بررسی کفایت دیالیز بیماران همو دیالیزی مراجعه کننده به مرکز دیالیز شهر اردبیل،

● مقدمه
مرحله انتهایی بیماری كلیوی ESRD)[۱] )مرحله ای است كه طی آن كلیه ها قادر به برقراری اعمال متابولیك وحفظ تعادل مایعات و الكترولیت ها نبوده و به وضیعت خطرناك وكشنده ای به نام اورمی ختم می شود[۱]. افراد مبتلا به نارسایی مزمن كلیوی درابتدا تحت درمان محافظتی قرارمی گیرند ولی سرانجام نیاز به همودیالیز پیدا می كنند [۲] لذا امروزه انجام همودیالیز فقط یك عمل معمول كه بیماران با برنامه ای مشخص برای ماه ها وسال ها دیالیز شوند تلقی نمی گردد بلكه به صورت یك فرایند فعال و با توجه به شرایط بیمار در هر جلسه، طول مدت دیالیز، نوع صافی، سرعت جریان خون و... تغییر می یابد.
در خیلی از مراكز دیالیز كشور ایران بیماران برای سال ها هفته ای دو و یا سه بار وحتی یكبار با زمان مشخص بدون هیچ تغییری دیالیز می شوند مگر اینكه مشكل حادی نظیر هیپركالمی، پریكاردیت وغیره پیدا كنند. در صورتیكه با انجام یك دیالیز صحیح وفعال می توان از بسیاری عوارض پیشگیری كرد و با جلوگیری از بستری های مكرر ضمن صرفه جویی در هزینه درمانی كشور كیفیت زندگی بهتری را برای این بیماران فراهم كرد [۳].
امروزه بیش از ۲۰۰ هزار نفر مبتلا به نارسایی مزمن كلیه در آمریكا و بیش از یك میلیون نفر در جهان از طریق دیالیز به حیات خود ادامه می دهند [۴]. با توجه به امكانات و تخت های دیالیز موجود در سطح كشور و نیاز روز افزون ضروری است كه با دخالت های درمانی میزان دیالیز بیماران در حد لازم و كافی حفظ شود. برای دسترسی به این سطح از ارایه خدمات توجه به كفایت دیالیز درمراكز دیالیز بسیار مهم بوده و از این جهت مطالعات متعددی در آن خصوص انجام گرفته است. از معروفترین آنها به مطالعه NCDS [۲] می توان اشاره نمود كه طبق نتایج آن هر چه كفایت دیالیز بهتر باشد عوارض اورمی بردستگاه های مختلف بدن و نیز مرگ و میر بیماران كاهش می یابد [۵] همچنین مطالعات متعددی یک رابطه قوی بین میزان دیالیز و نتایج کلینیکی نشان داده اند[۶]. مفید ترین و رایج ترین روش های بررسی كفایت دیالیز استفاده از كینتیك اوره است. براساس مطالعات مختلف مشاهد گردیده است كه بقای بیماران به میزان KT/V [۳] ارتباط داشته و كسانی كه KT/V زیر یك داشته باشند از مرگ و میر بیشتری برخوردارند[۷]. این مطالعه توصیفی با هدف ارزیابی كفایت همودیالیز در بیماران همودیالیزی مركز همودیالیز اردبیل انجام شده است.
● مواد و روش ها
‌این مطالعه یك مطالعه توصیفی ـ تحلیلی است که با هدف تعیین کفایت و طول مدت دیالیز و همچنین تعیین وضعیت هموگلوبین، هماتوکریت و رابطه کفایت دیالیز با نوع دستگاه انجام شده است. جامعه پژوهش شامل كلیه بیماران تحت درمان با همودیالیز در مركز آموزشی ـ درمانی بوعلی طی سال ۱۳۸۱ كه تمایل به شركت در پژوهش داشتند و شامل ۷۰ نفر بود.
ابتدا متغیرهای سن، جنس، قد، شغل، تحصیلات، وضعیت تاهل، طول مدت دیالیز، تعداد دفعات دیالیز در هفته، وزن قبل از دیالیز برای هر بیمار با مصاحبه تكمیل گردید. قبل و بعد از همودیالیز وزن بیمار کنترل و مقدار ۵ سی سی خون تهیه و میزان اوره و هموگلوبین اندازه گیری گردید. سپس کفایت دیالیز هر بیمار با استفاده از فرمولKT/V محاسبه گردید.
در این روش كه تحت عنوان Urea Kinetic Modeling نام گذاری شده است با استفاده از متغیر های جنس، وزن، قد، نوع صافی مورد استفاده، سرعت جریان خون، سرعت جریان مایع دیالیز، نمونه سرمی اوره قبل از دیالیز، نمونه سرمی اوره بعد از دیالیز (نمونه ای که ظرف یك دقیقه پس از كاهش سرعت جریان خون تا ۵۰ میلی لیتر در دقیقه ازخون برگشتی از بدن بیمار)گرفته شد.
ترمورشوزین [۴] و همکاران نیز KT/V را که درآن K کلیرانس اوره صافی مورد استفاده،T مدت زمان دیالیز و V حجم توزیع اوره یا همان حجم توزیع آب می باشد جهت تعیین کفایت دیالیز مطرح نموده وKT/V مساوی ۲/۱ را معیار کفایت معرفی نموده اند [۸].
زمان دیالیز به دقیقه × كلیرانس تصحیح شده صافی مورد استفاده =حجم مایعات بدن كه اوره در آن منتشر می شود
حاصل نهایی این كسر تعیین كننده كفایت دیالیز است و مقدار قابل قبول آن درسطح جهانی امروزه بین ۴/۱-۰۵/۱ برای هرجلسه است، ولی اینكه در عمل تا چه مقدار دیالیز با این كیفیت انجام شده برای ما نامشخص است چرا كه هركدام از متغیر های كسر فوق در حین اعمال دیالیز می تواند تغییر پیدا كند، برای مثال تغییرسرعت جریان خون می تواندكلیرانس صافی راكم یا زیاد كند. در این بررسی ۲/KT/V>۱ در بیمارانی که سه بار در هفته و۸/۱ < KT/V در بیمارانی که دو بار در هفته دیالیز می شدند، كفایت مناسب در نظر گفته شد. اطلاعات جمع آوری شده از بیماران با استفاده از نرم افزار SPSS مورد تجزیه وتحلیل قرار گرفت و در تجزیه و تحلیل داده ها از آمار توصیفی (توزیع فراوانی) و استنباطی ( مجذور كای) استفاده گردید.
● یافته ها
از ۷۰ بیمار مورد بررسی ۹/۵۲% بیماران مونث بودند و بیشترین تعداد بیماران (۴/۳۴%) بین سنین ۷۰-۶۱ سال و میانگین سنی آنان ۸۳/۱۴ ± ۳/۵۴ سال بود. ۳/۲۴% بیماران بیكار و ۴/۷۱% ‌بیسواد بودند. ۳/۷۴% بیماران اظهار داشتند كه در آمد كمتر از ۰۰۰/۵۰۰ ریال دارند.
۶/۸۸ %‌ بیماران متاهل و ۱/۸۷%‌ از صافی نوع R۵ و ۹/۵۲%‌ سه بار در هفته دیالیز می شدند. میانگین دیالیز در هفته ۵۶/۰ ± ۵۴/۲ بود. ۴۰% بیماران كمتر از یكسال دیالیز می شدند. میانگین وزن بیماران قبل و بعد از دیالیز به ترتیب ۰۳/۱۴± ۴/۵۶ و ۱۶/۱۳ ±۰۹/۵۴ كیلوگرم بود. ۴/۴۱%‌ بیماران با دستگاه هاسپال دیالیز می شدند و حداقل فاصله سوزن ها چهار و حداكثر ۲۵ سانتی متر بود. حداقل و حداكثر اوره قبل از دیالیز به ترتیب ۴۷ و ۲۱۸ میلی گرم در دسی لیتر با میانگین ۴۱/۳۵ ±۳۵/۱۲۶ و حداقل و حداكثر اوره بعد از دیالیز به ترتیب ۱۰ و ۱۴۷ با میانگین ۱۵/۲۸ ۲۸ ±/۶۴ بود و این تفاوت از نظر آماری معنی دار بود (۰۰۱/p<۰).
یافته ها نشان داد حداقل و حداكثرKT/V به ترتیب ۰۷/۰ و ۸۳/۱ با میانگین ۳۹/۰ ± ۶۸/۰ بود و فقط در ۱۰% ‌بیماران كفایت دیالیز بالای ۲/۱ مشاهده گردید.
در خصوص تعیین طول مدت دیالیز یافته ها نشان داد كه۴۰% بیماران به مدت یك سال تحت درمان با دیالیز بودند و میانگین طول مدت شروع دیالیز ۶۳/۴ ±۱/۲ سال بود .
حداقل و حداكثر هموگلوبین به ترتیب ۳/۴ و ۲/۱۲ گرم در دسی لیتر و میانگین آن ۶۹/۱ ±۲۷/۸ بود، همچنین حداقل و حداكثر هماتوكریت بیماران مورد بررسی به ترتیب ۱۰/۱۴ و۱۰/۳۹ درصد با میانگین ۳۳/۵ ± ۰۲/۲۷ درصد بود و ۷/۴۵% ‌هموگلوبین كمتر از ۸ گرم در دسی لیتر داشتند. در ارتباط با تعیین رابطه كفایت دیالیز با دستگاه های دیالیز نتایج نشان داد كه این ارتباط از لحاظ آماری معنی دار نبود.
● بحث
در مطالعاتی كه تاكنون پیرامون كفایت دیالیز انجام گرفته است مقدار استاندارد KT/V در بیمارانی كه در هفته ۲ بار دیالیز می شوند ۸/۱ و در آنهایی كه سه باردر هفته دیالیز می شود ۲/۱ تعیین شده است، كه با ارقام كمتر از این حد عوارض اورمی افزایش می یابد و در واقع به بیان دقیق تر، عوارض و میزان بستری شدن در بیمارستان، در كسانی كه KT/V كمتر از ۸/۰ دارند بیشتر از كسانی است كه KT/V بین ۸/۰ تا ۴/۱ دارند [۹]. ۹/۵۲% بیماران زن و میانگین سنی بیماران ۸/۱۴ ±۳/۵۴ سال بود. در مطالعه ترمورشوزین وهمکاران ۴/۵۷% نمونه ها زن و بقیه مرد بودند [۸] در مطالعه تازیکی وهمكاران كه با هدف تعیین کفایت دیالیز در شهرستان ساری بر روی ۵۰ بیمار دیالیزی انجام شد متوسط سنی بیماران ۱۶±۵۰ سال و مدت متوسط دیالیز ۲۲±۳/۳۰ ماه بود [۱۰].
نتایج این تحقیق نشان داد كه ۱۰% از بیماران همودیالیزی، دیالیز كافی داشتند (۲/۱ KT/V > ) و میانگین KT/V ۳۹/۰ ±۶۸/۰ بود. این رقم در آمریکا ۲۵/۰± ۰۳/۱ و در تهران ۲۶/±۹/۰ گزارش شده است. ۹۰ % بیماران KT/V زیر ۲/۱ داشتند که این میزان در آمریکا ۵۰ % ودر تهران ۶۴ % گزارش شده است [۱۰].
این نتیجه بسیار كمتر از ارقامی است كه لسان پزشكی وهمكاران دریك بررسی در سال ۱۳۷۷در شهر كاشان بدست آورده اند [۵]. در مطالعه سند گل كه با هدف تعیین كفایت دیالیزی برروی بیماران مركزهمودیالیز شهرزاهدان انجام گرفت اعداد KT/V دركل بیماران بین ۴۲/۰ تا ۸/۱ متغیر بود و از ۲۰بیمار مورد مطالعه سه نفر KT/V بیشتر از۲/۱ داشتند [۱۱].
این بررسی نشان داد که در اکثر بیماران مرکز دیالیز اردبیل همانند مراکز دیگر کفایت دیالیز کافی نیست به نظر می رسد علت اصلی عدم کفایت، تجویز ناکافی، کمبود صافی مناسب وکمبود دستگاه می باشد. گوچ [۵] و همکاران در مطالعه خود نشان دادند که با افزایش کفایت دیالیز مرگ و میر بیماران همودیالیزی کاهش یافت [۱۲].
از۷۰بیمارهمودیالیزی ۳/۵۴% (۳۸ نفر) تعدادجلسات دیالیزشان سه بار در هفته بود نتایج حاصل نشان دادكه در كسانی كه دو بار در هفته دیالیزمی شدند فقط ۱/۱۶% KT/V بالاتراز۲/۱داشتند و درگروهی که سه بار در هفته دیالیزمی شدند۷/۹۴% و درگروه دوبار دیالیز در هفته ۹/۸۳% دیالیزناكافی داشته اند كه با نتایج مطالعه شهبازیان وهمكاران همخوانی دارد [۱۳] البته برطبق مطالعات اولیه انجام دیالیز۳ باردرهفته با KT/V بالای ۹/۰ بعنوان یك فراسنج كفایت معرفی می گردد [۱۴].
همانگونه که مشخص است ارقام KT/V در بیماران این مرکز تفاوت زیادی با مقادیر استاندارد دارد. میانگین این معیار بطور معنی داری کمتر از استاندارد است (۰۰۱/p<۰ ) و این هشداری است تا در یک بررسی دقیق و همه جانبه علل عدم کفایت مشخص شوند. KT/V تغییرات ازت اوره خون را در یک جلسه نشان می دهد و بنظر نمی رسد که وضعیت تغذیه بیماران روی این معیار تاثیر عمده ای داشته باشد [۱۵]. همچنین یافته های این تحقیق نشان داد كه۴۰% بیماران به مدت یك سال تحت درمان با همودیالیز با میانگین ۶۳/± ۱۴/۲ سال قرارداشتند. تحقیق لئون [۶] و همكاران نشان داد طول عمرمتوسط برای بیمارانی كه دیالیزشان رادرسن ۴۰ سالگی آغازكرده بودند،۳/۹ سال وبرای بیمارانی كه درسن ۵۹ سالگی شروع به دیالیز نموده اند ۴/۳ سال بود [۱۴].
یافته ها نشان دادكه ۷/۴۵%بیماران دچاركم خونی با هموگلوبین كمتر از هشت گرم دردسی لیتر بودند.
مطالعه بصیری كه با هدف تعیین ذخایر آهن بیماران تحت همودیالیز دربیمارستان اخوان كاشان انجام شد نشان داد كه ۵/۶۹% بیماران دچار كم خونی بودند كه از این تعداد ۸/۸۴% هموگلوبین زیر نه گرم در دسی لیتر و ۲/۱۵% هموگلوبین ۹ تا ۱۲گرم دردسی لیترداشتند [۹].
درمجموع نتایج نشان داد با معیار KT/V درصد بسیار زیادی (۹۰%) از بیماران در این مركز دیالیز ناكافی دارند. با توجه به نتایج فوق و هزینه هنگفت دیالیز توصیه می شود در مطالعه دیگری علل عدم کفایت مثل سرعت پمپ های خون، کم بودن سطح موثر صافی، کم بودن زمان واقعی دیالیز، گردش مجدد خون افزایش یافته و در نهایت نوع صافی و همچنین سطح آموزش پرسنل بررسی گردد. با توجه به اینکه ماهانه از بیماران این مرکز نمونه خون برای انجام آزمایشات معمول بخش دیالیز تهیه می شود پیشنهاد می گردد که کفایت دیالیز با استفاده از فرمول KT/V محاسبه شود.

ناصر مظفری۱، محمدعلی محمدی ۲، بهروز دادخواه ۳، عبدا… مهدوی۴تشكر و قدردانی
این طرح تحقیقاتی با هزینه دانشگاه علوم پزشكی اردبیل انجام شده است، بدینوسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه و همكاران ایشان در شورای پژوهشی قدردانی می گردد، همچنین از پرسنل محترم مركز همودیالیز اردبیل تشكر بعمل می آید.
منابع
۱-هریسون ننسلی راندولف. اصول طب داخلی هاریسون، ترجمه اسفند بد محسن، علی یاری فرشید. تهران:‌ انتشارات سماط،‌ چاپ اول، پاییز ۱۳۷۸، صفحات ۱۲۳ تا ۱۲۵.
۲-Vipond-C M. Intervention strategies for improve restriction compliance in chronic hemodialysis patient. Dialysis and transplantation. ۱۹۹۱ Apr; ۲۰(۴۰): ۱۶۶-۸.
۳- افشار رضا. كفایت دیالیز، همایش بازآموزی پرستاران بخش های دیالیز، وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشكی، تیرماه ۱۳۷۷، صفحات ۶۲ تا۷۷.
۴- Hakim RM, Depner TA, Parker TF. Adequacy of hemodialysis. Am J Kidney Dis. ۱۹۹۲ Aug; ۲۰(۲): ۱۰۶-۲۳.
۵- لسان پزشكی محبوب، متنی سید محمد، تقدس محسن، موسوی غلامعباس. كفایت دیالیز در بیماران همودیالیزی شهرستان كاشان، فصل نامه علمی فیض كاشان، ۱۳۸۰، شماره ۲۷، بهار ۱۳۸۰، صفحات ۸۴ تا۸۶.
۶-Leonard M, Stablein DM, Ho M, Jabs K, Harold F. Racial and center differences in hemodialysis adequecy in children treated at pediatric centers. Am Society Nephrol. ۲۰۰۴; ۱۵(۱۱): ۲۹۲۳-۳۲.
۷- قدس احد. كفایت دیالیز، خلاصه سخنرانی های ارایه شده در اولین همایش بازآموزی دیالیزكشور، مرداد ۱۳۷۷، صفحه ۸۳.
۸-Termorshuizen F, Dekker FW, Jeanntte G, Korevaar JC, Boeschote E. Relative contribution of residual renal function and different measures of adequacy to survival in hemodialysis patient. Am Soat Nephrol. ۲۰۰۴; ۱۵(۴): ۱۰۶۱-۷۰.
۹- بصیری پیروز. بررسی میزان ذخایر آهن در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن كلیه تحت همودیالیز مزمن مراجعه كننده به مركز دیالیز بیمارستان اخوان كاشان، پایان نامه دكترای عمومی،‌ دانشگاه علوم پزشكی كاشان، ‌سال ۱۳۷۶.
۱۰-تازیکی ام البنین، کاشی زهرا. تعیین کفایت دیالیز در بیماران بخش دیالیز بیمارستان حضرت فاطمه الزهرا (س) شهرستان ساری سال ۱۳۷۹، نامه دانشگاه مجله علمی- پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران، ۱۳۸۳، سال سیزدهم، شماره ۴۱، صفحات ۴۰ تا ۴۶.
۱۱- سندگل هوشنگ. بررسی كفایت دیالیز در بیماران همودیالیز بیمارستان خاتم الانبیاء زاهدان، همایش سراسری نارسایی كلیه ومراقبت های پرستاری اسفند ۱۳۸۰، صفحه ۵۸..
۱۲-Gotch FA, Levin NW, Port FK, Wolf FA, Uehlinger DE. Clinical outcome relative to the dose of dialysis is not what you think: The Faiiacy of the mean. Am J Kidney Dis. ۱۹۹۷; ۳۰: ۱-۱۵.
۱۳- شهبازیان حشمت ا...، پورویس زهره. بررسی كفایت همودیالیز مزمن در مبتلایان به نارسایی پایانی كلیه مراجعه كننده به بیمارستان سینای اهواز در سال ۱۳۸۷،مجله علمی پزشكی اهواز، شهریور ۱۳۸۱، شماره ۳۳، صفحات ۲۰ تا ۲۵.
۱۴-Leon JB, Sehgal AR. Zdentifying patints at risk for hemodialysis underprescription. Am J Nephrol. ۲۰۰۱ May- Jun; ۲۱(۳): ۲۰۰-۷.
۱۵- Goldstein MB, Yindal KK, Levin A, Stinebaugh BJ.The adequacy of hemodialysis. In: Jacobson HR, editor. The principles and practice of neohrobgy ۳rd ed. Missouri: Moshy, ۱۹۹۵: ۶۶۵-۷۱.
۱ End Stage Renal Disease
[۲] National Cooperation Dialysis Study
[۳] Clearance Time Volume
[۴] Termorshuizen
[۵] Gotch
[۶] Leon

منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل