تر است.

ـ شرایط مستعدکننده شامل اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی و اختلال سلوک است.

سبب‌شناسی

ـ مطالعات فرزندخواندگی نشان می‌دهند که عوامل ژنتیک در این اختلال دخیل هستند.

ـ آسیب یا اختلال عملکرد مغز یک ویژگی این اختلال است که می‌تواند ثانویه به حالاتی از جمله آسیب مغز حوالی تولد، ضربه به سسر و آنسفالیت باشد.

ـ سابقه ترک شدن یا سوءرفتار توسط والدین بسیار شایع است. به‌نظر می‌رسد تنبیه مکرر، دلخواهی و خشن توسط والدین یک عامل مؤثر است.

پاتوفیزیولوژی

ـ اگر آسیب مغزی وجود داشته باشد، رفتار تکانه‌ای معمولاً نتیجه آسیب یا اختلال عملکرد لوب‌فرونتال است که در برش‌نگاری یا گسیل پوزیترون (PET) نشان داده می‌شود.

ـ سایر آسیب‌های مغزی (مثلاً ضایعات آمیگدال یا احتمالاً سایر ضایعات تمپورال) ممکن است شخص را مستعد رفتار خشونت‌آمیز قرار دهند.

ـ ممکن است یافته‌های غیرطبیعی در EEG دیده شوند.

ـ علایم نرم‌نورولوژیک ممکن است یافت شوند.

روان‌پویشی

ـ بیماران دارای این اختلال، تکانه‌ای عمل می‌کنند و نقص‌های ایگو در برنامه‌ریزی و قضاوت دارند.

ـ شکاف‌ها و نقص‌های سوپرایگو وجود دارند. وجدان ابتدائی است با رشد اندکی یافته است.

ـ مشکلات روابط اُبژه قابل توجه هستند و همراه با ناتوانی در همدردی، عشق و اعتماد اساسی هستند.

ـ ویژگی‌های پرخاشگرانه برجسته هستند.

ـ ویژگی‌های مرتبط شامل سادومازوخیسم، خودشیفتگی و افسردگی هستند.

تشخیص افتراقی

ـ رفتار ضداجتماعی بزرگسالان: بیمار همه معیارهای جدول معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال شخصیت ضداجتماعی را ندارد.

ـ اختلا مصرف مواد: بیمار ممکن است رفتار ضداجتماعی را به‌عنوان نتیجه سوءمصرف و وابستگی به مواد نشان دهد. این دو اختلال ممکن است همزمان وجود داشته باشند.

ـ عقب‌ماندگی ذهنی: بیمار ممکن رفتار ضداجتماعی را به‌دلیل نقص در قوه عقل و قضاوت نشان دهد. این دو اختلال ممکن است همزمان وجود داشته باشند.

ـ پسیکوزها: بیمار ممکن است در نتیجه هذیان‌های پسیکوتیک رفتارهای ضداجتماعی را نشان دهد. ممکن است همزمانی وجود داشته باشد.

ـ اختلال شخصیت مرزی: بیمار معمولاً تلاش می‌کند خودکشی کند و دلبستگی‌های عمیق، دوسوگرا و تنفر از خود را نشان می‌دهد.

ـ اختلال شخصیت خودشیفته: بیمار مطیع‌ قانون است.

ـ اختلال شخصیت ثانویه به یک بیماری طبی عمومی: بیمار یک شخصیت پیش‌مرضی متفاوت داشته است با ویژگی‌های یک اختلال عضوی را نشان می‌دهد.

ـ اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی: مشکلات شناختی و عدم کنترل تکانه وجود دارند.

سیر و پیش‌آگهی

ـ پیش‌آگهی متنوع اس. شرایط معمولاً به‌نحو قابل‌توجهی بعد از اوایل یا اواسط بزرگسالی بهبود می‌یابد.

ـ عوارض شامل مرگ در اثر خشونت، سوءمصرف مواد، خودکشی، آسیب جسمی، مشکلات مالی و حقوقی، و اختلالات افسردگی هستند. بسیاری از اختلالات طبی با این اختلال شخصیت مربوط هستند.

درمان

ـ درمان اگر غیرممکن نباشد، معمولاً مشکل است.

ـ بیمار ممکن است به‌طور سطحی جذاب باشد. اما در شرایط طبی فریبکاری می‌کند یا ممکن است نافرمان باشد و مراقبت طبی را نپذیرد.

ـ درمان سوءمصرف مواد ممکن است به‌طور مؤثری صفات ضداجتماعی را درمان کند.

ـ بستری شدن درازمدت یا سکونت در یک اجتماع درمانی در بعضی مواقع مؤثر است.

ـ معمولاً، درمان مؤثر رفتاری است (مثلاً، رفتار ممکن است با تهدید به مجازات قانونی یا ترس از تنبیه تغییر کند). در میان افراد سالم‌تر دچار این اختلال، درمان شامل محدودیت‌گذاری آشکار است.

ـ روان‌درمانی گروهی، شامل گروه‌های خودیاری، در بعضی موارد موفقیت‌آمیز گزارش شده است.

- دارودرمانی:

۱. محرک‌ها (مثلاً ۲۰-۵ میلی‌گرم متیل‌فنیدیت 'Methylphenidate' سه بار در روز) ممکن است برای اختلال نقص توجه - بیش‌فعالی تجویز شود.

۲. ضدتشنج‌ها (مثلاً ۱۰۰۰ - ۵۰۰ میلی‌گرم دی‌والپروتکس 'divalproex' ، دو بار در روز)، تثبیت‌کننده‌های خلق (مثلاً ۶۰۰-۳۰۰ میلی‌گرم کربنات لیتیوم، سه بار در روز) یا مسدودکننده‌های گیرنده بتا (مثلاً ۱۸۰-۴۰ میلی‌گرم نادولول روزانه) ممکن است برای عدم کنترل تکانه تجویز شود.