تیغه انحراف

شاخك های بینی نقش بسیار مهمی در فیزلوژی بینی ایفا می كنند این شاخك ها به دلایل مختلف مثل التهابهای طولانی حجم زیادی پیدا كرده و مسیر بینی را مسدود می كنند گاهی نیز در معاینات اولیه تشخیص پلیپ روی آنها داده می شود

● بزرگی شاخك های بینی

شاخك های بینی نقش بسیار مهمی در فیزلوژی بینی ایفا می كنند. این شاخك ها به دلایل مختلف مثل التهابهای طولانی حجم زیادی پیدا كرده و مسیر بینی را مسدود می كنند. گاهی نیز در معاینات اولیه تشخیص پلیپ روی آنها داده می شود. درمان آنها در گذشته به این صورت بوده كه این شاخك ها را برمی داشتند و در نتیجه بینی خالی می شد. نبود این شاخك ها باعث می شود كه فرد از تنفس خود احساس رضایت نكند، چون در قسمت قدامی و جلوی این شاخك ها گیرنده های خاصی وجود دارد كه وقتی هوا وارد بینی می شود، از طریق این گیرنده ها به مغز پیغام می رسد و عمل تنفس را مطبوع می كند. این شاخك ها تا حد ممكن باید حفظ شوند. امروزه با جراحی های ظریف تر علاوه بر اینكه این شاخك ها حفظ می شوند، حجم شان نیز با حفظ كامل مخاط كم خواهد شد.

راینولوژی یك شاخه فوق تخصصی از رشته گوش و حلق و بینی و جراحی سر و گردن است و به بیماری ها و جراحی های ناحیه بینی می پردازد. علاوه بر اینها امروزه محدوده راینولوژی فقط به بینی و سینوس ها محدود نمی شود، بلكه به ساختمان های مجاور سینوس ها و بینی نیز توجه نشان می دهد، از آنجا كه این محدوده از بدن بسیار مهم و حیاتی است در نتیجه مشكلات و بیماری های مربوط به آن نیز چه از نظر جسمی و چه از نظر اجتماعی و روانی در كیفیت زندگی افراد نقش بسیار مهمی دارد. برخوردار نبودن از یك تنفس مطبوع و راحت نه تنها زندگی شغلی و شخصی فرد را مختل می كند، بلكه بر سیستم عمومی بدن نیز اثرات منفی خواهد گذاشت. علم راینولوژی درواقع بعد از بررسی این مشكلات تلاش می كند تا سطح عملكرد گوش، حلق و بینی را بهبود بخشد. امروزه روش های تشخیصی و درمانی متنوع و پیشرفته ای از جمله روش آندوسكوپیك در درمان نابهنجاری های بینی، سینوس ها و بیماری های وابسته به آن تأثیر چشمگیری دارند. در رابطه با انواع نابهنجاری های بینی، بیماری هایی كه ممكن است با این اختلالات اشتباه گرفته شوند و همچنین روش های تشخیصی، جراحی ها و... دكتر محسن نراقی، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشكی تهران، راینولوژیست و جراح بینی و دبیر علمی اولین كنگره بین المللی راینولوژی معتقدند روش تشخیص آندوسكوپیك به عنوان یك روش استاندارد طلایی در تشخیص و درمان بیماری های گوش و حلق و بینی اهمیت ویژه ای دارد. البته علاوه بر مزیت های این روش محدودیت های آن را نیز باید در نظر گرفت.

● گفت وگو با دكتر محسن نراقی، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشكی تهران، راینولوژیست و جراح بینی و دبیر علمی اولین كنگره بین المللی راینولوژی

□□□

● دكتر نراقی، لطفاً در ابتدا كمی در مورد فیزیولوژی بینی و تأثیر آن روی سایر بافت های بدون توضیح دهید.

▪ فیزیولوژی بینی بسیار مهم و پیچیده است. مهم ترین عمل بینی وظیفه آن در تسهیل تنفس است. اگر فردی تنفس از راه بینی را از دست بدهد بر سلامت بافت های دیگر نیز تأثیر منفی خواهد گذاشت. از همه مهم تر این كه وقتی در مورد بینی و سلامت آن صحبت می كنیم این مسأله حتی در روابط اجتماعی افراد اثرات زیادی دارد به این طریق كه افرادی كه تنفس از راه بینی را از دست می دهند خواب راحتی ندارند، در نتیجه طی روز كسل، بی حوصله و عصبی هستند. بینی در تصفیه و مرطوب كردن هوا نیز نقش مهمی دارد، یعنی مقداری از ذرات هوا توسط آن گرفته می شود و بعد به راه های تنفسی تحتانی یعنی ریه ها می رود. در شرایط تنفسی از نظر رطوبت، وقتی هوا وارد قسمت ریه می شود شاید چیزی حدود ۷۵ تا ۹۵ درصد از رطوبت آن اشباع شود. این مسأله برای ریه خیلی مهم است. چون ما یك لایه مرطوب كننده بر روی بافت پوششی و سلول هایی كه در سیستم تنفسی است، داریم كه این لایه مرطوب كننده یكی از مهم ترین سدهای دفاعی بدن در مقابل عوامل میكروبی و میكروارگانیزم ها است، به این صورت كه ذرات در این لایه به دام می افتند و این ترشحات مدام در حال عوض شدن هستند (یعنی تقریباً هر ۲۰ دقیقه یك بار عوض می شوند). این ترشحات نهایتاً از پشت حلق بلع و وارد معده شده و توسط اسید آن خنثی می شوند، این چرخه ای است كه در همه افراد وجود دارد. همچنین این لایه مرطوب كننده دارای یك سری از عوامل ضد دفاعی است كه این كار آنها از بین بردن باكتری ها و ویروس هاست.

● آیا این چرخه در افرادی كه تنفس از راه بینی ندارند، وجود دارد؟

▪ خیر، در این افراد به دلیل نبودن این چرخه سیستم دفاعی در قسمت تحتانی راه های هوایی مثل ریه ها نسبت به فردی كه از راه بینی تنفس می كند، آسیب پذیرتر می شود.

● جراحی های بینی در چند گروه طبقه بندی می شوند؟

▪ وقتی صحبت از جراحی های بینی می كنیم منظور جراحی های پلاستیك (زیبایی) و جراحی های عملكردی داخل بینی است. جراحی های عملكردی برای اصلاح عملكرد داخل بینی انجام می شود. این جراحی ها معمولاً در افرادی كه از راه بینی نمی توانند به دلایل مختلف از جمله انحراف تیغه بینی تنفس كنند، انجام می شود. انحراف تیغه بینی در بعضی از افراد آنقدر شدید می شود كه تنفس را حتی از حفره بینی نیز محدود می كند. این افراد حتماً به جراحی نیاز دارند. افرادی كه دچار پلیپ های بینی هستند و یا مشكلاتی مثل بزرگ شدن بیش از حد شاخك های بینی دارند نیز حتماً باید تحت جراحی قرار گیرند.

● هدف اصلی در هر كدام از این جراحی ها بر روی چه مسأ له ای باید متمركز باشد؟

▪ در هر كدام از این جراحی ها هدف جراح باید حفظ عملكرد بینی باشد و این مسأله نباید فدای روش جراحی زیبایی شود. به این معنی كه ما در جراحی های پلاستیك تا حدی مجاز به تغییر در بینی هستیم تا اینكه هیچ صدمه ای به عملكرد داخل بینی وارد نشود.

● برای پیشگیری از آسیب هایی كه قبل، حین و بعد از عمل جراحی ممكن است ایجاد شود چه اقداماتی را باید مد نظر داشته باشیم؟

▪ با توجه به تحولاتی كه در علم راینولوژی به وجود آمده، شناخت ما نسبت به مشكلات داخل بینی خیلی بیشتر شده است. در گذشته وقتی می خواستیم بینی را معاینه كنیم امكاناتمان خیلی ساده بود در نتیجه دیدمان را نسبت به داخل بینی محدود می كرد و همین امر باعث می شد بسیاری از مشكلات داخل بینی از نظر مخفی بماند و از آنها در حین عمل غفلت شود، به طوری كه بعد از عمل جراحی برای بیمار مشكلات اساسی به وجود می آمد و بیمار مجبور بود مجدداً به اتاق عمل بیاید. ولی امروزه یكی از امكاناتی كه در اختیار ما قرار گرفته آندوسكوپی بینی است. ما به كمك این آندوسكوپ ها می توانیم تمام مسائل داخل بینی را قبل از عمل تشخیص دهیم.

معاینه آندوسكوپیك برای بیمار خیلی راحت است چون ما قسمت های مختلف بینی را با آندوسكوپ هایی كه ۴ میلی متر بیشتر قطر ندارند مشاهده می كنیم. پس تمام ارزیابی ها قبل از عمل باید انجام شده باشند.

● تكنیك ها و روش های جراحی جدید تا چه حد در به حداقل رساندن دست كاری ها و زخم های داخل بینی مؤثر بوده اند؟

▪ یكی از مشكلاتی كه همیشه بعد از عمل های جراحی وجود داشته، چسبندگی های داخل بینی بوده، یعنی موقع عمل جراحی به دلیل آنكه بسیاری از برش ها از داخل است، برش هایی كه در دیواره میانی و كناری بینی داده می شود ممكن است به هم بچسبند و مقدار زیادی از راه تنفسی را مسدود كنند. برای همین امروزه، در روش هایی كه استفاده می شود اولاً سعی بر این است كه زخم های داخل بینی به حداقل برسد (یعنی برش ها در حد میلی متر باشند) و دوم استفاده از روش های جراحی آندوسكوپیك برای حل بعضی از مشكلاتی است كه در حین عمل به وجود می آیند. مسأله دیگر این است كه در جراحی هایی كه سابقاً معمول بوده، بافت بینی باید مقدار زیادی برداشته می شد، یعنی تغییر شكل در بینی مبتنی بر كاهش یا برداشتن بافت آن بود. این عمل در درازمدت اثراتی را به صورت جمع شدگی بیش از حد بینی، فروافتادگی غضروف های طرفی و... ایجاد می كرد، به همین دلیل در این جراحی ها تغییراتی به وجود آمد كه مبنای آنها از كاهش دادن و برداشتن بافت ها به تغییر شكل آنها تبدیل شد.

● حفظ عملكرد بینی به چند طریق انجام می شود؟

▪ این كار از دو طریق یعنی هم از داخل بینی و هم خارج آن با اجتناب از برداشتن زیاد بافت و به حداقل رساندن برش ها و خدشه دار نكردن داربست اسكلتی بینی انجام می شود. چون روند ترمیمی بینی سال به سال تغییر می كند در نتیجه ما باید در جراحی این تغییرات را در نظر بگیریم. چون عوارض جراحی بینی ممكن است در درازمدت خودشان را نشان دهند. بعد از جراحی هم مراقبت های لازم باید انجام شوند كه از چسبندگی های داخل بینی پیشگیری شود.

● توصیه هایی كه بیمار بعد از جراحی باید آنها را رعایت كند شامل چه نكاتی هستند؟

▪ بعد از جراحی های پلاستیك، مهم ترین مراقبت ها جلوگیری از ضربه خوردن است، بعضی از عوامل نیز تورم بینی را افزایش می دهند مثل قرار گرفتن در معرض آفتاب كه باید از آن اجتناب كرد. به طور كلی برای هر نوع بینی و برحسب جراحی انجام شده توصیه خاصی وجود دارد.

● در چه زمانی افراد به وجود انحراف و یا مشكل در بینی خود پی برده و به پزشك مراجعه می كنند؟

▪ انحراف داخل بینی شیوع بالایی دارد. اگر ما بخواهیم انحراف را از بعد فیزیكی بررسی بكنیم چیزی حدود ۷۰?درصد افراد نرمال هم درجاتی از انحراف تیغه بینی دارند. ولی هر انحرافی دلیل بر این نمی شود كه فرد احتیاج به جراحی داشته باشد. ما در مواقعی این انحراف را عمل می كنیم كه برای بیمار علایم ایجاد كرده باشد. مهمترین سؤالی كه از بیمار پرسیده می شود نوع تنفس آنها است. و در مورد تنفس باز هم مهم ترین سؤال این است كه بیمار در هنگام خواب تنفسش به چه صورت است؟ از راه دهان یا بینی؟ چون موقع خواب الزاماً تنفس باید از راه بینی باشد.

بعضی از افراد این مسأله را عادی می دانند، یعنی وقتی از آنها در مورد مشكل تنفسی شان سؤال می كنیم پاسخ منفی می دهند و وقتی می پرسیم از راه دهان نفس می كشند یا بینی می گویند از راه دهان. بنابراین تنفس از راه دهان علت بسیار مهمی است كه باعث می شود ما افراد را تحت عمل جراحی انحراف تیغه بینی قرار دهیم.

● كدام یك از بیماری ها ممكن است با انحراف تیغه بینی اشتباه گرفته شوند؟

▪بعضی از بیماری ها علایم مشابه این انحراف را ایجاد می كنند، یكی از آنها آلرژی های بینی هستند كه بخصوص در بهار و تابستان شایع تر بوده و با درمان های دارویی رفع می شوند. بعضی از اوقات فرد هم مبتلا به آلرژی است وهم از انحراف تیغه بینی رنج می برد كه در این صورت آلرژی با درمان دارویی رفع می شود و انحراف با جراحی و این دو هیچ منافاتی با هم ندارند. دومین بیماری سینوزیت های مزمن هستند كه برخلاف سینوزیت های حاد در بعضی مواقع تنها علامتشان گرفتگی بینی و صدای تو دماغی است. حالات این افراد همیشه شبیه افراد سرماخورده است. پلیپ بینی نیز از جمله بیماری هایی است كه ممكن است با انحراف تیغه اشتباه گرفته شوند. این پلیپ ها در بسیاری از مواقع همراه با سینوزیت مزمن هستند و افراد مبتلا به آن در تمام طول سال از گرفتگی بینی و بویایی ضعیف رنج می برند. در بررسی هایی كه در كیفیت زندگی این افراد كرده اند، كیفیت زندگی این افراد به مراتب پایین تر از كسانی است كه دچار نارسایی قلبی و دردهای كمر و... هستند. معمولاً درمان تأثیر چشمگیری در روند زندگی این افراد دارد. بیش از ۹۰ درصد علل گرفتگی بینی در همین چند دسته است بنابراین تشخیص صحیح آنها در روند درمان بسیار مؤثر خواهد بود.

● خرخر كردن تا چه حدی با انحرافات و ناهنجاری های بینی در ارتباط است؟

▪ خرخر كردن علل بسیار متعددی دارد ولی منشاء اصلی آن مربوط به دیواره های حلق است. مشكلات بینی نمی توانند علت خرخر باشند ولی می تواند در ایجاد آن تأثیر منفی داشته باشند. یعنی وقتی بینی فرد مسدود است و انحراف شدید دارد خرخر هم می كند. برای درمان این فرد اول به طور مستقیم روی حلقش عمل جراحی صورت نمی گیرد، بلكه باید مسیر تنفسی از ابتدای ورود جریان هوا اصلاح شود. اگر افراد مبتلا به این اختلال وزن بالا دارند در ابتدا به آنها توصیه می شود كه برای جلوگیری از خر خر وزنشان را كم كنند ولی اگر فرد از وزن مطلوبی برخوردار بود ابتدا مشكلات بینی مثل انحراف تیغه باید رفع شود و بعد به سراغ حلق برویم. البته حل مشكلات بینی یك اقدام مقدماتی در رفع خرخر است و تمام مشكل خرخر را به طور اساسی حل نمی كند.

● جراحی های آندوسكوپیك علاوه بر مزایایشان، چه محدودیت هایی دارند؟

▪ این نوع جراحی ها، برای جراح بسیار مشكلند. اولاً ما در محیطی (ناحیه بینی و اطراف آن) كار می كنیم كه بسیار پرخون است، در نتیجه حین جراحی اگر كوچك ترین خونریزی ایجاد شود عمل دچار مشكل خواهد شد. این امر ممكن است در طول جراحی بارها تكرار شود، بنابراین جراح باید باحوصله باشد، دوم اینكه آناتومی سینوس ها بسیار پیچیده بوده و مجاورات (عصب بینایی) پیچیده ای هم دارد. بنابر این اگر جراح با این آناتومی آشنا نباشد به عصب بینایی فرد آسیب می رساند. سوم اینكه آناتومی سینوس ها در افراد مختلف بسیار متغیر است و دو فرد سینوس هایشان مثل هم نیست و در نهایت اینكه جراحی كه این عمل را انجام می دهد فقط با یك دست كار می كند و با یك دست نیز دستگاه آندوسكوپ را نگه می دارد. بنابه همین دلایل این جراحی یكی از مشكل ترین جراحی هاست.

سمیه شرافتی