هشدارهای به موقع به جراح مغز و اعصاب

هنگام استفاده در حین عمل, عصب مدیان مچ دست, معمول ترین نقطه برای تحریك جهت پایش قسمت بالای بدن است

● پایش سیگنالهای حیاتی و پتانسیل های برانگیخته در اتاق عمل

پایش فیزیولوژی اعصاب در حین عمل جراحی جهت حداقل رسانی آسیب به اعصاب از طریق عملگرهای اعمال شده حین عمل جراحی انجام می‌شود. هدف این مانیتورینگ، مشخص كردن تغییرات در عملكرد مغز، نخاع و اعصاب محیطی قبل از آسیب غیرقابل بازگشت به آنهاست. پایش حین عمل جهت مشخص نمودن ساختار آناتومیك شامل اعصاب محیطی و قشر حسی كه به جراح در حین عمل كمك می‌رساند نیز بسیار كارآمد است.

پایش پتانسیل‌های برانگیخته شامل پتانسیل‌هایی كه توسط پوست و بافت‌های عمقی ایجاد می‌شود (‏SSEP‏)، پتانسیل‌های برانگیخته شنوایی ساقه مغز (‏BAEP‏) پتانسیل‌های برانگیخته حركتی (‏MEP‏) و پتانسیل‌های برانگیخته بینایی (‏VEP‏) می‌شود. از الكترومایوگرافی (‏EMG‏) نیز به طور گسترده‌ای در عمل جراحی استفاده می‌شود. الكترود انسفالوگرافی (‏EEG‏) از روی پوست سر برای تحلیل ‏SSEP، ‏BAEP‏ و ‏VEP‏ به كار گرفته می‌شود. ‏EEG‏ از روی پوست سر می‌تواند فعالیت مغزی را در طی جراحی كاروتید یا عروقی، پایش نماید علاوه بر آن، ‏EEG‏ ثبت شده از سطح نرم شامه (‏ECoG‏)، به جراح در طی عمل صرع برای مشخص نمودن حواشی نقاط برش و پایش در هنگام تحریك الكتریكی مغز در هنگام نگاشت فعالیت فشری كمك می‌نماید. اما در حین پایش الكتروفیزیولوژیك در حین عمل چالش‌هایی وجود دارد؛ وجود وسایل الكترومغناطیسی در اتاق عمل و این مسأله كه استفاده از داروهای بیهوشی بر روی سیگنال‌ها تأثیر می‌گذارد و نتیجه مثبت را تغییر می‌دهد. ‏

● تاریخچه

اولین بار در سال ۱۹۳۵ توسط "فورستر" (‏forester‏) و "آلتر برنگر" (‏Altern berger‏)، ‏EEG‏ در حین عمل پایش شد. در اواخر دهه ۱۹۳۰ تا ۱۹۵۰ این روش توسط "هربرت جاسپر" (‏Herbert Josper‏) "ویلدر پنفیلد" (‏Wilder Penfield‏) با استفاده از (‏ECoG‏) برای محل‌یابی و درمان جراحی صرع توسعه یافت.

آنها همچنین نگاشت فعالیت قشری را با دقت به وسیله تحریك الكتریكی مستقیم انجام دادند.

اولین ‏SSEP‏ توسط "داوسون" (‏Dawson‏) در ۱۹۴۷ ثبت شد. درك دیگر پتانسیل‌های برانگیخته شامل آنهایی كه توسط فعالیت حركتی و تحریك‌های دیداری و شنوایی ایجاد می‌شود. پس از آن انجام گرفت. در ۱۹۷۸ اولین استفاده حین عمل از ‏BAEP‏ گزارش داد. از آن زمان تاكنون پیشرفت‌های زیر در روش‌های ثبت صورت گرفته است:

- تقویت‏‌كننده‌های تفاضلی بهبودیافته با ترانزیستورها و مدارهای مجتمع،

- كوچك شدن اندازه تجهیزات و در نتیجه آن امكان استفاده وسیع‌تر از آنها، ‏

- روش‌های متوسط‌گیری سیگنال جهت ثبت سیگنال‌های كوچك در زمینه الكتریكی بزرگ و فیلترسازی‌های مختلف تحلیل طیف.‏

● الكترومایوگرافی

‏EMG‏ كه ثبت حاصل از فعالیت ماهیچه‌هاست، یك نشانگر غیرمستقیم عملكرد اعصاب است. عملاً ‏EMG‏ را از هر ماهیچه‌ای می‌توان ثبت نمود اما معمولاً از صورت، زبان با بافت عضلانی اسفنكتر گلو انجام می‌شود. ‏EMG‏ به صورت مداوم با یك تقویت‌كننده با نویز كم ثبت می‌شود. ‏

ثبت‌ها به صورت دیداری نمایش داده می‌شود و در مواردی فیدبك شنیداری نیز توسط یك بلندگو فراهم می‌شود. تغییرات فعالیت الكتریكی ماهیچه را بدین صورت می‌توان شنید. این نكته را باید در نظر داشت كه فعالیت ‏EMG‏ جهت تشخیص آسیب اعصاب كافی نیست و استفاده از تحریك‌ الكتریكی مستقیم و پتانسیل‌های برانگیخته ‏EMG‏ می‌تواند تشخیص را قطعی سازد.‏

● پتانسیل‌های برانگیخته حسی

این پتانسیل‌ها با تحریك اعصاب محیطی كه معمولاً الكتریكی است ایجاد و به وسیله الكترودهای پوستی سطح سر ثبت می‌شود. به علت داخل سیگنال ‏EEG، جهت بهبود نرخ سیگنال به نویز، متوسط‌گیری لازم است.هنگام استفاده در حین عمل، عصب مدیان مچ دست، معمول‌ترین نقطه برای تحریك جهت پایش قسمت بالای بدن است. در مورد اندام تحتانی تحریك عصب مربوط به استخوان پشت قوزك پاست متداول است.

جهت ثبت از الكترودهای سوزنی كه بر روی پوست سر یا سرویكال نخاع قرار می‌گیرد، استفاده می‌شود. نكته مهمی كه باید در نظر گرفته شود، نویز برق شهر (۵۰ یا ۶۰ هرتز) است كه باید با روش‌هایی از قبیل شیلد كردن به حداقل برسد. دامنه، شكل و تأخیر حاصل‌های در پاسخ به تحریك‌ها، همه معنی‌دارند و پایش می‌شوند. البته اثر داروهای بیهوشی نیز نباید نادیده گرفته شود.‏

● پتانسیل‌های برانگیخته شنوایی ساقه مغز ‏

‏ این پتانسیل‌ها، پاسخ‌های قشری به تحریك شنوایی را ثبت می‌كند كه بدین وسیله پایش عملكرد تمام مسیر شنوایی شامل اعصاب خاص آن، ساقه مغز و قشر مغزی میسر می‌شود. ‏

این سیگنال توسط كلیك‌های شنوایی در گوش، پدید می‌آید. پاسخ‌ها ازروی پوست جمجمه به صورت ‏EEG‏ استاندارد ثبت می‌شود. بهترین پاسخ‌ها از الكترودهای نزدیك گوش حاصل می‌شود. كلیك‌های شنوایی به صورت الگوهای تكرارشونده با فركانس ۱۱ هرتز فرستاده می‌شود. تأخیر و جابه‌جایی در شكل موج‌های حاصل حتماً باید به جراح اطلاع داده شود. ‏

● پتانسیل‌های برانگیخته بینایی

از این پتانسیل‌ها در زمانی كه تومور در منطقه‌ای قرار دارد كه ممكن است برداشتن آن و آسیب به بافت‌های اطرافش، روی بنیایی تأثیر گذارد، استفاده می‌شود. تحریك بینایی به وسیله خاموش و روشن كردن یك‌سری دیود نورانی ایجاد می‌شود و سپس پاسخ توسط الكترودهای روی پوست سر ثبت می‌شود.لازم است متوسط‌گیری و دیگر رو‌ش‌های كاهش نویز بر روی سیگنال انجام گیرد. تغییر در تأخیرها و دامنه شكل موج باید مورد توجه قرار گیرد.

● ‏EEG‏ و ثبت مستقیم فعالیت مغزی

‏EEG‏ حین عمل با ۲۰-۱۰ الكترود و در ۳۲-۸ كانال به صورت دوقطبی ثبت می‌شود. البته نیاز است ملاحظاتی به دلیل استفاده از دستگاه در داخل اتاق عمل در نظر گرفته شود. چون پایش فعالیت بتا مورد نظر است، به فیلترهای بالاتر از ۳۵ هرتز نیاز است. جهت حذف نویز برق شهر نیز به یك فیلتر ‏notch‏ با فركانس ۵۰ یا ۶۰ هرتز نیز مورد نیاز است.

تغییر در عمق بیهوشی، باعث تغییر ‏EEG‏ می شود ضمن اینكه بر روی فشار خون سیستمیك و جریان خون مغزی نیز تأثیر دارد كه این تغییرات فوراً باید در ‏EEG، معیار مناسبی در تغییرات جریان خون مغزی است. ثبت مستقیم فعالیت مغزی با استفاده از كتان آغشته به سالین یا الكترودهای كربنی گوی مانند با سیم‌های قابل انعطاف در یك قاب فیكس بر روی جمجمه یا استیل ‏stainless‏ یا الكترودهای گرد پلاتینیوم كه داخل سالین قرار گرفته است (مشابه آنچه در ثبت‌های طولانی مدت به كار می‌‌رود) صورت می‌‌گیرد. ثبت سیگنال توسط یك دستگاه ‏EEG‏ استاندارد صورت می‌گیرد. زمان‌های طولانی و شارژ و تیزی كمتر در اسپایك‌های سیگنال‌ لازم است مورد توجه قرار گیرد.‏