بررسی هیستوپاتولوژیک پالپ متعاقب پالپوتومی با سولفات فریک و فرموکرزول در دندانهای شیری کودکان

● مقدمه
پالپوتومی یکی از معمولترین درمانهایی است که در دندانپزشکی کودکان انجام می‌گیرد.(۱)، پالپوتومی عبارتست از برداشتن پالپ قسمت تاجی و قرار دادن یک ماده دارویی (۲)، ماده‌ای که در این درمان به کار می‌رود باید باکتریسیدال بوده و به نسج پالپی و ساختمانهای اطراف آسیبی وارد نکند و همچنین موجب ترمیم و بهبود پالپ رادیکولار گشته یا مانع التهاب آن شود. این ماده نباید با تحلیل فیزیولوژیک ریشه تداخلی داشته باشد.
داروهای مختلفی در پالپوتومی مورد استفاده قرار می‌گیرد که معمولترین آنها فرموکرزول می‌باشد(۳-۴) میزان موفقیت درمان با فرموکرزول ۹۷%-۷۰% گزارش شده است.(۵)
استفاده از فرموکرزول به دلیل عوارض نامطلوب آن مورد بحث می‌باشد. متعاقب پالپوتومی با فرموکرزول به جای نسج وایتال، التهاب مزمن و نکروز دیده می‌شود.(۶)، یکی دیگر از مشکلات این ماده، توزیع سیستمیک آن از محل پالپوتومی شده است.(۷)، همچنین نتایج مطالعه‌ای مشخص کرد که بین دندانهای شیری پالپوتومی شده با فرموکرزول و نقایص مینایی دندانهای جانشین آنها ارتباط وجود دارد (۸) و با مدل‌های حیوانی مشخص شد که فرموکرزول موتاژن و آلرژن است.(۹)
با توجه به عوارض لوکالیزه و سیستمیک فرموکرزول، جایـگزینی این مــاده با دارویــی دیـگر ضــروری به نـظر می‌رسد.(۱۰-۱۱)
سولفات فریک به علت خاصیت هموستاتیک و پاسخ مطلوب پالپی به آن می‌تواند جانشین مناسبی برای فرموکرزول در پالپوتومی دندانهای شیری باشد. سولفات فریک هموراژی پالپ را کنترل می‌کند و مشکلات معمول در تشکیل لخته وجود ندارد و احتمال التهاب و تحلیل داخلی نسج پالپ باقیمانده به حداقل می‌رسد.(۱۲)در مطالعات متعدد موفقیت کلینیکی و رادیوگرافیک سولفات فریک در پالپوتومی دندانهای شیری مورد بررسی قرار گرفته و طبق نتایج بعضی از این مطالعات سولفات فریک می‌تواند به جای فرموکرزول مورد استفاده قرار گیرد.(۱۳-۱۸)
مطالعه Burnett و همکاران نشان می‌دهد که در پیگیری طولانی‌مدت احتمال موفقیت فرموکروزول بیشتر از سولفات فریک است.(۱۹)، و نخجوانی و همکاران با مطالعه خود دریافتند که علی‌رغم سمّیت کمتر سولفات فریک که این ماده را به عنوان جانشین فرموکروزول مطرح می‌کند، مطالعات طولانی‌مدت‌تری لازم می‌باشد.(۲۰)، در بعضی مطالعات نیز وضعیت پالپ متعاقب پالپوتومی با فرموکروزول و سولفات فریک از نظر هیستولوژیک مورد ارزیابی قرار گرفته است.
Anna و همکاران با بررسی هیستولوژیک پالپ دندانهای میمون و Cotes و همکاران با انجام مطالعه‌ای بر روی دندانهای خرگوش دریافتند که از نظر التهاب و بریج عاجی بین دو گروه تفاوتی وجود ندارد.(۱،۳)
Landau در پالپوتومی دندانهای میمون با سولفات فریک و کلسیم هیدروکساید دریافت که تشکیل بریج عاجی در گروه سولفات فریک بیشتر است.(۱۲)، هدف از این مطالعه ارزیابی هیستولوژیک پالپ دندانهای شیری بعد از پالپوتومی با سولفات فریک و فرموکرزول می‌باشد.
● روش بررسی
در این مطالعه تجربی از کودکانی که در بهار و تابستان سال ۸۳ به بخش کودکان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه شاهد و کلینیک تخصصی شهید منتظری مراجعه كرده بودند و دندانهای کانین قرینه آنها بایستی به دلیل ارتودنسی خارج می‌شد هفت کودک (سه دختر و چهار پسر) بین سنین هفت سال تا هشت سال و ده ماه متوسط هشت سال و یك ماه انتخاب شدند (در یک کودک چهار دندان کانین تحت درمان قرار گرفت). در این مطالعه ۱۶ دندان کانین (هشت جفت) انتخاب شده و در دو گروه شاهد و تجربی قرار گرفتند.
تاج این دندانها سالم بوده و تحلیل فیزیولوژیک ریشه حداکثر تا یك سوم اپیکالی مشاهده می‌شد. برای بررسی وضعیت ریشه دندانها از رادیوگرافی O.P.G بیمار که جهت درمان ارتودنسی تهیه شده بود استفاده گردید.
در هر کودک یک دندان به طور تصادفی به عنوان تجربی و دندان قرینه آن به عنوان شاهد در نظر گرفته شد. در هر مورد ابتدا بی‌حسی موضعی داده و بعد از برداشتن سقف پالپ چمبر، نسج پالپ قطع شد و بعد از شستشوی کامل حفره با سالین در گروه تجربی پنبه آغشته به سولفات فریک ۵/۱۵% (Ultradent, USA ) Astringedent به مدت ۱۵ ثانیه قرار گرفت. سپس اتاق پالپ با آب شسته و با پنبه
خشک شد و بعد از قرار دادن خمیر زینک اکساید اوژنل دندان با گلاس آینومر ترمیم گردید. در گروه شاهد بعد از ایجاد هموستاز اولیه پنبه آغشته به فرموکرزول(Produits dentaire S.S.A Switzerland) به مدت پنج دقیقه قرار گرفت و بعد از قرار دادن خمیر زینک اکساید اوژنل دندان با گلاس آینومر ترمیم گردید. در هر دو گروه پس از اتمام درمان پالپوتومی، زمان خارج شدن دندان مشخص گردید. هشت دندان (چهار جفت) به طور تصادفی بعد از یك ماه و هشت دندان دیگر (چهار جفت) بعد از دو ماه خارج شد. هر گروه شامل دندانهای قرینه شاهد و تجربی یک فک بودند. دندان بعد از خارج شدن بلافاصله در فرمالین خنثی ۱۰% قرار گرفت سپس نمونه در محلول اسید فرمیک ۱۰% قرار داده شد و بعد از مراحل لابراتواری و رنگ‌آمیزی
H & E جهت مطالعه آماده گردید. تغییرات مورد مطالعه شامل وجود التهاب، نکروز، آبسه و تحلیل داخلی و تشکیل بریج عاجی بود.
▪ التهاب با معیار تغییر یافته Morsted و همكاران ارزیابی گردید.(۳)
۰) هیچ یا خفیف
۱) متوسط- شدید
۳) نکروز
۴) آبسه پری رادیکولار و اینتررادیکولار
۵) تحلیل داخلی
داده‌ها با آزمونWilcoxon آنالیز شدند.
● یافته‌ها
در گروه سولفات فریک در دو دندان التهاب وجود نداشت یا کم بود و دو دندان التهاب متوسط و دو دندان التهاب شدید نشان دادند. در گروه فرموکرزول در سه دندان التهاب شدید دیده شد. (شكل ۱) در هیچ دندانی التهاب خفیف و متوسط دیده نشد با آزمون Wilcoxon مشخص گردید که از
نظر التهاب تفاوت معنی‌داری بین دو گروه وجود ندارد (۰۵/۰<P).
در هیچ دندانی از گروه سولفات فریک نکروز دیده نشد و در چهار دندان از گروه فرموکرزول نکروز وجود داشت و بین دو گروه از نظر نکروز اختلاف معنی داری وجود داشت. (۰۵/۰P<)
در یك دندان از گروه سولفات فریک تحلیل داخلی دیده شد و هیچ دندانی در گروه فرموکرزول دچار تحلیل داخلی نبود (جدول ۱). آزمونWilcoxon نشان داد که از نظر آبسه و تحلیل داخلی بین دو گروه تفاوت معنی‌داری وجود ندارد (۰۵/۰<P).در یك دندان از گروه فرموکروزول و یك دندان از گروه سولفات فریک بریج عاجی دیده شد.
▪ جدول ۱: نتایج تغییرات بافتی دندانهای شاهد و تجربی
میزان التهاب فرموکرزول/ سولفات فریک/ كل
هیچ یا كم/ ۰ / (%) / ۲ / (۲۵%)/ ۲ / (۵/۱۲%) /
متوسط/ ۰ / (%) ۲ / (۲۵%) / ۲ / (۵/۱۲%) /
شدید/ ۳ / (۵/۲۳%)/ ۲ / (۲۵%) / ۲ / (۲۵/۳۱%) /
نكروز/ ۴ / (۵۰%) / ۰ / (%) / ۲ / (۲۵%) /
آبسه/ ۱ / (۵/۱۲%) / ۱ / (۵/۱۲%) / ۲ / (۵/۱۲%) /
تحلیل داخلی/ ۰ / ( % ) / ۱ / (۵/۱۲%) / ۱ / (۲۵/۶%) /
كل/ ۸/ (۱۰۰% ) / ۸ / (۱۰۰%)/ ۱۶/ (۱۰۰%)
● بحث
فرموکرزول معمولترین دارویی است که در پالپوتومی دندانهای شیری به کار می‌رود و موفقیت کلینیکی آن
۷۰%-۹۷% گزارش شده است.(۵)، اما در مطالعات متعددی که پالپ پس از پالپوتومی از نظر هیستولوژیک بررسی شده عوارض جانبی این ماده مشخص گردیده است(۶، ۹) و به جهت همین عوارض لازم است آلترناتیوهای فرموکرزول در درمان پالپوتومی دندانهای شیری مورد ارزیابی قرار گیرد.
در این مطالعه اثرات هیستولوژیک سولفات فریک و فرموکرزول بر پالپ دندانهای کانین شیری کودکان بعد از پالپوتومی با این دو ماده مورد ارزیابی قرار گرفته است.
سولفات‌فریک که درکنترل‌خونریزی‌دردرمان‌اندو و کنار زدن لثه قبل از قالب‌گیری(۱۳) به کار می‌رود می‌تواند به عنوان جایگزین فرموکرزول بر پالپ دندانهای کانین شیری کودکان بعد از پالپوتومی با این دو ماده مورد ارزیابی قرار گیرد.
براساس نتایج این بررسی از نظر التهاب و آبسه و تحلیل داخلی بین دو گروه تفاوت معنی‌داری وجود نداشت. Anna و Cotes نیز در مطالعات جداگانه‌ای در این زمینه به همین نتایج رسیدند.(۱، ۳) در مطالعه حاضر در هر گروه یك مورد تشکیل بریج عاجی دیده شد. Anna و Cotes نیز در بررسیهای خود دریافتند که از نظر تشکیل بریج عاجی تفاوت معنی‌داری بین دو گروه وجود ندارد.
Landau در سال ۱۹۸۸ با بررسی هیستولوژیک پالپ دندان میمون بعد از پالپوتومی با سولفات فریک و کلسیم هیدروکساید دریافت که بعد از دو ماه تشکیل بریج عاجی در گروه سولفات فریک بیشتر است.
در مورد سولفات فریک که یک ماده شیمیایی آلدئیدی است مشکلات لخته وجود ندارد و احتمال التهاب مزمن و تحلیل داخلی کم می‌شود و بنابراین احتمال تشکیل بریج عاجی بیشتر است.
نکته دیگر پاسخ طولانی‌مدت پالپ به تکنیک و ماده درمانی می‌باشد. در مطالعه حاضر نیمی از دندانها بعد از یك ماه و نیم دیگر بعد از دو ماه تحت بررسی قرار گرفتند، احتمال دارد در پیگیری طولانی‌مدت‌تر در تشکیل بریج عاجی تغییراتی دیده شود.
نتایج مطالعه حاضر نشان داد که از نظر نکروز بین دو ماده سولفات فریک و فرموکرزول تفاوت معنی‌داری وجود دارد. در چهار دندان از گروه فرموکرزول نکروز دیده شد و هیچ دندانی از گروه سولفات فریک علایم نکروز را نشان نداد. یکی از معایب فرموکرزول آن است که در پالپ تحت درمان با این ماده التهاب مزمن و نکروز دیده می‌شود(۶) در صورتی که در درمان با سولفات فریک با تشکیل لخته، حیات پالپ حفظ می‌شود.
در مطالعه حاضر وضعیت پالپ دندانهای شیری انسان متعاقب پالپوتومی با فرموکرزول و سولفات فریک مورد بررسی هیستولوژیک قرار گرفت. سایر مطالعات در این زمینه بر روی حیوان انجام شده است و تفاوت پالپ دندان شیری انسان و پالپ دندان حیوان می‌تواند مسئول قسمتی از اختلافات مطالعه حاضر با سایر مطالعات باشد.
● نتیجه‌گیری
براساس نتایج این مطالعه می‌توان در پالپوتومی دندانهای شیری به جای فرموکرزول از سولفات فریک استفاده کرد.

دكتر رزا حقگو*
كتر محمدرضا جلالی ندوشن**
*- استادیار گروه آموزشی كودكان دانشكده دندانپزشكی دانشگاه شاهد.
**- دانشیار گروه آموزشی پاتولوژی دانشكده پزشكی دانشگاه شاهد.
تشکر و قدردانی
این مطالعه با حمایت مالی معاونت پژوهشی دانشگاه
شاهد به انجام رسید که بدین وسیله تشکر و قدردانی می‌گردد.
REFERENCES
۱.Cotes O, Boj JR, Carreras M. Pulpal tissue reaction to formocresol vs ferric sulfate in pulptomized teeth. J Clin Den. ۱۹۹۷Spring;۲۱(۳):۲۴۷-۵۳.
۲.American Academy of Pediatric Dentistry. Reference manual guidelines for pulp therapy for primary and young permanent teeth. Pediat Dent. ۱۹۹۹;۲۱:۶۲.
۳.Anna B, Fuks CD. Rresponse to ferric sulfate, diluted formocresol and IRM in pulpotomized primary baboon teeth. J Dent Child. ۱۹۹۷ Jul-Aug;۶۴(۴):۲۵۴-۲۵۹.
۴.Anna B, Fuks. Palptherapy for the primary dentition. In: Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields JR, Tigue MC, Nowak DJ: Pediatric Dentistry Infancy Through Adolescence. ۳rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Co; ۱۹۹۹,Chap ۲۲:۳۵۰.
۵.Rolling I, Thylstrup A: Three year clinical follow up study of pulpotomized primary molars treated with the formocresol technique. Scad J Dent Res. ۱۹۷۵ Mar;۸۳(۲):۴۷-۵۳.
۶.Langeland LK, Dowden W, Langeland K. Formocresol, mummification, “tissue disintegration, microbes, inflamation, resorption and apposition. J Dent Res. ۱۹۷۶;۵۵: (Special Issue) abstract ۲۶۸.
۷.Pashley EL, Myers DR, Pashley DH. Systemic distribution of ۱۴c¬¬- formaldehyde from formocresol treated pulpotomy sites. J Dent Res. ۱۹۸۰ Mar;۵۹(۳):۶۰۲-۸.
۸.Pruhs RJ, Olen GA, Sharma PS. Relationship between formocresol pulpotomies on primary teeth and enamel defects on their permanents successors. J Am Dent Assoc. ۱۹۷۷ Apr;۹۴(۴):۶۹۸-۷۰۰.
۹.Myers DR, Pashaly DH, Whitford GM. Tissue changes induced by the absorption of formocresol from pulpotomy sites in dog. Pediat Dent. ۱۹۸۳ Mar;۵(۱):۶-۸.
۱۰.Garcia – Godoy F. Penetration and pulpal response by two concentration of formocresol using two methods of application . J Pedod. ۱۹۸۱ Winter;۵(۲):۱۰۲-۳۵.
۱۱. Messer LB, Cline JT, Korf NW. Longterm effects of primary pulpotomies on succedaneous bicuspids. J Dent Res. ۱۹۸۰ Feb;۵۹(۲):۱۱۶-۲۳.
۱۲.Landau MJ, Johnson DC. Pulpal responses to ferric sulfate in monkey. Am Dent Res, Abstract ۱۹۸۹:۸۲۲.
۱۳.Fei AL, Udin RD, Johnson R. A clinical study of ferric sulfate as a pulpotomy agent in primary teeth. Pediatr Dent ۱۹۹۱ Nov-Dec;۱۳(۶):۳۲۷-۳۲.
۱۴.Fuks AB, Holan G, Davis JM, Eidelman E. Ferric sulfate versus dilute formocresol in pulpotomized primary molars. Ped Dent. ۱۹۹۷ Jul-Aug;۱۹(۵):۳۲۷-۳۰.
۱۵.Smith NL, Seale NS, Nunn ME. Ferric sulfate pulpotomy molars, A retrospective study. Ped Dent. ۲۰۰۰ May-Jun; ۲۲۹(۳):۱۹۲-۹.
۱۶. Ibricevice H, AL-Jame Q. Ferric sulfate as pulpotomy agent in primary teeth. J Cli Ped Dent. ۲۰۰۰ Summer; ۲۴(۴):۲۵۹-۷۲.
۱۷.حقگو، ر. بررسی مقایسه ای اثرات کلینیکی و رادیوگرافیک سولفات فریک و فرموکرزول در پالپوتومی دندانهای شیری کودکان. مجله دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی ۱۳۸۴؛ ۲۳(۲):۲۴۹-۲۵۵.
۱۸.Ibricevis H, Al-Jame Q. Ferric sulfate and formocresol in pulpotomy molars. Eur J Ped. ۲۰۰۳ Mar;۴(۱):۱۸-۳۲.
۱۹.Burnett S, Walker J. Comparison of ferric sulfate and a combination of ferric sulfate/ formocresol in primary tooth vital pulpotomies. J Dent Child. ۲۰۰۲ Jan-Apr;۶۹(۱):۴۴-۸,۱۲.۲۰.نخجوانی برادران، ی؛ میقانی، ق؛ اخوان، م. بررسی تغییرات بالینی و پرتونگاری پالپوتومی با سولفات آهن و فرموکرزول در مولارهای شیری. مجله دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران ۱۳۸۲؛ ۱۷(۲): ۵۳-۶۲.

منبع : جامعه اسلامی دندانپزشکان ایران