نقش نظام سلامت در دوران پیری پیشگیری یا درمان سالمندان

جوامع مختلف به مدد پیشرفت ها و توسعه اجتماعی اقتصادی، به میانگین سنی بالاتری دست پیدا می کنند و امید به زندگی بیشتری را برای شهروندان خود به ارمغان می آورند.
در ایران امید به زندگی از کمی بیش از ۵۰سال از سال ۵۶ به رقمی بالاتر از ۷۵ سال در سال های اخیر رسیده است. آمارهای جدید حاکی از آن است که جوامع مختلف به مدد توسعه نظام سلامت و توسعه زیرساخت های اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی امکان تجربه سال های سالمندی را برای آحاد مردم خود فراهم می کنند و متناسب با آن، نظام های سلامت نیز باید خود را برای مدیریت مشکلات سال های سالمندی آماده نمایند.
از این روست که طب سالمندان چه در زمینه پیشگیری و چه در زمینه درمان و یا به عبارت جدیدتر در سه سطح پیشگیری اولیه، پیشگیری ثانویه و پیشگیری ثالثیه روز به روز توسعه بیشتری می یابد و امروزه به یک رشته تخصصی با تمام ویژگی های یک تخصص مستقل مبدل شده است.
● داروهای دریافتی
سالمندان معمولا در معرض مصرف داروهای بیشتری هستند. مسکن ها معمولا در رأس فهرست مصرفی داروهای سالمندان قرار دارند. از طرفی متابولیسم داروها در سالمندان با افراد جوان متفاوت است. بارزترین این تفاوت ها در متابولیسم داروهایی است که دفع کلیوی دارند.
به خاطر همین پرسش از بیمار در مورد داروهای مصرفی و جستجوی هر دارویی که مصرف می کند اولین قدم در ارزیابی وضعیت سلامتی یک سالمند است.
در این میان توجه ویژه به داروهای «آنتی کولینرژیک» به خاطر عوارض خاصی که بر سیستم ادراری و سیستم بینایی دارند و نیز داروهای سایکوتروپ و داروهایی که اندکس تراپوتیک پایینی دارند از اهمیت بیشتری برخوردار است.
● تحرک:
از عوارضی که هر سالمندی را تهدید می کند بروز ناتوانی در حرکت کردن است. از بیمار در مورد زمین خوردن در طول یکسال گذشته سؤال می کنیم. همچنین از او یک تست
«برخیز و راه برو» انجام می دهیم. به این ترتیب که از بیمار می خواهیم از روی صندلی برخیزد، ۱۰قدم به جلو برود و بازگردد و سرجای اول خود بنشیند و در طول زمان انجام تست به توانایی برخاستن، استفاده از دست ها، توانایی چرخیدن، آتاکسی و... توجه می کنیم.
مشاهده هرگونه اختلال مستلزم ارجاع بیمار به متخصص مربوطه است. به عنوان مثال مشاهده آتاکسی ضرورت ارجاع به نرولوژیست، مشاهده اختلال در حرکت مفاصل ضرورت ارجاع به روماتولوژیست یا ارتوپد و... را مطرح می کند.
● وضعیت مغزی:
برای بیمار سه شیء غیرمرتبط با هم را نام می بریم مثل (مداد، کلید و پالتو) و از او می خواهیم که آنها را به همان ترتیب نام ببرد. اگر حتی یکی از سه شیء را فراموش کند لازم است از او تست mini-mental status exam انجام شود.
در این تست، اریانتاسیون ۱۰نمره (شامل اریانتاسیون به زمان و مکان هر کدام پنج نمره) حافظه شامل ۳نمره، توجه و محاسبه شامل ۱۷نمره مورد ارزیابی قرار می گیرد که البته انجام آن بیشتر توسط نرولوژیست صورت می گیرد. ولی چنانچه هر پزشکی علاقمند به انجام آن باشد با مطالعه راهنمای mini-mental state examination می تواند این تست را به دقت انجام دهد.
در این تست Score زیر ۲۴ از ۳۰ نمره ضرورت ارزیابی کامل نرولوژیست را مطرح می نماید.
● فعالیت های روزانه:
فعالیت های را به دو بخش فعالیت های پایه و فعالیت های سودمند برای دیگران تقسیم می کنند.
فعالیت های پایه شامل پنج فعالیت می شود که عبارتند از: لباس پوشیدن، خوردن، راه رفتن، توالت رفتن و تامین بهداشت فردی و فعالیت های سودمند برای دیگران شامل خرید، خانه داری، محاسبه، آماده کردن غذا و مسافرت کردن می شود.
برای تسریع در ارزیابی این بخش ابتدا دو مورد از فعالیت های بخش سودمند برای دیگران مورد ارزیابی قرار می گیرد و چنانچه دو مورد از آنها طبیعی باشد می توان از فعالیت های بخش پایه سؤالی نپرسید و به معنای طبیعی بودن آنها تلقی می شود و چنانچه اختلالی در این فعالیت ها مشاهده شد یادآوری به خانواده و یا مراکز نگهداری از سالمندان ضرورت پیدا می کند.
این یادآوری اولا برای پیشگیری از عوارض صورت می گیرد و ثانیا برای ایجاد تعادل در انتظارات خانواده و یا موسسه نگهداری کننده از فرد سالمند و به این ترتیب از فرد سالمند شناخت بیشتری به عامل نگهداری کننده منتقل می شود.
● حمایت های خانوادگی و اجتماعی:
از فرد سالمند درخصوص اینکه آیا اگر بیمار شود خانواده، همسر، دوست و یا موسسه ای از او نگهداری خواهد کرد یا نه سوال می شود. چنانچه این حمایت وجود ندارد باید فرد سالمند به موسسات متولی این امر ارجاع شود.
● حمایت های بیمه ای:
در خصوص حمایت های بیمه ای، درآمد مستمر، بیمه تکمیلی و وجود هرگونه عامل تضمین کننده زندگی اقتصادی و مراقبت فرد در کهنسالی و دوره ناتوانی سوال می شود و اگر این حمایت ها وجود ندارد ارجاع به موسسات مرتبط ضرورت خواهد داشت.
● شنوایی:
برای ارزیابی شنوایی از روش های بسیار ساده استفاده می شود. بستن یک گوش و ایجاد صدای آرام در گوش مقابل امکان ارزیابی شنوایی را به روش ساده فراهم می کند. مشاهده هرگونه اختلال و یا احتمال وجود اختلال ضرورت ارجاع به متخصص مربوطه را ایجاب می نماید.
● بینایی:
ارزیابی وضعیت بینایی، در هر دو چشم، ارزیابی میدان بینایی با و بدون عینک و ارجاع در صورت مشاهده هرگونه اختلال از موارد دیگر ارزیابی هر سالمندی است.
● وضعیت کنترل ادرار و مدفوع:
از بیمار در خصوص وجود هرگونه نشت غیرارادی ادرار و مدفوع، بی اختیاری هنگام عطسه، سرفه و یا ناتوانی در کنترل ادرار و مدفوع در مسیر توالت سوال می شود. همچنین از تعداد دفعات برخاستن در طول شب برای ادرار کردن سوال می شود. با مشاهده اختلال براساس احتمال نقص در هر یک از سیستم ها به متخصص مربوطه ارجاع می شود.
● تغذیه:
معمولاً برای ارزیابی وضعیت تغذیه پرسشنامه هایی بوجود آمده است. برای افراد مسن تری که توانایی پر کردن پرسشنامه را ندارند چارت های اندازه گیری وزن به این ارزیابی کمک می کند. در این پرسشنامه فرد به ۱۰ موضوع پاسخ می دهد که در مجموع وضعیت تغذیه او را مورد ارزیابی قرار می دهد.
این ده موضوع عبارتند از:
۱) من به بیماری خاصی مبتلا هستم که مرا مجبور به مصرف نوع خاص و مقدار خاصی از غذا می نماید. دو نمره
۲) من در هر روز کمتر از سه وعده غذا می خورم. سه نمره
۳) من معمولاً مقدار کمی سبزیجات، میوه و لبنیات می خورم. دو نمره
۴) من معمولاً روزی سه بار یا بیشتر آبجو، الکل و شراب می نوشم. دو نمره
۵) من مشکلات دهانی و دندانی خاصی دارم که برای خوردن من مشکل بوجود می آورد. دو نمره
۶) من معمولاً پول کافی برای خرید غذا ندارم. چهار نمره
۷) من اغلب به تنهایی غذا می خوردم. یک نمره
۸) من معمولاً روزانه سه عدد یا بیشتر قرص OTC می خورم. یک نمره
۹) بدون آنکه بخواهم ۴.۵ کیلوگرم در شش ماه گذشته اضافه وزن یا کاهش وزن پیدا کرده ام. دو نمره
۱۰) من اغلب نمی توانم برای خودم خرید کنم، غذا بپزم و یا خودم را تغذیه نمایم. دو نمره با این پرسشنامه چنانچه فرد بین دوتا صفر امتیاز کسب نماید از نظر تغذیه مشکلی نخواهد داشت.
چنانچه فرد بین سه تا پنج امتیاز کسب نماید ریسک متوسط دارد.
و چنانچه بیش از شش امتیاز کسب نماید با ریسک بالا تلقی شده و متناسب با شرایط برخورد لازم صورت خواهد گرفت.
چارت اندازه گیری وزن نیز براساس سن و قد حداقل ها و حداکثرهایی خواهد داشت که تنزل وزن و یا افزایش نامتناسب خارج از محدوده طبیعی پزشک را به منظور بررسی علل پاتولوژیک راهنمایی خواهد نمود.
رفرانس های پزشکی معمولاً این چارت و اعداد طبیعی آن را در اختیار پزشکان قرار می دهند.
● وضعیت عاطفی
بررسی وجود افسردگی نزد افراد سالمند از جمله نکات ضروری است. پرسش نامه های استاندارد شده در این خصوص به ارزیابی وضعیت عاطفی و احتمال وجود افسردگی نزد افراد سالمند کمک می کند.
نمونه ۱۵ نمره ای این پرسشنامه ارزیابی مفصل تری بدست می دهد اما پرسشنامه های پنج نمره ای ساده تری نیز وجود دارد که با چند سوال ساده احتمال وجود افسردگی را در بیمار ارزیابی می کند. مثلاً
▪ آیا از زندگی خود بطور اساسی راضی هستی؟
▪ آیا معمولاً حوصله ات سر رفته است؟
▪ آیا اغلب احساس می کنی کسی به کمک تو نخواهد آمد؟
▪ آیا بیشتر دوست داری در خانه بمانی؟
▪ آیا احساس بی ارزشی می کنی؟ و...
در پرسشنامه پنج سوالی دو شاخص افسردگی یا بیشتر نشانه وجود افسردگی بیمارگونه است و لازم است بیمار به روانپزشک ارجاع شود.
پرسشنامه های مفصل تری نیز هست که بنابه شرایط می توان از آنها استفاده کرد. ولی برای یک پزشک عمومی یا متخصص داخلی در مطب و درمانگاه حتی سوالات ساده تری نیز که مطرح کننده افسردگی است می تواند امکان تصمیم گیری را میسر سازد.
با برآوردهای یازده گانه فوق امکان ارزیابی سریع یک فرد سالمند در مطب و یا درمانگاه فراهم می شود. اگرچه برای ارزیابی های دقیق تر نیاز به صرف وقت و امکانات بیشتری است. اما برخورد مناسب با مشکلات سالمندی از چنین ارزیابی جامعی آغاز می شود.

سید منصور گتمیری

منبع : روزنامه کیهان