زیرمیزی در درمان بیماران؛وقتی دردبیماری با هزینه‌های پنهان تشدیدمی‌شود

خبرگزاری مهر، گروه استان‌ها: بیماری‌های پرهزینه، برای بسیاری از خانواده‌ها صرفاً یک تشخیص پزشکی نیستند؛ بلکه آغاز دوره‌ای از اضطراب، تصمیم‌های دشوار و هزینه‌هایی است که گاه فراتر از توان اقتصادی خانوارها قرار می‌گیرد. در چنین شرایطی، نظام سلامت باید مأمن بیماران باشد؛ جایی برای اعتماد، حمایت و اطمینان از اینکه مسیر درمان، روشن، شفاف و عادلانه است. با این حال، روایت‌هایی که هر از گاه از دل اتاق‌های درمان به بیرون درز می‌کند، نشان می‌دهد گاهی این مسیر، به پرداخت‌هایی گره می‌خورد که نه در قبض‌های رسمی ثبت می‌شود و نه در چارچوب قانون می‌گنجد.

پدیده موسوم به «زیرمیزی» سال‌هاست به‌عنوان یکی از چالش‌های جدی نظام درمانی کشور مطرح است. هرچند در سال‌های اخیر با اصلاح تعرفه‌های پزشکی، راه‌اندازی سامانه‌های نظارتی و برخوردهای انتظامی و قضائی، از دامنه این تخلف کاسته شده، اما تداوم گزارش‌های میدانی نشان می‌دهد این معضل به‌طور کامل ریشه‌کن نشده است. به‌ویژه در بیماری‌های خاص و پرهزینه که بیمار و خانواده در شرایط روحی شکننده‌ای قرار دارند، زمینه بروز فشارهای غیررسمی بیش از سایر حوزه‌ها فراهم می‌شود.

روایت یک بیمار؛ شوک دوم پس از تشخیص

ماجرا از زمانی آغاز شد که یک زن میانسال، پس از مشاهده علائم مشکوک، به یکی از مراکز درمانی مراجعه کرد. بررسی‌های اولیه، ابتلاء به سرطان سینه را تأیید کرد؛ خبری که به گفته نزدیکانش، فضای خانواده را به‌طور کامل دگرگون ساخت.

یکی از اعضای خانواده این زن در گفت‌وگو با خبرنگار مهر می‌گوید: همه‌چیز به‌هم ریخت؛ نگرانی از جان مادرم، آینده درمان، عوارض احتمالی و هزینه‌ها، لحظه‌ای رهایمان نمی‌کرد.

اما به گفته این خانواده، آنچه شوک دوم را رقم زد، نه صرفاً تشخیص بیماری، بلکه مطالبه‌ای بود که در ادامه روند درمان مطرح شد. این بیمار با بیان روایت خود می‌گوید: به من گفته شد برای انجام مراحل درمان، باید مبلغی در حدود ۴۰ میلیون تومان به‌صورت غیررسمی پرداخت کنم؛ مبلغی خارج از تعرفه، بدون رسید و بدون توضیح شفاف.

این مطالبه، خانواده را در موقعیتی دوگانه قرار داد؛ از یک‌سو ترس از تعویق یا اختلال در روند درمان و از سوی دیگر، ناتوانی در تأمین مبلغی که هیچ جایگاه قانونی نداشت.

عضو دیگری از این خانواده می‌گوید: وقتی این موضوع مطرح شد، مدام با خودم تکرار می‌کردم اگر این پول را ندهیم، آیا جان مادرم به خطر می‌افتد؟ آیا درمان متوقف می‌شود؟ این بلاتکلیفی، از خود بیماری هم دردناک‌تر بود.
وی ادامه می‌دهد: برای اینکه روند درمان سریع‌تر انجام شود، ناچار به پرداخت مبلغ شدیم. هنوز هم به این فکر می‌کنم اگر توان پرداخت نداشتیم، چه سرنوشتی در انتظار مادرم بود.

فشار مالی؛ فراتر از هزینه‌های درمان

در شرایطی که هزینه‌های دارو، شیمی‌درمانی، جراحی و مراقبت‌های پس از درمان، خود به‌تنهایی فشار اقتصادی سنگینی بر خانوارها تحمیل می‌کند، طرح پرداخت‌های غیررسمی می‌تواند بیماران را تا مرز فروپاشی مالی و روانی پیش ببرد. کارشناسان حوزه سلامت بارها تأکید کرده‌اند دریافت هرگونه وجه خارج از تعرفه‌های مصوب، تخلف آشکار است و نه‌تنها اخلاق حرفه‌ای پزشکی، بلکه اعتماد عمومی به نظام درمانی را نیز هدف قرار می‌دهد.

پیوند زیرمیزی با اقتصاد پنهان

اما ماجرا به همین‌جا ختم نمی‌شود. پرداخت‌های زیرمیزی، صرفاً یک تخلف صنفی یا درمانی نیست؛ این پدیده بخشی از اقتصاد پنهان را شکل می‌دهد که از چرخه شفافیت مالی خارج است و می‌تواند زمینه‌ساز فرار مالیاتی شود. دقیقاً در همین نقطه است که مسئله سلامت، به حوزه اقتصاد و نظارت مالی گره می‌خورد.

نگاه مالیاتی به پرداخت‌های غیررسمی

مدیرکل امور مالیاتی استان گلستان با تأکید بر اینکه مبنای اخذ مالیات، تحقق درآمد است نه شکل دریافت آن، به خبرنگار مهر می‌گوید: دریافت دستمزد یا حق‌الزحمه به‌صورت ریال، طلا، ارز یا رمزارز، هیچ تفاوتی در اصل تعلق مالیات ایجاد نمی‌کند و هر نوع درآمدی که در قبال کار، خدمات یا فعالیت اقتصادی حاصل شود، مشمول تکالیف مالیاتی است.

کاهش شفافیت مالی؛ نخستین پیامد پرداخت‌های غیرمتعارف

به گفته مدیرکل امور مالیاتی گلستان، استفاده از ابزارهایی مانند طلا، ارز و به‌ویژه رمزارز، در صورتی که به‌درستی ثبت و اظهار نشود، می‌تواند شفافیت جریان‌های مالی را کاهش دهد و فرآیند رصد درآمد واقعی، حسابرسی و رسیدگی مالیاتی را با چالش جدی مواجه کند.

قربان حاجی‌مشهدی می‌گوید: اگر این نوع پرداخت‌ها با هدف پنهان‌سازی درآمد یا خروج از چرخه شفافیت انجام شود، مصداق روشن فرار مالیاتی است و مطابق قوانین، مشمول جرایم و ضمانت‌های اجرایی مقرر در قانون مالیات‌های مستقیم و قانون پایانه‌های فروشگاهی و سامانه مؤدیان خواهد بود.

مسئولیت مشترک دریافت‌کننده و پرداخت‌کننده

وی با اشاره به مسئولیت قانونی طرفین معامله می‌گوید: هم دریافت‌کننده دستمزد و هم پرداخت‌کننده آن مکلف‌اند ارزش ریالی درآمد را بر اساس نرخ روز محاسبه کرده و در دفاتر قانونی و اظهارنامه‌های مالیاتی ثبت کنند؛ عدم انجام این تکالیف، مسئولیت قانونی در پی خواهد داشت.

نقش نظارتی سازمان امور مالیاتی

مدیرکل امور مالیاتی گلستان با تشریح نقش نهادهای نظارتی، تأکید می‌کند: سازمان امور مالیاتی کشور با اتکا به سامانه‌های هوشمند، پایگاه‌های اطلاعاتی و تبادل داده با دستگاه‌های اجرایی، جریان‌های مالی مشکوک و غیرشفاف را شناسایی و بررسی می‌کند.

وی اجرای قانون پایانه‌های فروشگاهی و سامانه مؤدیان را گامی مهم در سالم‌سازی اقتصاد دانست و افزود: این سامانه‌ها امکان ردیابی گردش مالی و تطبیق آن با فعالیت واقعی مؤدیان را فراهم کرده و نقش مؤثری در کاهش تخلف، پول‌شویی و فرار مالیاتی دارند.

برخورد قانونی در کنار فرهنگ‌سازی

حاجی‌مشهدی با بیان اینکه رویکرد سازمان امور مالیاتی صرفاً برخورد قهری نیست، خاطرنشان می‌کند: فرهنگ‌سازی، اطلاع‌رسانی درباره تکالیف قانونی و آگاه‌سازی فعالان اقتصادی، نقش مهمی در پیشگیری از تخلفات دارد و هدف نهایی، تحقق عدالت مالیاتی و صیانت از حقوق عموم مردم است.

این مقام مسئول تأکید می‌کند: دریافت دستمزد به‌صورت طلا، ارز یا رمزارز ذاتاً غیرقانونی نیست، اما عدم اظهار آن و تلاش برای پنهان‌سازی درآمد، تخلف محسوب می‌شود و با برخورد قانونی مواجه خواهد شد. شفافیت مالی، شرط لازم برای اعتماد عمومی، عدالت اقتصادی و توسعه پایدار است.

ضرورت بازگشت اعتماد

پرونده این بیمار، تنها یک روایت فردی نیست؛ نمادی از گره‌خوردگی مسائل درمانی با اقتصاد پنهان و ضعف شفافیت است. وقتی بیمار، هم‌زمان با رنج بیماری، ناچار به مواجهه با مطالبه‌های غیرقانونی می‌شود، اعتماد عمومی آسیب می‌بیند و احساس ناامنی گسترش می‌یابد.

به نظر می‌رسد مقابله مؤثر با پدیده زیرمیزی، نیازمند رویکردی چندلایه است؛ از نظارت جدی در نظام سلامت و حمایت از بیماران برای گزارش تخلف، تا رصد مالی و برخورد قانونی با درآمدهای خارج از چرخه شفافیت. تنها در این صورت است که می‌توان اطمینان داد مسیر درمان، بدون پرداخت‌های غیررسمی و فارغ از فشارهای مالی پنهان، در دسترس همه بیماران قرار خواهد گرفت.