فساد پنهان در نظام درمان؛ راهکارهای مهار یک معضل ریشه‌دار

به گزارش خبرنگار مهر، موضوع دریافت‌های غیرمتعارف در حرفه پزشکی و طبابت که از آن به عنوان زیرمیزی پزشکان نام برده می‌شود، همواره یکی از چالش‌های حوزه سلامت کشور به شمار می‌رود که متأسفانه هنوز نتوانسته‌ایم چاره‌ای برای آن پیدا کنیم. در مقطعی با اجرای طرح تحول سلامت، این پدیده مذموم، تا حدودی کم رنگ شد؛ اما دوباره شدت گرفت و همچنان نیز با این معضل زشت در طبابت مواجه هستیم.

آنطور که رسانه‌ها نوشتند افزایش پدیده «زیرمیزی» در نظام درمان کشور به حدی رسیده که حتی یکی از معاونان وزیر بهداشت نیز به دلیل چنین تخلفی از سمت خود کنار گذاشته شد. ماجرا زمانی آغاز شد که نامه‌ای از سوی مادر یک بیمار منتشر شد و در آن ادعا شده بود معاون سابق وزیر بهداشت، برای انجام عمل جراحی فرزندش مطالبه ۵ سکه بهار آزادی کرده است. پس از رسانه‌ای شدن این موضوع، وزیر بهداشت بلافاصله حکم برکناری او را صادر و علی جعفریان را به‌عنوان سرپرست معاونت آموزشی منصوب کرد.

این اتفاق در حالی رخ داده که طی سال‌های اخیر رسانه‌ها بارها درباره شیوع زیرمیزی در حوزه سلامت هشدار داده و گزارش‌های مختلفی منتشر کرده بودند، اما ظاهراً برخورد و نظارت کافی صورت نگرفته است. اکنون که دامنه این تخلف به سطوح بالای مدیریتی رسیده، این پرسش اساسی مطرح می‌شود که کدام نهاد یا مقام می‌تواند با چنین فساد ساختاری مقابله کند؟

فراگیر شدن زیرمیزی در بخش درمان، زنگ خطری جدی برای اعتماد عمومی است. بسیاری از مردم نمی‌دانند در مواجهه با چنین تخلفاتی باید به کجا شکایت کنند و آیا اساساً سازوکار مؤثری برای رسیدگی به این موارد وجود دارد یا خیر. مجموع این شرایط نشان می‌دهد که زیرمیزی برای برخی پزشکان به یک «عرف نادرست» تبدیل شده و ضرورت برخورد جدی، شفافیت و اصلاحات اساسی بیش از هر زمان دیگری احساس می‌شود.

چه کسانی زیرمیزی بگیر هستند

طبابت امروزه فقط نسخه نویسی و تجویز چند قلم دارو نیست و از همین رو، می‌توان گفت که چهره طبابت در سال‌های گذشته دستخوش تغییرات زیادی شده و به طور کلی، شاهد تفکیک رشته‌های پزشکی به زیرشاخه‌ها و دسته‌های مختلف هستیم و همین موضوع، کار را برای طبابت بیماران، آسان‌تر ساخته است. از سوی دیگر، همین تفکیک وظایف در حرفه پزشکی، به آسانی جامعه پزشکی را در دسترس عموم قرار داده تا خودشان، انتخاب کننده پزشک خودشان باشند.

شاید همین ویژگی پزشکی نوین، باعث شده تا برخی از رشته‌های پزشکی نسبت به دیگر حرَف، بیشتر در معرض دید همگان قرار بگیرند و از خواستگاه بالاتری برخوردار شوند. مثلاً، رشته «جراحی» با زیرشاخه‌هایی که دارند، باعث جذب بیماران به واسطه نیازهای درمانی که دارند؛ شده است.

لذا، می‌توان گفت که بیشترین گرایش به سمت جراحان است و شاید همین افزایش گرایش به سمت درمان‌های جراحی، شرایط را برای بروز پدیده مذموم و زشت زیرمیزی در حوزه سلامت، فراهم ساخته است. زیرا، پزشکان نسخه نویس را که نمی‌توان به دریافت زیرمیزی متهم کرد؛ چون نرخ ویزیت مشخص و ثابت است. دندانپزشکان هم که تعرفه مشخصی ندارند و هر آنچه را که لازم باشد، از بیمار دریافت می‌کنند. رشته‌هایی مثل تصویربرداری‌های پزشکی، آزمایشگاه و…، هم نمی‌توانند دخالتی در پرداختی‌ها و دریافتی‌ها از بیمار داشته باشند.

پرداخت‌های غیر شفاف

شاهین مستوفی رئیس مرکز بازرسی، مبارزه با فرار مالیاتی و پولشویی سازمان امور مالیاتی، گفت: پرداخت‌هایی که در حوزه جراحی‌ها، عمل‌های زیبایی و خدمات تخصصی دریافت می‌شود، نه تنها از نظر حجم معاملات گسترده‌تر است، بلکه به دلیل حساسیت و مخاطرات برخی خدمات برای بیماران، اهمیت بیشتری دارد.

وی افزود: بخش عمده‌ای از این وجوه به صورت غیرشفاف و با روش‌هایی مانند ارز، سکه، طلا یا حتی رمزارز پرداخت می‌شود؛ روش‌هایی که ردیابی آنها دشوار و زمینه‌ساز فرار مالیاتی است.

بنابراین، وقتی صحبت از دریافت زیرمیزی در حوزه سلامت می‌شود، ناخودآگاه ذهن به سمت «جراحی» می‌رود. متأسفانه اخباری که از زیرمیزی‌ها در حرفه پزشکی و طبابت به گوش می‌رسد، اغلب متوجه درمان‌های جراحی است و اینکه دریافتی‌ها به اشکال گوناگون انجام می‌شود که کمتر، مستندسازی شود.

تقسیم بندی تعرفه‌ها

تعرفه‌ها شامل دو بخش اصلی جز حرفه‌ای مربوط به درآمد نیروی انسانی از جمله پزشکان، پرستاران و سایر اعضای کادر درمان و جز فنی، شامل هزینه‌های تجهیزات، وسایل مصرفی، دارو، اقلام پشتیبانی، تورم، نرخ ارز و سایر عوامل مؤثر بر هزینه ارائه خدمات است.

در سال جاری، بخش فنی تعرفه‌ها بیش از ۳۵ درصد افزایش یافته و این افزایش به واسطه رشد قیمت ارز، تورم و تغییر هزینه‌های دارو و تجهیزات پزشکی رخ داده است. بنابراین، وقتی از درصدهای مختلف افزایش (مانند ۹۰ یا ۱۱۵ درصد) صحبت می‌شود، باید توجه داشت که این ارقام صرفاً به بخش درآمدی یا حرفه‌ای مربوط نیستند و بخشی از آنها به عوامل فنی و اقتصادی بازمی‌گردد.

سلمان اسحاقی سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، گفت: در حال حاضر در حوزه سلامت، با چالش جدی کاهش تمایل به ورود به برخی رشته‌های تخصصی مانند بیهوشی، جراحی قلب و اطفال روبه‌رو هستیم و علت اصلی این موضوع، پایین بودن تعرفه‌ها و عدم تناسب آن با هزینه‌ها و سختی کار در این رشته‌ها است. برای نمونه، اگر به منحنی‌های مربوط به رشد تورم و رشد تعرفه‌ها در ۱۵ سال گذشته نگاه کنیم، مشاهده می‌شود که رشد تورم تجمعی حدود ۳ هزار و ۴۵ درصد بوده در حالی که رشد تعرفه‌ها تنها ۱۲۵۷ درصد افزایش یافته و این اختلاف نشان می‌دهد هزینه‌ها افزایش یافته اما تعرفه‌ها متناسب با آن افزایش نیافته و نتیجه چنین وضعیتی، افت کیفیت خدمات، افزایش نارضایتی در کادر درمان و در نهایت افزایش مهاجرت پزشکان است.

چرایی دریافت‌های زیرمیزی

سیدمحمد جمالیان عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، با عنوان این مطلب که مشکل اخذ وجه خارج از تعرفه تنها محدود به تعداد اندکی از جراحان است و پزشکان سایر تخصص‌ها در این زمینه تخلفی ندارند، گفت: مقابله با این پدیده باید اثربخش باشد.

وی افزود: تجربه نشان داده که زیرمیزی ابتدا در تهران شکل گرفته و سپس به شهرستان‌ها سرایت کرده است، همچنین، قوانینی که تاکنون برای مقابله با این تخلفات وضع شده، اثر بازدارنده کافی نداشته‌اند و جریمه‌ها یا برخوردهای محدود باعث کاهش این پدیده نشده است.

در همین راستا، عالیه زمانی کیاسری عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، گفت: یکی از چالش‌های اصلی ما در حوزه سلامت، وجود تعارض منافع در لایه‌های مختلف مدیریتی است که باید با آن برخورد جدی شود. متأسفانه سازمان نظام پزشکی در برخی موارد گرفتن زیرمیزی را توجیه می‌کند و در این رابطه حتی اگر درصد زیرمیزی هم اندک باشد، باز هم توجیهی برای آن وجود ندارد و نمی‌توان کمبودها و مشکلات مالی را بهانه‌ای برای مشروع جلوه دادن راه‌های غیرقانونی کنیم.

احمد آریایی‌نژاد عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: وقتی تعرفه‌ها منطقی و عادلانه تعیین نشود، زمینه گسترش زیرمیزی فراهم می‌شود و این موضوع هم حق مردم را ضایع می‌کند و هم به بی‌اعتمادی در جامعه نسبت به نظام سلامت دامن می‌زند.

سه راهکار برای حذف زیرمیزی

شاید مهم‌ترین نکته مورد غفلت در این سال‌ها برای مقابله با پدیده زیرمیزی، واقعی شدن تعرفه‌ها است که می‌تواند تا حدود زیادی؛ دریافت‌های زیرمیزی را کم رنگ کند. کارشناسان اقتصاد سلامت، اهالی فن و جامعه پزشکی، متفق القول بر این عقیده اند که تعرفه‌ها باید واقعی شود. اما، واقعی شدن تعرفه‌ها را نباید مردم پرداخت کنند؛ بلکه این بیمه‌ها هستند که می‌بایست پای کار بیایند و حداکثر حمایت را از خدمات پزشکی داشته باشند.

این در حالی است که بیمه‌های پایه در ایران، بدون توجه به واقعیت‌های اثرگذار در افزایش هزینه‌های سلامت، نسبت به تعیین تعرفه‌ها به شکل غیرواقعی اقدام می‌کنند.

حضور پر تعداد بیمه‌ها در شورای عالی بیمه سلامت، مهم‌ترین نکته در تعیین تعرفه‌ها به شکل غیر واقعی است که در وهله اول، باید ترکیب بیمه‌ها اصلاح شود. زیرا، وقتی پیشنهاد افزایش تعرفه‌ها از سوی وزارت بهداشت به این شورا می‌رسد، همواره به مشکل خورده و در نهایت، تعرفه‌هایی برای تصویب پیشنهاد می‌شود که اساساً غیرواقعی هستند.

با توجه به تعرفه‌های غیرواقعی، بیمه‌ها هم غیرواقع‌بینانه هزینه‌ها را متقبل می‌شوند و همین امر منجر به بروز مشکلاتی بین بیمار و پزشک و بیمار می‌شود که با واقعی شدن تعرفه‌ها و پوشش بیمه‌ای درست، می‌توان ضمن رفع برخی مشکلات، دلگرمی متخصصان و رضایت بیماران را به دست آورد.

به گفته جامعه پزشکی کشور، تعرفه‌ها باید بر مبنای هزینه‌های واقعی درمان، استهلاک تجهیزات و سرمایه‌گذاری مراکز پزشکی تعیین شوند. زیرا، تعرفه‌های غیرواقعی نه تنها کرامت پزشکان را تهدید می‌کند بلکه موجب اُفت کیفیت خدمات و نارضایتی بیماران می‌شود. لذا، تا زمانی که مبنای تعرفه‌گذاری بر داده‌های واقعی اقتصادی استوار نشود نظام سلامت کشور در توازن هزینه و کیفیت دچار مشکل خواهد بود.

اما، راهکار سوم که می‌تواند زنجیره حذف زیرمیزی را تکمیل کند، نظارت‌های واقعی و جدی بر تخلفاتی است که در حوزه پزشکی رخ می‌دهد. سازمان نظام پزشکی، به عنوان تنها خانه جامعه پزشکی، اگر می‌خواهد انگ زیرمیزی برای همیشه از نظام سلامت کشور رخت بر بندد؛ می‌بایست در برخورد با تخلفات، بدون هیچ گونه جانبداری وارد عمل شود و با کوچک‌ترین تخلفات در این حرفه، سخت‌ترین برخوردها را داشته باشد تا درس عبرتی برای سایرین باشد. جریمه‌های چند میلیونی نمی‌تواند راهگشای مشکل باشد و بایستی به گونه‌ای با افراد متخلف برخورد کرد که او دیگر نتواند به حرفه خود بازگردد.

بنابراین، سه حلقه واقعی شدن تعرفه‌ها، حمایت‌های بیمه‌ای و نظارت‌های واقعی؛ می‌تواند منجر به حذف این پدیده مذموم شود؛ به شرطی که تصمیمات در این حرفه، با نگاه کاملاً کارشناسی و مشارکت اهالی حرفه باشد.