شرح حال روانپزشکی

شرح حال روانپزشکی سیر بیماری‌های قبلی و فعلی را توصیف و اطلاعات خانوادگی و سایر اطلاعات شخصی را فراهم می‌کند (جدول زیر).

۱. اطلاعات شناسائی‌کننده

۲. شکایت اصلی

۳. سابقه بیماری فعلی

   - شروع

   - عوامل آشکار‌کننده

۴. بیماری‌های قبلی

   الف ـ روانپزشکی

   ب ـ طبی

   ج ـ خانوادگی

۵. سابقه شخصی

   الف ـ بیش از تولد و دوران پری‌ناتال (Perinatal)

   ب ـ اوایل کودکی (تا ۳ سالگی)

   ج ـ اواسط کودکی (۳ تا ۱۱ سالگی)

   د ـ اواخر کودکی (بلوغ تا آخر نوجوانی)

   هـ ـ بزرگسالی

      ـ سابقه شغلی

      ـ سابقه زناشوئی و روابط (با جنس مخالف)

      ـ سابقه نظامی

      ـ سابقه تحصیلی

      ـ مذهب

      ـ فعالیت اجتماعی

      ـ موقعیت زندگی فعلی

      ـ سابقه قانونی

   و ـ سابقه جنسی

- اطلاعات شناسائی‌شده:

۱. همیشه: سن، جنس

۲. در صورت نیاز: شغل، نژاد، وضعیت تأهل، مذهب

- شکایت اصلی:

دلایل بستری شدن یا مراجعه برای مشاوره با کلمات خود بیمار.

- سابقه بیماری فعلی (HPI):

۱. کی و چگونه اپیزود فعلی آغاز شده است.

۲. علایم چگونه در طی زمان پیشرفت کرده‌اند.

۳. درمان‌های انجام‌شده تا این تاریخ:

- درمان داروئی: داروها، دوزها، پاسخ درمانی، عوارض جانبی، پذیرش درمان.

- درمان‌های غیرداروئی: شیوه دفعات، مزایائی که از آن تلقی‌شده.

۴. مصرف فعلی الکل و مواد

- شرح حال روانپزشکی قبلی:

۱. فهرست زمانی تمام اپیزودها و علایم گذشته (درمان‌شده یادنشده). از اولین آنها شروع کنید و تا آخرین آنها پیش بروید

۲. توصیف علایم

۳. عوامل آشکارکننده اگر موجود باشد

۴. درمان‌های قبلی و نتایج آنها، به همان شکلی که در HPI طرح شده است (نتایج درمان قبلی بهترین روش برای پیش‌بینی نتیجه درمان آینده می‌باشد).

۵. مورد بستری شدن در بیمارستان: زمان بستری شدن، دلایل بستری، درمان‌ها و نتایج آنها، برنامه‌های ترخیص، پذیرش درمان و پی‌گیری

- سابقه طبی:

۱. اختلالات طبی فعلی و درمان‌ها

۲. بیماری‌های عمده قبلی و درمان‌ها

۳. بستری شدن‌های طبی

۴. سابقه جراحی

- سابقه خانوادگی:

۱. اعضاء فعلی خانواده، سن و جنس

۲. اعضائی از خانواده که دارای نشانه‌ها یا اختلالات روانی می‌باشند، و سابقه درمانی آنها.

- سابقه شخصی:

هدف از سابقه شخصی عبارت است از:

۱. توصیف رویدادهای مهم در طول زندگی شخص، به‌خصوص وقایعی که موجب تشدید نشانه‌های روانپزشکی شده‌اند.

۲. نمایش تغییرات در ظرفیت عملکردی در طی زمان

به‌ندرت لازم می‌شود که تمام موارد زیر برای همه بیماران توصیف شود. به‌عنوان مثال، به‌ندرت اتفاق می‌افتد که شاخص‌های رشد و نمو برای بزرگسالان دچار اختلالات محور I اهمیت داشته باشد، در حالی‌که همیشه برای کودکان و نوجوانان مهم است متخصصان بالینی؛ انتخاب‌های خود را با تعیین اینکه کدام مورد از اطلاعاتی که از بیمار گرفته شده از لحاظ تشخیصی مهم است انجام می‌دهند.

- تولد و شیرخوارگی:

مصرف دارو توسط مادر، عارضه‌های ضمن تولد، مزاج راه‌ رفتن، حرف زدن

- کودکی:

آموزش آداب دفعی، تحمل جدائی، دوستی‌ها، مدرسه، فعالیت‌های فوق‌برنامه

- نوجوانی:

شروع بلوغ، روابط با همسالان، قرار ملاقات و رابطه جنسی، مصرف دارو ظهور اهداف شغلی، تحصیلات و کار و فعالیت‌های فوق برنامه.

- بزرگسالی:

ازدواج و سایر روابط عاشقانه سابقه جنسی، سابقه شغلی، سابقه نظامی، مصرف مواد و الکل، تجربه زندان، علایق جنبی؛ معمولاً واداشتن بیمار به توصیف فعالیت‌های خود در طول یک روز مفید می‌باشد.