- سنگ‌هاى صفراوى در کيسه صفرا يا کوله‌سيستکتومى قبلى
ملاحظات کلى
در حدود ۱۵% از بيماران دچار سنگ‌هاى کيسه صفرا، سنگ‌هائى نيز در درون مجارى صفراوى يافت مى‌شوند. سنگ‌هاى مجراى مشترک معمولاً با سنگ‌هاى ديگرى در کيسه صفرا همراه هستند، ولى در ۵% از موارد کيسه صفرا خالى است.
حدود ۶۰% از سنگ‌هاى مجراى مشترک کلسترولى و ۴۰% پيگمانى هستند. سنگ‌هاى پيگمانى به‌طور متوسط با تظاهرات بالينى شديدترى همراه هستند.
بيماران ممکن است يک يا چند تا از يافته‌هاى بالينى عمدهٔ زير را داشته باشند که تمام آنها از متوقف شدن جريان صفرا يا شيرهٔ پانکراس ناشى مى‌شوند: کوليک صفراوي، کلانژيت، زردي، و پانکراتيت، با اين‌حال محتمل به‌نظر مى‌رسد که ۵۰% از مبتلايان به کلدوکوليتياز (سنگ کلدوک) بدون علامت باشند.
ممکن است قسمت پروگزيمال مجراى مشترک تا ۲ يا ۳ سانتى‌متر گشاد شود و بيمارانى که دچار تومورهاى صفراوى هستند ممکن است مجارى واقعاً عظيمى داشته باشند. در کلدوکوليتياز يا تنگى صفراوي، بروز واکنش التهابى از گشادشدن بيش از حد مجرا جلوگيرى مى‌کند، درنتيجه گشادى خفيف‌تر خواهد بود.
کوليک صفراوى درنتيجه افزايش سريع فشار درون مجارى صفراوى بروز مى‌کند، خواه انسداد در مجراى مشترک باشد، خواه در کيسه صفرا. انسداد تدريجى مجرا - نظير سرطان - به‌ندرت دردى از نوع درد بيمارى صفراوى ايجاد مى‌کند.
تشخيص افتراقى
سطوح آميلاز سرمى بيش از ۵۰۰ واحد در دسى‌ليتر در پانکراتيت حاد، کوله‌سيستيت حاد و يا کلدوکوليتياز ديده مى‌شود. بايد قبل از آنکه تشخيص غيرقطعى پانکراتيت پذيرفته شود، ساير تظاهرات بيمارى پانکراس ثبت شده باشد.
سيروز الکلى يا هپاتيت حاد الکلى ممکن است با زردي، حساسيت در ربع فوقانى راست، و لکوسيتوز تظاهر پيدا کند. بيوپسى کبد از راه پوست ممکن است کاملاً اختصاصى باشد.
ممکن است افتراق کلستاز داخل کبدى ثانويه به مصرف دارو، حاملگي، يا هپاتيت فعال مزمن، از سيروز اوليهٔ صفراوى از يکديگر مشکل باشد. ERCP مى‌تواند به افتراق اين دو از هم کمک کند، به‌خصوص اگر ساير مطالعاتِ (نظير اولتراسونوگرافي) نتوانسته باشند شواهد کافى براى بيمارى سنگ صفراوى فراهم کنند. اگر زردى براى ۴ تا ۶ هفته ادامه پيدا کرده باشد، احتمال وجود يک علت مکانيکى زياد خواهد بود. از آنجا که بيشتر بيماران طى اين فاصلهٔ زمانى بهبود پيدا مى‌کنند، زردى دائمى هيچ‌گاه نبايد نتيجهٔ بيمارى پارانشيمى تلقى شود مگر آنکه با طبيعى‌بودن کلانژيوگرافي، انسداد مجارى اصلى رد شده باشد.
زردى متناوب و کلانژيت پس از کوله‌سيستکتومى نشانهٔ تنگى مجراى صفراوى هستند که براى افتراق دادن اين و علت بايد ERCP انجام شود.
تومورهاى صفراوى معمولاً بدون آنکه با کوليک صفراوى يا تب همراه باشند، زردى شديدى ايجاد مى‌کنند که زمانى که شروع شود، به‌ندرت ممکن است که برطرف شود.
عوارض
عفونت درازمدت مجارى مى‌تواند باعث آبسه‌هاى داخل کبدى شود. انسداد درمان‌نشدهٔ طولانى‌مدت ممکن است به نارسائى کبد يا سيروز ثانويهٔ صفراوى منجر شود. از آنجا که انسداد معمولاً ناکامل و متناوب است، تنها پس از چندين سال بيمارى درمان‌نشده، سيروز بروز مى‌کند.
درمان
مبتلايان به کلانژيت حاد بايد با آنتى‌بيوتيک‌هاى سيستميک و ساير اقداماتى که در بخش قبل توضيح داده شده است تحت درمان قرار بگيرند؛ به اين طريق حمله معمولاً طى ۲۴ تا ۴۸ ساعت کنترل مى‌شود. اگر وضعيت بيمار بدتر شود يا بهبودى قابل ملاحظه‌اى طى ۲ تا ۴ روز بعد مشاهده نشود، بايد اسفنکتروتومى اندوسکوپيک يا جراحى و بررسى مجراى صفراوى مشترک انجام گيرد.
بيمارانى که دچار سنگ مجراى مشترک هستند و قبلاً تحت عمل جراحى کوله‌سيستکتومى قرار گرفته‌اند بهتر است با اسفنکتروتومى اندوسکوپيک درمان شوند. در بيمارانى که سنگ‌هاى بزرگ (> ۲ سانتى‌متر) دارند، احتمال موفقيت اسفنکتروتومى اندوسکوپيک کم است، و در صورتى‌که مجراى صفراوى در قسمت پروگزيمال به اسفنکتر تنگى داشته باشد، انجام آن کنتراانديکه است.
يافته‌هاى بالينى
علائم
کوليک صفراوى ناشى از انسداد مجراى مشترک از کوليک ناشى از سنگ کيسه صفرا قابل افتراق دادن نيست.
اگر همراه با کوليک صفراوى بيمار دچار لرزهاى متناوب، تب، يا زردى نيز باشد، شديداً به نفع کلدوکوليتياز خواهد بود. برخى از بيماران هنگام يک حمله متوجه تيره‌شدن موقتى ادرار مى‌شوند، حتى اگر زردى نداشته باشند.
خارش معمولاض درنتيجهٔ انسداد طولانى‌مدت و مداوم بروز مى‌کند. خارش به‌همراه انسداد نئوپلاستيک بسيار بيشتر از انسداد ناشى از سنگ صفراوى است.
نشانه‌ها
بيمار ممکن است ايکتريک يا توکسيک باشد، تب بالا و لرز داشته باشد، يا کاملاً سالم به‌نظر برسد. کيسه صفراى قابل لمس در بيمارانى که به‌علت سنگ در مجراى مشترک دچار زردى انسدادى هستند يافتهٔ شايعى است، چون انسداد موقتى و ناکامل است و کيسه صفرا نيز به‌دليل اسکار، غيرارتجاعى و غيرقابل اتساع شده است. ممکن است کبد حساس و بزرگ باشد.
يافته‌هاى آزمايشگاهى
در کلانژيت، لکوسيتوز معمولاً به ۱۵۰۰۰/μL مى‌رسد و مقادير بيش از ۲۰۰۰۰/μL نيز شايع هستند. غالباً طى ۲۴ ساعت اول پس از شروع علائم، بيلى‌روبين سرم افزايش پيدا مى‌کند. ميزان مطلق آن معمولاً کمتر از ۱۰mg/dL باقى مى‌ماند و در بيشتر موارد بين ۲ تا ۳ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر است. زردى در حال نوسان به‌حدى مشخصهٔ کلدوکوليتياز (سنگ کلدوک) محسوب مى‌شود که به نسبت با اطمينان زيادى انسداد خوش‌خيم را از بدخيم مجزا مى‌کند.
سطح آلکالن فسفاتاز سرم معمولاً افزايش مى‌يابد و ممکن است در بيمارانى که زردى ندارند تنها اختلال بيوشيميائى موجود در خون باشد. وقتى که انسداد برطرف مى‌شود، سطوح آلکالن فسفاتاز و بيلى‌روبين بايد طى ۱ تا ۲ هفته به‌حد طبيعى بازگردند، البته اگر انسداد طولانى‌مدت بوده باشد، سطح آلکالن فسفاتاز ممکن است به‌مدت بيشترى بالا بماند.
بررسى‌هاى تصويربردارى
سنگ‌هاى کيسه صفرا معمولاً در اولتراسونوگرافى ديده مى‌شوند. اولتراسونوگرافى هم‌چنين برحسب شدت انسداد، گشادى مجراى صفراوى را نيز نشان مى‌دهد. اگر بيمار تحت عمل قبلى کوله‌سيستکتومى قرار گرفته باشد، ERCP توصيه مى‌شود. اگر کوله‌سيستکتومى انجام نشده باشد، کلانژيوگرافى بايد به‌عنوان قسمتى از درمان جراحى قرار گيرد.
مقادير بيلى‌روبين بيش از ۱۰ ميلى‌گرم در دسى‌ليتر به‌قدرى در کلدوکوليتياز ناشايع هستند که در صورتى‌که چنين يافته‌اى وجود داشته باشد، براى آنکه احتمال انسداد ناشى از بدخيمى رد شود بايد کلانژيوگرافى را انجام داد.
