گاهی ماجرا از یک جمله ساده شروع میشود؛ «اگر میخواهید خودِ دکتر عملتان کند، باید مبلغی جدا از هزینه بیمارستان پرداخت کنید.» جملهای که ممکن است در نگاه اول فقط یک درخواست مالی به نظر برسد، اما برای بیماری که روی تخت بیمارستان منتظر عمل است، معنای دیگری دارد: یعنی اگر پول بیشتری جور نکند، شاید پزشک موردنظرش بالای سر او حاضر نشود.
در تهران، شهری که هر روز هزاران نفر برای درمان از مطبها، درمانگاهها و بیمارستانهای دولتی و خصوصی آن سر درمیآورند، «زیرمیزی» این روزها دیگر برای برخی بیماران واژهای آشناست؛ هرچند شکل و شمایلش تغییر کرده و گاهی دیگر کسی آن را زیرمیزی نمینامد. «هزینه مطب»، «حقالزحمه»، «دستمزد جداگانه» یا حتی پرداخت به حساب فردی دیگر، عنوانهای جایگزین و شیکی هستند که ممکن است جای آن پول اضافه را گرفته باشند. جرأت سؤال کردن درباره این مبلغ را نداریم!
دریافت وجه خارج از تعرفههای رسمی همچنان ممنوع است، اما روایتهای بیماران از مطالبه چنین مبالغی نشان میدهد این پدیده بهرغم سالها هشدار و برخورد نظارتی، روز به روز پررنگتر می شود.
برای بیماری که گرفتار درد، اضطراب و نگرانی از آینده است، چانهزدن بر سر چند میلیون تومان ساده نیست؛ بهخصوص وقتی پای جراحی، زایمان یا یک درمان ضروری در میان باشد. در چنین شرایطی، بیمار ممکن است میان «پرداخت کن تا کارت راه بیفتد» و «پول ندارم، اما درمان را هم نمیتوانم عقب بیندازم» گرفتار شود؛ دوگانهای تلخ که سلامت را از یک حق، به معاملهای پرهزینه تبدیل میکند.
این هزینه پنهان، برای خانواده های کم بضاعت گاهی معادل یک ماه درآمد است و آنها را در موقعیت انتخاب دشوار میان درمان و معیشت قرار می دهد. بسیاری از بیماران می گویند حتی جرأت سؤال کردن درباره این مبلغ را ندارند، چون می ترسند کیفیت درمانشان پایین بیاید یا با رفتار سرد و بی توجهی پزشک مواجه شوند، ترسی که به خودی خود گلایه را در گلو خفه می کند. واریز زیرمیزی قبل از درمان
معصومه شهروند تهرانی به خبرنگار ایرنا می گوید: به تازگی مادرم مورد عمل جراحی کلیه قرار گرفته و پزشک مربوطه دریافت ۲۵ میلیون تومان هزینه زیرمیزی از ما کرد و این مبلغ را قبل از انجام عمل جراحی به شماره کارتی که منشی دکتر داده بود، واریز کردیم و پس از آن بود که مورد رسیدگی در بیمارستان برای انجام جراحی قرار گرفت. تشویق به فرزندآوری و پول زور «زیرمیزی»
پریسا یک مادر باردار نیز در این زمینه می گوید: برای انجام عمل زایمان چه به شکل طبیعی و چه سزارین، پزشک معالجم درخواست ۵۰ میلیون تومان زیرمیزی از من کرده است که با توجه به تورم و هزینه های بالای مواد غذایی و سایر اقلام، باید استرس تهیه این پول را نیز داشته باشم، البته بسیاری از بیماران مثل من، چاره ای جز پرداخت زیرمیزی به پزشکان ندارند؛ چون در غیر این صورت کارمان انجام نمی شود.
این شهروند تصریح کرد: نمی گویم پزشک بی گناه است، ولی اگه واقعا هزینه درمان درست و شفاف شود، هیچ بیماری مجبور نیست زیرمیزی بدهد.
این مادر باردار کارمند که قرار است اولین فرزندش را به دنیا بیاورد، ادامه می دهد: مسئولان مدام تشویق به فرزندآوری می کنند و این در حالی است که علاوه بر هزینه های سنگین بچه داری، برای درمان عارضه «زیرمیزی» که دقیقا عین مصداق بارز پول زور است، هیچ نسخه یا راهکاری ندارند.
پرداخت خارج از تعرفه پزشکی که چند سالی است عرصه درمان را آلوده کرده علاوه بر بار سنگین بر دوش بیمارانی که رنج و درد بیماری خود یا اطرافیانشان را بر دوش می کشند، بهتدریج وجدان حرفهای جمعی پزشکی را هم فرسوده میکند. در نظامهایی که زیرمیزی رواج دارد، معیار سنجش موفقیت از مهارت و تعهد علمی به توان چانهزنی و درآمدزایی تغییر میکند و این تحریف، انگیزه تحقیق، آموزش و تعهد به بیمار را تضعیف میکند.
حتی پزشکانی که سالها به صداقت حرفهای پایبند بودهاند، در مواجهه با همکارانی که درآمد سهبرابری از همین راه کسب میکنند، دچار سرخوردگی و وسوسه میشوند، و به تدریج زیرمیزی به یک مارپیچ فساد نرم تبدیل میشود که در آن، پاکدستی بهجای خصلت ستودنی، به «عقبافتادگی» تعبیر می شود.
البته نبود شفافیت و رسمیت در این پرداختها، نظارت دستگاههای ناظر همچون وزارت بهداشت و تعزیرات حکومتی و سازمان نظام پزشکی کشور را با عملاً با مشکل جدی روبهرو میسازد، چراکه این معاملات هیچ ردپای مستند و قابل پیگیری برجای نمیگذارد. قوانین کیفری و جریمههای درنظرگرفتهشده نیز یا آنقدر سنگین نیست که اثر بازدارندگی داشته باشد، یا چنان پراکنده و ناهماهنگ است که اجرا و اثبات جرم را دشوار میسازد. بسیاری از پروندههای زیرمیزی به دلیل نبود شاهد، عدم استناد کتبی یا ترس بیماران از عواقب، به رای نهایی نمیرسند و به ناکامی و درماندگی چرخه قضایی در این حوزه میانجامد. ضرورت اصلاح ریشه ای تعرفه های درمانی
محمد رئیس زاده رئیس سازمان نظام پزشکی کشور در این زمینه به خبرنگار ایرنا گفت: زیرمیزی با نظام ارجاع و سطحبندی خدمات نیز در تضاد آشکار است. در بسیاری موارد، بیمار بهجای ارجاع علمی به همکار متخصص مرتبط، بر اساس رابطه مالی و سهمگیری در پرداختهای غیررسمی، بین پزشکان هدایت میشود. این تعارض منافع، هزینههای اضافی نظام سلامت و آزمایشها و خدمات تشخیصی غیرلازم را رواج میدهد و زنجیره ارائه خدمت را از منطق علمی به منطق سودجویی تنزل میدهد.
وی تاکید کرد: نتیجه این می شود که هم کیفیت خدمات با معیارهای علمی فاصله میگیرد و هم پرهزینهترین شکل ارائه خدمت در کشور نهادینه میشود.
به اعتقاد وی، برونرفت از این بحران، نخست به اصلاح ریشهای تعرفهها و نزدیکسازی آنها به هزینه واقعی خدمات نیاز دارد، بهگونهای که پزشک برای تامین معاش شایسته خود به جیب مخفی متوسل نشود. در کنار آن، گسترش بیمههای مکمل، ایجاد نظام پرداختهای شفاف الکترونیکی و رسمیتبخشی به امکان دریافت هزینه مختلف برای کیفیت متفاوت میتواند بخش پنهان اقتصاد درمان را به سطح رسمی و قانونمند هدایت کند.
رئیس زاده ادامه داد: تجربه بسیاری از کشورها نشان میدهد که شفافسازی و حذف تعرفههای غیرواقعی از هر سیاست تنبیهی صرف، اثربخشتر و پایدارتر است. علت اصلی بروز زیرمیزی، اجرای ناقص قوانین است
به گفته وی، بازسازی فرهنگ حرفهای و تقویت سازوکارهای اجتماعی نیز مهم است، جامعه پزشکی باید از طریق نهادهای صنفی، اخلاقحرفهای را بهعنوان بخش جداییناپذیر آموزش تخصصی احیا کند و بیماران نیز باید نسبت به حقوق خود و تفاوت میان هزینه رسمی و پرداخت غیرقانونی آموزش ببینند.
رئیس زاده با بیان اینکه ماهیانه، ۸۰ تا ۹۰ میلیون خدمت پزشکی به مردم ارائه میشود، اظهار داشت: اما سالانه فقط ۱۳ تا ۱۵ هزار پرونده تخلف در سازمان نظام پزشکی رسیدگی میشود. این نشان میدهد اکثریت جامعه پزشکی سالم و متعهد هستند.
وی با انتقاد از تاخیرهای طولانی در پرداخت کارانه و مطالبات پزشکان، ادامه داد: علت اصلی بروز زیرمیزی، اجرای ناقص قوانین است. اگر تعرفهها بهموقع تصویب شود و پرداخت بیمهها سریع انجام گیرد، دیگر دلیلی برای بروز این پدیده وجود ندارد. جامعه پزشکی منظمترین قشر در پرداخت مالیات است و میانگین مالیات پرداختی پزشکان بالاترین میزان در میان اقشار جامعه است. ریشه کجاست؟
به گفته رئیس زاده، مشکلات ساختاری بیمه ها از جمله پوشش ناکافی و تاخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی، به طور مستقیم به تشدید زیرمیزی دامن می زند. راه حل این است که نظام بیمه ای به طوری بازطراحی شود که بیمار برای خدمات پایه، هزینه کمی از جیب خود پرداخت کند و پزشک نیز مطالبات خود را به موقع و کامل دریافت کند. پوشش حداکثری بیمه های پایه و تکمیلی، فشار مالی بر بیمار را کم میکند و با شفاف کردن مسیر پرداخت، زمینه اخذ غیررسمی را محدود می سازد.
وی بر ضرورت اصلاحات ساختاری در نحوه تامین مالی نظام سلامت تاکید کرد، اظهار داشت: افزایش سهم دولت از تولید ناخالص داخلی برای سلامت، ادای حق مردم و کاهش وابستگی بیمارستانها به درآمد بیمار است. تا وقتی بیمارستانها برای بقای خود به درآمد بیمار وابسته باشند، انگیزهای برای احراز درآمد از راههای غیرشفاف دارند. پس سرمایه گذاری ملی در زیرساختهای درمانی و تامین نیروی انسانی متخصص، خود بزرگترین داروی پیشگیرنده زیرمیزی است.
در نهایت، زیرمیزی پزشکان نه یک نقص اخلاقی فردی، بلکه یک نارسایی سیستمی است که ریشه در اقتصاد بیمار، فرهنگ ناصواب، نظارت ناکارآمد و ضعف نهادهای صنفی دارد. اگرچه مهار کامل این پدیده نیازمند زمان و عزم ملی است، اما تجربه کشورهای مشابه نشان میدهد که با ترکیب درستت اصلاح تعرفه، شفافسازی مالی، بیمههای تکمیلی، آموزش حرفهای و نظارت هوشمند، میتوان مسیر رو به بهبودی را آغاز کرد. در این مسیر، حفظ کرامت پزشک و نیز امنیت و عدالت برای بیمار، دو بالی هستند که بدون هیچیک، نظام سلامت بر زمینمانده فرود میآید.
