عوارض زخم

هماتوم

هماتوم زخم، يعنى تجمع خون و لخته در زخم. احتمال ايجاد هماتوم در افرادى که ضد انعقاد مصرف مى‌کنند و کسانى که دچار کواگولوپاتى زمينه‌اى هستند، بسيار بيشتر است. سرفه شديد يا افزايش قابل توجه فشار شريانى بلافاصله بعد از جراحى ايجاد هماتوم را تسريع مى‌کند.

هماتوم گردن بايد به سرعت و قبل از درگيرى دستگاه تنفس تخليه شود.

سروما

سروما به‌ معنى تجمع مايع غيرخونى و غير چرکى در زخم مى‌باشد که معمولاً پس از جراحى‌هائى که در آنها فلاپ‌هاى پوستى بلند مى‌شوند يا تعدادى از مجارى لنفاوى قطع مى‌شوند ايجاد مى‌گردد. (مانند ماستکتومي، جراحى‌هاى کشالهٔ ران). سروما ترميم را به تأخير انداخته، احتمال عفونى شدن زخم را افزايش مى‌دهد. بهتر است سروماهاى کشاله ران را که بعد از اعمال جراحى عروقى شايع هستند، به‌حال خود رها کرد، زيرا خطرات آسپيراسيون آنها (عفونت، پارگى ساختمان‌هاى عروقي، ...) از خطرات مربوط به‌خود سروما بيشتر است. اگر سروما باقى بماند - يا اگر بعد از گذشت چند روز شروع به نشت از زخم کند - بايد زخم را در اتاق عمل باز کرد و لنفاتيک‌ها را يافته، ليگاتور نمود.

گسسته شدن زخم

بازشدن يا گسسته‌شدن زخم به‌معنى عدم پيوستگى کامل يا ناقص بعضى لايه‌هاى زخم جراحى يا تمام آنها مى‌باشد. به گسستگى تمام لايه‌هاى جدار شکم و بيرون زدن احشاء، evisceration مى‌گويند.

عوامل خطرساز سيستميک

اين عارضه در بيماران مبتلا به ديابت شيرين، اورمي، نقص ايمني، يرقان، سپسيس، هيپوآلبومينمى و سرطان، در بيماران چاق و مسن و بيمارانى که تحت درمان کورتيکواستروئيدى هستند، شايع‌تر است.

تشخيص و درمان

گرچه ممکن است هر زمان پس از بسته شدن زخم، گسستگى آن روى دهد، اين عارضه معمولاً بين روز پنجم و هشتم پس از عمل که قدرت زخم در حداقل است ايجاد مى‌شود. اولين علامت گسستگى ترشح مايع سروزى - خونى از زخم يا - در بعضى موارد - evisceration ناگهانى مى‌باشد. زخم‌هاى توراکس به‌جز در محل استونوم، کمتر از زخم‌هاى شکمى مستعد گسستگى مى‌باشند. در گسستگى زخم‌هاى استرنوم که معمولاً به‌علت عفونت روى مى‌دهد، قفسه سينه بى‌ثبات شده، نيازمند درمان فورى مى‌باشد.

در صورت گسستگى زخم لاپاراتومى و evisceration، بيمار بايد مجدداً بسترى شده، زخم توسط حولهٔ مرطوب پوشانده شود. با القاء بيهوشى کامل، بايد هر قسمت از روده يا امنتوم که بيرون آمده توسط محلول رينگر لاکتات حاوى آنتى‌بيوتيک شسته شده، به داخل شکم بازگردانده شود. بعد از تميز کردن مکانيکى و شستشوى فراوان زخم، بايد بخيه‌هاى قديمى باز شده، تمام لايه‌هاى شکم با استفاده از بخيه‌هاى فشارى با سيم شماره ۲۲ يا نخ نايلون سفت دوخته شود. در evisceration هم عوامل کمک‌کننده (مانند سپسيس و سرطان) و هم عفونت وجود دارند، درنتيجه مورتاليتى آن %۱۰مى‌باشد.

در مواردى‌که evisceration وجود ندارد، اگر جراحى مجدد براى بيمار خطرناک است و اگر زخم عفونى شده است، بايد تا مدتى بستن زخم را به تعويق انداخت. از طرفى ترميم مجدد زخم با تأخير، موجب افزايش احتمال هرنى انسيزيونال در آينده مى‌شود.

عود evisceration پس از بستن مجدد زخم گسسته شده نادر است، ولى در حدود %۲۰ اين بيماران در آينده هرنى انسيزيونال ايجاد خواهد شد.

عوامل خطرساز موضعى

دوختن مناسب زخم

اين عامل به‌ تنهائي، مهم‌ترين علت گسستگى مى‌باشد.

علت باز شدن اکثر زخم‌ها اين است که بخيه، فاشيا را پاره مى‌کند. بخيه‌ها بايد ۳-۲ سانتى‌متر از لبه‌هاى زخم و حدود ۱ سانتى‌متر از يکديگر فاصله داشته باشند. باز شدن زخم معمولاً در اثر کافى نبودن تعداد بخيه‌ها و نزديک‌بودن آنها به لبه‌هاى زخم رخ مى‌دهد. نخ‌هاى جديد صناعى (پلى‌گليکوليک اسيد، پلى‌پروپيلن، و غيره) براى دوختن فاشيا واضحاً به کاتگوت برترى دارند.

فشار داخل شکم

عوامل افزايندهٔ فشار شکمي، انسداد روده پس از جراحي، چاقى و ايجاد سيروز به‌همراه آسيت مى‌باشند. هم‌چنين استفادهٔ مداوم از عضلات شکمى براى تنفس که در بيماران مبتلا به COPD ديده مى‌شود نيز به گسستگى زخم کمک مى‌کند.

ترميم ناقص زخم

در بيش از نيمى از زخم‌هائى که گسسته مى‌شوند، عامل مربوطه عفونت مى‌باشد. وجود درن، سروما و هماتوم در زخم نيز ترميم را به تأخير مى‌اندازد.