تنبلی چشم(امبلیوپی)

در طی چهار دهه اول زندكی یعنی تا حدود ۴۰ سالكی ، تنبلی چشمی یا اصطلاحا اًمبلیوپی بیش از هر بیماری چشمی دیكری مسئول كاهش بینایی در یك چشم است . به لحاظ اًماری كمی بیش از ۲% افراد در جوامع مختلف دنیا مبتلا به این عارضه هستند . در كشور ما به جمعیتی حدود ۵۰ میلیون نفر بیش از یك میلیون نفر مبتلا به این عارضه بوده و این به واقع یك مسئله عمده در بهداشت عمومی كشور به حساب می اًید . حداقل در نیمی از این موارد بینایی در چشم تنبل شدیدا كم است .
در بیشتر موارد اًمبلیوپی یك طرفه است یعنی فقط یك چشم كاهش بینایی دارد . اَمبلیوپی یك طرفه در نیمی ازموارد با لوچی چشم (استرابیسم) و در موارد كمتری با عارضه ای بنام اًنیزمتروپی (یعنی نا مساوی بودن اندازه تصویر یك شیئی در دو چشم كه ناشی از اختلاف قدرت دو چشم یا همان اختلاف نمره عینك اًنها است ) همراه است . خطر از دست رفتن بینایی در اثر اًمبلیوپی در شیرخواران نارس ، در نوزادان كم وزن ، و در نوزادانی كه از والدین مبتلا به اًمبلیوپی متولد شده اند چهار برابر معمول است .
● تنبلی چشم (امبلیوپی ) چیست ؟
مراكز عصبی مربوط به بینایی از بدو تولد تا حدود ۱۲ سالگی در حال تكامل هستند و حداكثر سرعت این روند در شیرخوارگی اتفاق می افتد . با رسیدن ۱۲ سالگی بینایی حالت تثبیت شده ای می یابد . در طی این دوره به خصوص در اوایل زندگی كودك (سه سال اول) هر گونه عاملی كه سبب شود كودك دید خوبی نداشته باشد و تصویر واضحی از اشیاء دوروبرش روی پرده شبكیه چشمش تشكیل نشود . رشد وتكامل بینایی دچار وقفه می شود كه نتیجه اًن پایین افتادن میزان بینایی طفل خواهد بود . این سخن معنی اش این است كه ممكن است چشم ظاهری كاملا معمولی داشته باشد اما از بینایی خوب و طبیعی برخوردار نباشد . محرومیت چشم از برخورد و دیدن تصاویر دارای طرح و شكل در طی سه ماهه اول بعد از تولد باعث كاهش شدید ،عمیق ، و دایمی در میزان دید سه بعدی و تیز بینی در چشم مربوطه خواهد شد.
همین محرومیت چشم در سنین قبل از۵ /۲ سالگی برای یك مدت سه ماهه یا بیشتر می تواند باعث كاهش تیز بینی به حد ۱۰/۱(۲۰/۲ )یا كمتر شود كه بینایی بسیار ضعیفی است . (بینایی طبیعی ۱۰/۱۰ یا بر حسب یارد ۲۰/۲۰ است كه معدل ۶/۶ واحد متری است .) اگر محرومیت تصویری بین ۵ / ۲ سالگی تا ۸ سالگی شروع بشود بینایی با سرعت كمتری رو به افول می گذارد و احتمال بیشتری برای پاسخ دادن به درمان وجود دارد . وضعیت مشابه البته با شدت كمتر دركودكانی دیده می شود كه اًمبلیوپی اًنها ناشی از لوچی (انحراف چشم ) یا ضعف بینایی Optical Defocus است . سرعتی كه با اًن در دوران طفولیت تنبلی چشم بیشرفت می نماید با سن نسبت معكوس دارد هر چه طفل كم سن تر باشد سرعت پیشرفت عارضه بیشتر است .
سرعت بازگرداندن نقیصه ایجاد شده ، نیز عكس سن كودك است یعنی كودك كم سن تر سریعتر و كامل تر به درمان پاسخ می دهد . اصلاح اًمبلیوپی همچنین در تكامل دید واحد دو چشمی تاثیر اساسی دارد كه میزان اًن منوط به زمان تشخیص و موفقیت درمان است .
وجود یك تصویر كاملا واضح بر روی شبكیه در طول دوره كودكی ، لازمه رشد طبیعی بینایی است. اساس و زیر بنای درمان اًمبلیوپی نیز بر همین معنا استوار است. یعنی نقش تمام درمان های موثر بر اًمبلیوپی فراهم كردن یك تصویر واضح در چشم (یا چشم های) گرفتار است كه البته در بسیاری موارد با خاموش ساختن موقت چشم سالم بوسیله بستن یا تاركردن اًن همراه است . تصور می شود كه این درمان با تحرك بیشتر بینایی در چشم گرفتار به اًن اجازه می دهد خوراك عصبی بیشتر و وسیع تری به مناطق بینایی مغز ارسال نماید .
● چه عواملی سبب ایجاد تنبلی چشم (اًمبلیوپی ) می شود؟
تمام انواع اًمبلیوپی به هر حال ناشی از غیر طبیعی بودن پیام بینایی است كه از چشم به مراكز عصبی اًن ارسال می شود. این عوامل را می توان به ترتیب از پرخطر تا كم خطر به سه گروه تقسیم كرد:
۱) محرومیت چشم از دریافت تصاویر
۲) تاری دیدگان
۳) لوچی یا انحراف چشمی
الف) محرومیت از تصاویر
برای تشكیل تصویر اشیاء بر روی شبكیه ضروری است امواج نوری شیئی مربوطه از محیط های شفاف چشم یعنی قرنیه ، سوراخ مردمك ، عدسی، و محیط ژله مانند جلوی شبكیه عبور كند . اگر به نحوی این محیط، كدورت داشته باشند .این امواج به طور صحیح و كامل به شبكیه نخواهد رسید . به عنوان مثال محرومیت از تصویر می تواند نتیجه اًب مروارید مادرزادی كاملا پر (Dense )، پایین افتادگی مادرزادی پلك ، فقدان عدسی چشم و یا یك لك قرنیه شدید باشد . هر یك از عوامل فوق سبب عدم تشكیل تصویر واضح از اشیاء بیرون بر روی شبكیه چشم شیرخوار یعنی محرومیت شبكیه از تصویر خواهد شد. در عین حالیكه نور بطور مبهم به شبكیه خواهد رسید . شیرخوارانی كه از ابتدا دچار محرومیت از تصویر هستند در معرض بیشترین خطر قرار دارند . گزارشات كلینیكی مربوط به دهه گذشته حاكی از این است كه اگر جراحی و تصحیح بینایی ، قبل از سه ماهگی انجام شود در غالب اوقات نتایج نسبتا خوب از لحاظ بینایی بدست می اًید . بدیهی است هر چه رفع نقص مربوطه به روز اول تولد نزدیك تر باشد بینایی بهتری عاید خواهد شد. عقب انداختن جراحی به زمانهای بعد از سه ماهگی احتمال بدست اًوردن دید مناسب ( نیستاگموس ) را در بردارد .شایان ذكر است كه درمان اًمبلیوبی بعد از عمل جراحی موارد فوق هم بایستی لاینقطع تارسیدن به حدود ۹ سالگی ، یعنی زمانی كه دیگر خطری وجود ندارد ، ادامه یابد .
ب) تاری دیدگان
این حالت ناشی ازعیوب انكساری ( از قبیل نزدیك بینی ، دور بینی و اًستیگماتیسم ) است كه سبب می شود تصویر تشكیل شده بر روی شبكیه تارومبهم بوده و جزئیات اًن واضح نباشد. تاری دیدگان نسبت به سایر علل اًمبلیوپی كاهش خفیف تری در تیز بینی ایجاد كرده اًمبلیوپی ناشی از اًن سطحی تر است و به درمان نیز مستعدتر می باشد . ضمنا ممكن است هر دو چشم با همین علت دچار اًمبلیوپی بشود . (هردو چشم فوق العاده ضعیف باشند ). از حالتهای شایع تاری دیدگان كه باعث اًمبلیوپی می شود وجود تفاوت میان عیب انكساری یعنی نمره دو چشم است كه در این حالت مغز تدریجا از دریافت تصویر چشم ضعیفتر صرفنظر می نماید و چشم مزبور دچار تنبلی می شود . وجود این اختلاف (به نام اًنیزومتروپی) بیشتر در چشم های دوربین احتمال ایجاد أمبلیوپی دارد . باافزایش مقدار اختلاف میان دو چشم احتمال اًمبلیوپی نیز افزایش می یابد . مطالعات نشان می دهد كه در افراد دوربین چنانچه ۴ دیوپتر (دیوپتر= واحد اندازه گیری همگرایی نور ونمره عینك ) اختلاف بین دو چشم وجود داشته باشد صددرصد احتمال بروز اًمبلیوپی وجود دارد و در افراد نزدیك بین این اختلاف بایستی ۶ دیوپتر باشد . در افراد دوربین با۵/ ۲ دیوپتر اختلاف بین دو چشم و در افراد نزدیك بین با ۴ دیوپتراختلاف ، احتمال بروز اًمبلیوپی به ۵۰ درصد می رسد.
ج) لوچی چشم یا انحراف چشم
در حالت طبیعی هنگام نگاه كردن به یك شیئی از مركز شبكیه های هر دو چشم تحریك عصبی همزمانی به قشر مغز ارسال می شود كه از طریق اًن علیرغم داشتن دو چشم تصویر واحدی از شیئی مورد نظر رویت می شود . در حالت لوچی این وضعیت بهم می خورد و مغز از دریافت تحریك واحد محروم می شود . در واقع در این حالت یكی از چشمها از راستای طبیعی خارج شده و انحراف دارد و از شیئی مورد نگاه تصویری روی مركز شبكیه اًن نمی افتد بلكه تصویر مبهم و ناواضحی از یك شیئی دیگر موجود در فضای اطراف بر روی این نقطه افتاده كه مورد توجه نیست و مغز نیز به بیام عصبی اًن توجه ندارد . ادامه ،این امر تدریجا به تنبلی و عدم تكامل اًن چشم منجر می شود .
مشاهدات كلینیكی حاكی از این است كه چیزی حدود ۴۰ درصد بیماران مبتلا به لوچی كه به چشم پزشك مراجعه كرده اند در همان زمان اًمبلیوپی هم داشته اند .
در این انواع گوناگون لوچی ،مواردی كه یكی از چشم ها به طور ثابت انحراف داشته و چشم دیگر به طورپیوسته برای نگاه كردن مورد استفاده قرار می گیرد اًمبلیوپی اتفاق می افتد . در مواردی كه از هر یك از دو چشم به طور متناوب در امر نگاه كردن استفاده می شود احتمال اًمبلیوپی وجود ندارد گرچه دراین گروه خوش شانس ترنیز بهرحال تكامل سه بعدی مختل است.● پیشگیری و درمان
تنها راه پیشگیری از تنبلی چشم تشخیص سریع وهر چه زودتر عواملی است كه منجر به این تنبلی می شوند ، چون این تشخیص وقتی مثمرالثمر است كه فرصت درمان اًمبلیوپی وجود داشته باشد یعنی زمانی كه سیستم های عصبی چشم هنوز تثبیت نشده و تاثیر پذیر هستند . هرچه این شانس زودتر به كودك داده شود اولا میزان تنبلی چشمی ایجاد شده كمتر بوده و ثانیا كودك در سن پایین تر پاسخ سریع تری به درمان می دهد . از اًن جایی كه شروع اًمبلیوپی عمدتا در سنینی است كه كودك قادر به تكلم نیست كشف اًن نسبتا مشكل است . به همین ترتیب درمان اًن نیز مشكل خواهد بود . چون كودكان معمولا روش هایی كه برای درمان تنبلی چشم به كار می رود -از قبیل بستن چشم سالم تر یا تاركردن دید اًن - را دوست ندارد و ممكن است در اوایل همكاری لازم را نكنند و مانع انجام اًن شوند. فهم مشكل توسط والدین و توجیه شدن اًنها كلید موفقیت درمان است و بدون اًن هیچ كاری نمی توان كرد. مدت درمان معمولا یك دوره طولانی گاها چند ساله است و در طی این دوره نیاز به مراجعات مكرر و پی در پی به طبیب معالج هست . این خود عامل دیگری است كه به شدت نیازمند درك و همكاری كامل والدین كودك است .
● بیماریابی
بدیهی است كه طفل شیرخوار از علامت خاصی از قبیل دید كم یا دوبینی شكایت نمی كند و در ظاهر بدون علامت جلوه می كند . به این دلیل بیماری یابی یا معاینه غربالی (Screening) برای تمام بچه ها توصیه می شود كه از دوره نوزادی شروع شده و تا سالهای نخست دوره دبستان ادامه یابد . بیماریابی زودرس یك عامل مهم و حساس است چون همانطور كه گفته شد فقدان دیدناشی از اًمبلیوپی در صورت تشخیص و درمان سریع امكان بهبودی بیشتری دارد ، وجوان هجده ساله ای كه موقع معاینه چشم برای امتحان رانندگی تنبلی چشم او كشف شود هیچ شانسی برای درمان ندارد .
بیماریابی (یا معاینه به روش غربالی ) به معنی یك معاینه ساده و سریع است كه در تعداد زیادی افراد به ظاهر سالم در زمان نسبتا كوتاه انجام شود و در بین اًنها علیرغم این كه از عارضه خاصی شكایت ندارند موارد مشكوك كشف شده و برای معاینه كامل تر و دقیق تر به مراكز درمانی تخصصی تر ارجاع شوند . متخصصین اطفال ،پزشكان عمومی و یا تكنسین های بهداشتی در مراكز واكسیناسیون و كلینیك های بهداشتی مادر وكودك وقتی كه كودك به هر دلیل دیگری اًورده شده است می توانند با انجام تست های ساده ای از شیرخواران و اطفال بیماریابی بعمل اًورند . معاینه غربالی در گروه خاصی از اطفال ضروری تر است كه به اصطلاح اًنها را افراد با ریسك بالا یا در معرض خطر می نامند و شامل بیمارانی است كه به طور نارس و یا با وزن كم بدنیا اًمده اند ، نوزادانی كه در حین زایمان دچار صدماتی شده اند، بیمارانی كه عوارض مغزی – عصبی یا تاخیر رشد عصبی دارند ، و بیمارانی كه در خویشاوندان همخون اًنها موردی از اًمبلیوپی یا لوچی تشخیص داده شده و یا ویژگی های ریسك بالا را دارند بایستی برای ارزیابی چشمی جامع تر به متخصص چشم ارجاع شوند (یا خود والدین مراجعه كنند)
درمان معمولا تحت نظر پزشك متخصص چشم انجام می گیرد و این كار باید هرچه زودتر شروع شود. تاكید می شود كه سیر درمان یك دوره طولانی چند ساله است و والدین طفل بایستی استقامت ، پشتكار و حوصله لازم را در طی این دوره داشته باشند و از رفت واًمدها و سایر مسایل جنبی خسته نشوند . راهی جز این وجود ندارد و زمان كودكی تنها زمان دست یابی به درمان است ودر صورت از دست دادن اًن ، این فرصت برای همیشه از دست فرزند شما رفته است .
تا به امروز موثرترین روش درمانی" بستن كامل چشم سالم" و محرومیت موقت این چشم از بینایی است تا چشم تنبل فعالیت عصبی بیشتر و تمام عیارتری داشته باشد. البته رفع هرگونه عیب انكساری خفیف یا شدید ، معمولا به كمك عینك ، گام اول درمان است و استفاده از عینك در طفل هیچگونه محدودیت سنی خاصی ندارد . طول مدت بستن چشم در طی یك روز و ادامه اًن در طی هفته ها و ماهها تابع جداول خاصی است كه در اًنها سن كودك و زمان شروع درمان عامل تعیین كننده اصلی است .
معمولا كودكان بالای یك سال یك دوره تمام وقت را شروع می كنند كه زمان بسته بودن چشم سالم در طی روز شامل تمام روز ( به جز یك ساعت اول صبح پس از بیدار شدن و یك ساعت اًخرشب قبل از خواب ) است . طول دوره اًن نیز یك هفته به ازاء هر سال سن محاسبه می شود . مثلا در یك بچه دوساله به مدت دو هفته هر روز چشم سالم را می بندند ( به جز ساعت اول و اًخر روز) . پس از اًن معمولا مقدار ساعات بستن چشم سالم را در طول روز كاهش داده و به شكل پاره وقت در می اًورند . غالبا ضروری است این درمان حتی تا پایان ۹ سالگی ادامه داشته باشد تا چشم به حالت تثبیت شده برسد . در تمام طول درمان به خصوص در هفته های اول كه برنامه بستن چشم به شكل تمام وقت است ضروری است معاینات با فواصل مشخص و با برنامه ای كه توسط چشم پزشك تعیین می شود انجام گیرد كه هم وضعیت پیشرفت بینایی در چشم تنبل ارزیابی شود و هم چشم سالم بسته شده كنترل شود كه خود دچار تنبلی نشود . یك نكته مهم چگونگی برخورد با كودك در روزهای اول شروع درمان است كه چشم بهتر او بسته می شود و عملا كودك با یك چشم كم بینا باقی می ماند و لذا در مقابل این اقدام درمانی واكنش نشان داده و سعی می كند پانسمان چشمی را بكند. بر والدین طفل است كه حداكثر صبروحوصله و د رعین حال مقاومت در حفظ پانسمان را در روزهای اول به خرج دهند تا تدریجا كودك به وجود اًن عادت نماید . البته افزایش روزانه دید چشم ضعیف نیز به حل مسائل كمك خواهد كرد . گاهی ممكن است برای درهم شكستن مقاومت كودك از اقدامات كمكی مثل بستن اًتل (قطعه ای چوب یا خط كش چوبی باند پیچی شده) در ناحیه اًرنج ها استفاده كرد كه كودك نتواند اًرنج هایش را خم كند و دستش را به چشمهایش برساند.
غیر از روش بستن چشم قوی تر، روش های درمانی دیگری نیز وجود دارد كه ممكن است در بعضی موارد خاص مفید تر باشد ولی عمومیت نداشته و در مجموع سرعت و عمق اثر روش فوق را ندارد.
● ذكر چند نكته :
الف)در مواردی كه اًمبلیوپی ناشی از ضعیفی چشم (عیب انكساری) است معمولا استعمال عینك مناسب همه كاری است كه لازم می اًید ، به خصوص اگر تشخیص عیب در سنین پایین داده شده باشد ونمره عینك زیاد بالا نباشد. در غیر این صورت ممكن است یك دوره كوتاه مدت درمان با بستن چشم بهتر نیز لازم باشد.
ب) در مواردی كه اًمبلیوپی ناشی از لوچی باشد قبل از هر گونه اقدام جراحی برای رفع لوچی ، ضروری است اًمبلیوپی مورد درمان قرار گیرد و پس از مساوی شدن دید چشم لوچ با دید چشم بهتر یا كامل شدن كیفیت نگاه دوختن اًن چشم (Fixation )، بایستی اقدام به جراحی نمود و چشم لوچ را در وضعیت صحیح قرار داد . در طی دوره درمان تنبلی چشم قبل از جراحی ، به مرحله ای می رسیم كه هر یك از چشمها قابلیت نگاه دوختن و حفظ اًن را بدست می اًورند و زمانی كه چشم تنبل نگاه می دوزد چشم سالم انحراف می یابد و با لعكس . یعنی این حالت متناوبا در هر دو چشم قابل تكرار است . ممكن است این تصور پیش بیاید كه قبل از درمان فقط یك چشم چپ بوده ولی حالا كه درمان تنبلی انجام شده چشم سالم هم دچار لوچی شده است . این تصور غلطی است كه غالب والدین به اًن گرفتار می شوند . رسیدن چشم ها به این مرحله یك علامت خوب و دلیل موفقیت درمان تنبلی چشم است و جای هیچگونه نگرانی نیست . در این مرحله با یك عمل جراحی هر دو چشم در وضعیت صحیح قرار خواهند گرفت .
(به ندرت ممكن است عمل جراحی كوچكی بعد از عمل اولیه ضرورت یابد.)
ج) نظارت درمانی بر چشم ها بعد از عمل جراحی نیز بایستی ادامه یابد تا تنبلی عود نكند . البته فواصل معاینات در این دوره طولانی تر خواهد بود تا سرانجام كودك ۹ سالگی را تمام كند .

منبع : میکرو فارس