گروه بی‌ثبات، هیجانی و نمایشی (۲)

اختلال شخصیت مرزی

ـ تعریف این اختلال موجب پیچیدگی و اختلاف‌نظرهای متعددی بوده است. مفهوم‌سازهای آن معمولاً همپوشانی با پسیکوز، اختلالات خلقی و سایر اختلالات شخصیت و شناختی داشته است سابقاً تصور می‌شد این اختلال در مرز پسیکوز و نوروز قرار دارد.

ـ اشکال در جدائی - فردیت‌یابی و کنترل عاطفی و دلبستگی‌های شدید و شخصی به همراه مشکلات تجویز خود، اساسی به‌نظر می‌رسند.

- معیارهای تشخیصی DSM _ IV - TR برای اختلال شخصیت مرزی:
	الگوی فراگیر به‌صورت ناپایداری روابط بین فردی، تصویر خود عواطف و رفتار تکانه‌ای قابل توجه که در اوایل بزرگسالی آغاز می‌شود و در زمینه‌های مختلف بروز می‌کند، به‌طوری که با ۵ مورد ( یا بیشتر) از موارد زیر مشخص می‌شود:
		۱. تلاش دیوانه‌وار برای اجتناب از تنها رها شدن واقعی یا خیالی.
		توجه: رفتار خودکشی یا آسیب‌رسان به خود را که در معیار ۵ آمده است شامل نمی‌شود.
		۲. الگوی روابط بین فردی ناپایدار و پرتنش که با نوسان بین دو قطب کمال‌گرائی و بی‌ارزش بودن مشخص می‌شود.
		۳. اختلال هویت: تصویر خود یا احساس خود به‌طور دائم و قابل توجهی ناپایدار است.
		۴. رفتار تکانه‌ای در حداقل ۲ زمینه که به‌طور بالقوه آسیب‌رسان هستند (مثلاً خرج کردن، روابط جنسی، سوء‌مصرف مواد، رانندگی بدون احتیاط، پرخوری دوره‌ای). توجه: رفتار خودکشی یا آسیب‌رسان به خود را که در معیار ۵ آمده است شامل نمی‌شود.
		۵. رفتار خودکشی مکرر، اشارات، تهدیدها یا رفتارهای آسیب‌رسان به خود.
		۶. ناپایداری عاطفی به‌علت یک واکنش‌پذیری قابل توجه خلق (مثلاً دیسفوری شدید اپیزودیک، تحریک‌پذیری یا اضطراب که معمولاً چند ساعت و به‌ندرت بیش از چند روز طول می‌کشد).
		۷. احساس مزمن پوچی.
		۸. خشم شدید و نامتناسب یا مشکل در کنترل خشم (مثلاً ابراز بدخلقی مکرر، عصبانیت دائم، نزاع بدنی مکرر).
		۹. عقاید پارانوئید گذرا و مرتبط با استرس یا علایم تجزیه‌ای شدید.

علایم، نشانه‌ها و تشخیص

ـ بیماران 'همیشه در بحران' هستند.

ـ گرایش به اپیزودهای کوتاه‌مدت و پسیکوتیک‌، معمولاً همراه با پارانویا یا علایم تجزیه‌ای گذرا وجود دارد.

ـ اشاره، تهدید یا اقدام به خودکشی، اعمال خودتخریبی یا ایجاد جراحت در خود و خودآزاری، شایع هستند.

ـ روابط با دیگران معمولاً جنجالی و پرآشوب است.

ـ تنها بودن را تحمل نمی‌کنند و تمایل زیادی به ابژه دارند. برای گریز از تنها رها شدن خیالی یا حقیقی تلاش دیوانه‌واری نشان می‌دهند.

ـ ممکن است به‌آسانی خشمگین شوند.

ـ اغلب فریبکاری می‌کنند، و گاه آشکارا

ـ هویت و تصویر آنها از خود ناپایدار است.

ـ در مورد پول و مسائل جنسی رفتاری تکانه‌ای دارند. درگیر سوءمصرف مواد، رانندگی بی‌احتیاط یا پرخوری دوره‌ای هستند.

ـ واکنش‌پذیری خلق معمولاً وجود دارد. ممکن است 'طوفان‌های عاطفه' داشته باشند.

ـ واکنش‌‌پذیری خلق معمولاً وجود دارد. ممکن است 'طوفان‌های عاطفه' داشته باشند.

ـ احساس اضطراب عام (pananxiety) و هرج و مرج جنسی (choatic sexuality) از ویژگی‌های شایع هستند.

اپیدمیولوژی

ـ شیوع این اختلال در جمعیت عمومی ۲% است.

ـ در زنان نسبت به مردان شایع‌تر است.

ـ ۹۰% این بیماران، یک تشخیص روانپزشکی دیگر و ۴۰%، دو تشخیص روانپزشکی دیگر دارند.

ـ شیوع اختلالات خلق یا مربوط به مواد در خانواده‌ها افزایش یافته است.

ـ شیوع اختلال شخصیت مرزی در مادران بیماران مرزی بیشتر است.

سبب‌شناسی

ـ آسیب مغزی ممکن است وجود داشته باشد و نشان‌دهنده آسیب مغزی حوالی تولد، آنسفالیت، و ضربه به سر و سایر اختلالات مغز است.

ـ سابقه سوءرفتار جنسی و جسمی، تنها رها شدن یا درگیری بیش از اندازه تقریباً همیشه وجود دارد.

آزمون‌های روان‌شناختی

آزمون‌های فرافاکنانه نشان‌دهنده نقص در واقعیت‌سنجی هستند.

پاتوفیزیولوژی

ـ ضایعات فرونتال می‌توانند باعث نقص قضاوت و کنترل عاطفی شوند.

ـ ضایعات تمپورال ممکن است صفات کلوور - بوسی (Klvüer-Bucy) ایجاد کنند.

ـ کمبود سروتونین ممکن است وجود داشته باشد.

روان‌پویشی

ـ دوپارگی: بیمار بدون آگاهی از دوسوگرائی یا هیجانات مثبت نسبت به یک فرد، از خود خشم و عصبانیت بروز می‌دهد. معمولاً گذرا است. یک ویژگی همراه آن، توانائی تقسیم مردم به دو دسته افرادی است که شخص را دوست دارند یا از او متنفر هستند، و یا دو دسته افرادی که کاملاً خوب یا بد هستند. این مسئله ممکن است برای گروهی که بیمار را درمان می‌کنند تبدیل به یک مشکل شود.

ـ ایده‌آل بدوی

ـ همانندسازی فراافکنانه: بیمار ویژگی‌های آرمانی مثبت یا منفی را به فرد دیگر نسبت می‌دهد، سپس سعی می‌کند آن فرد را در روابط مختلفی درگیر کند که باور خود را تأیید کند. بیمار ناآگاهانه سعی می‌کند درمانگر را وادار کند نقش فراافکنی شده را بازی کند.

ـ معمولاً به‌صورت متناوب نیازهای شدید پرخاشگرانه و تمایل شدید به ابژه دارد.

ـ بیمار ترس قابل‌توجهی از تنها رها شدن دارد.

ـ زیر مرحله آشتی (rapproachment) در نظریه جدائی - فردیت‌یابی مارگارت مالر (Margaret Mahler)، حل نشده است. ثبات ابژه دچار اختلال است. این مسئله منجر به ناتوانی در ساختارسازی درونی و کنترل می‌شود.

ـ رفتار علیه خود - تنفر و بیزاری از خود - برجسته است.

ـ اختلال فراگیر ایگو منجر به اختلال هویت می‌شود.

تشخیص افتراقی

ـ اختلال پسیکوتیک: اختلال در سنجش واقعیت دوام دارد.

ـ اختلال خلق: اختلال خلق معمولاً غیرواکنشی است. اختلال افسردگی ماژور با ویژگی‌های غیرمعمول معمولاً تشخیص افتراقی دشواری محسوب می‌شود. در مواردی، فقط یک ازمایش درمانی می‌تواند این دو را افتراق دهد. به هر حال بیماران غیرمعمول، معمولاً اپیزودهای طول‌کشیده افسردگی دارند.

ـ تغییر شخصیت ثانویه به یک بیماری طبی عمومی: نتایج آزمایش‌های بیماری طبی مثبت هستند.

ـ اختلال شخصی اسکیزوتایپال: ویژگی‌های عاطفی شدت کمتری دارند.

ـ اختلال شخصیت ضداجتماعی: نقایص در وجدان و توانائی دلبستگی شدیدتر هستند.

ـ اختلال شخصیت نمایشی (هیستریونیک): خودکشی و ایجاد جراحت در خود و خودآزاری کمتر شایع هستند. بیمار تمایل دارد روابط بین‌فردی مستحکم‌تری داشته باشد.

ـ اختلال شخصیت خودشیفته: شکل‌گیری هویت مستحکم‌تر است.

ـ اختلال شخصیت وابسته: دلسبتگی‌ها مستحکم و پایدار هستند.

ـ اختلال شخصیت پاراتوئید: سوءظن شدیدتر و پایدارتر است.

سیر و پیش‌آگهی

ـ متنوع است، در سال‌های بعد ممکن است درجاتی از بهبودی دیده شود.

ـ خودکشی، خودآزاری، اختلالات خلقی و اختلالات شبه‌جسمی، پسیکوز، سوءمصرف مواد و اختلالات جنسی، از عوارض احتمالی هستند.

درمان

بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می‌توانند مشکل‌ساز باشند. بیماران ممکن است 'طوفان‌های عواطف' و نیاز به توجه قابل ملاحظه داشته باشند.

ـ درمان معمولاً دربرگیرنده مخلوط روان‌درمانی حمایتی و تجسسی است. درمان پسیکوز انتقال، انتقال متقابل، کنش‌نمائی و تهدید به خودکشی مشکل‌زا است. درمانگر به‌عنوان یک خودکمکی، عمل می‌کند، محدودیت تعیین می‌کنمد و ساختار را پیشنهاد می‌کند.

ـ رفتاردرمانی ممکن است در کنترل کانه‌ها و طغیان خشم و کاهش حساسیت به انتقاد و طرد شدن مفید باشد. آموزش مهارت‌های اجتماعی نیز به‌کار می‌رود. رفتاردرمانی دیالکتیک یک نوآوری جدید است.

ـ دارودرمانی روانی؛ برخی داروها ممکن است برای کنترل تکانه و تثبیت خلق مفید باشند. این داروها شامل ضدافسردگی‌ها است (مثلاً ۲۰۰-۵۰ میلی‌گرم سرترالین 'sertraline' روزانه، ۶۰۰-۳۰۰ میلی‌گرم کربنات لیتیم دو تا سه بار در روز، ۴۰۰-۲۰۰ میلی‌گرم کاربامازپین سه بار در روز، دی‌والپروعکس 'divalproax' در سطوح درمانی)، استفاده از آنتی‌پسیکوتیک با دوز کم (مثلاً ۵/۲ میلی‌گرم آلانزاپین 'olanzapine' روزانه) ممکن است برای دوره‌های محدود مفید باشد.

ـ بستری شدن در مواقع بحرانی معمولاً کوتاه‌مدت است، ولی برخی بیماران برای تغییر ساختاری نیاز به بستری طولانی‌مدت دارند.

ـ درمانگر باید انتقال متقابل را برررسی کند و غالباً به‌ دنبال مشاوره بگردد.

ـ بیمار ممکن است ناآگاهانه کارکنان را به دو گروه تقسیم کند. بیمار کارکنان را به طریقی درگیر می‌کند که بر ضد هم موضع‌گیری کنند. این مسئله باید پیش‌بینی شود و با آموزش کارکنان تدبیر شود.