سرطان دستگاه گوارش و داروهای جدید

برای بیماران مبتلا به سرطان های دستگاه گوارش مصرف برخی از مهارکننده های کینازها مانند داروی imatinib می تواند فرصتی را برای بهبودی ایجاد کند.
این دارو اولین ترکیب مهارکننده کینازها بود که برای درمان نوعی سرطان غیردستگاه گوارش ارائه شد و مورد تایید قرار گرفت. بعدها این دارو به علت مهار گیرنده تیروزین کیناز در برخی از سرطان های دستگاه گوارش مانند GIST نیز مورد استفاده قرار گرفت.
به رغم نقش تیروزین کیناز که در بروز اغلب سرطان ها مشخص شده مع ذلک فقط تعداد داروهای محدودی مانند(Glivee) imatinib وجود دارد که برای از کار انداختن اختصاصی این آنزیم طراحی شده اند. در عرصه درمان سرطان های دستگاه گوارش داروهایی نظیر (Avestin) bevacizumab متعلق به شرکت Genetech و (Erbitux) cetuximab متعلق به Imclone و BMS وجود دارند که د ر کنار برخی دیگر از ترکیبات مطرح متعلق به شرکت های Novartis و Amgen توانسته اند در مرحله تحقیقات بالینی درمان این گونه سرطان ها به کار گرفته شوند.
البته مصرف داروهای مهارکننده کینازها تنها یکی از راه های جلوگیری از سرطان دستگاه گوارش است که نقش مکانیسم مولکولی آنها نیز چند سال است که روشن شده است. با مشخص شدن مکانیسم تولید سرطان توسط برخی از عوامل کار سینوژن یافته های جدیدی را برای جلوگیری از بروز سرطان همراه مصرف عوامل شیمی درمانی مختلف به درمان این نوع بیماری ها کمک کرده است. گرچه مکانیسم بروز سرطان ها در اغلب موارد از یکدیگر متفاوت است اما غالباً عامل مشترک تورم در شروع همه آنها به چشم می خورد.
تورم در مراحل اولیه در بروز سرطان بسیار شایع است. ارتباط تورم با بروز سرطان آن چنان در علم مهم تلقی شده است که در سال ۲۰۰۵ جایزه نوبل در طب و فیزیولوژی به کشف این امر اختصاص یافت.
در اوایل سال ۱۹۸۰ دو دانشمند استرالیایی به ارتباط بین هلیکوباکتری پیلوری (H.pylori) با بروز زخم های معده پی بردند. در آن سال ها اغلب فکر می کردند که زخم های معده در اثر فشارهای اعصاب ایجاد می شود و کمتر کسی می توانست باور کند که باکتری می تواند سبب بروز زخم معده شود. این امر تا آنجایی ادامه یافت که یکی از این محققان استرالیایی مجبور شد برای اثبات این نظریه خود را با باکتری مربوطه آلوده نماید و این امر حتی سبب بروز بیماری جدی وی شد. امروزه ما به این اطلاعات رسیده ایم که هلیکوباکتر پیلوری از طریق دو مکانیسم مجزا از هم سبب بروز زخم معده می شود.
یکی از این مکانیسم ها در ارتباط آن با کار سینوژنیک بودن این باکتری است. این باکتری می تواند به بخش تحتانی معده که به antrum معروف است حمله و آن را آلوده کند. این امر می تواند یا سبب ترشح زیاد اسید و نهایتاً زخم دوازدهه شود و یا در مراحل ابتدایی سبب تورم معده و یا اصطلاحاً گاستریت شود. لذا آلودگی به عفونت H.pylori می تواند در بروز زخم معده گاستریت و نهایتاً سرطان معده نقش داشته باشد.
ترشح گاستریک اسید در مبتلایان به گاستریت. برعکس افراد عادی کمتر از حالت معمول وجود دارد. لذا امروزه معتقدند که قطع نظر از آلودگی به این باکتری و کمبود ترشح گاستریک اسید نیز خود می تواند عاملی برای بروز سرطان معده باشد. البته درمان Pylori.Hتوسط آنتی بیوتیک ها امری است که در حال حاضر شایع و متداول است. با کنترل شیوع سرطان معده بروز سایر سرطان های دستگاه گوارش بیشتر مطرح می شوند.
خوشبختانه امروزه سرطان ازوفاژ از سرطان های غیرشایع است اما آمار نشان داده که بروز این نوع سرطان در دو دهه اخیر رو به افزایش بوده است. در این بین آدنو کارسینومای ازوفاژ نوعی سرطان بسیار بدخیم است که نسبت به درمان بسیار مقاوم است و دیرجواب می دهد. درمان در این نوع سرطان در ۲۰ الی ۲۵ سال گذشته بسیار کم فروغ و شاید هیچ پیشرفتی نداشته است. غالباً درمان در این خصوص توصیه به برداشتن ازوفاژ و شیمی درمانی است که در این صورت برای بیماران وضعیت نامناسبی پیش می آید و تقریباً وضعیت طبیعی آنها به هم می ریزد. دستور شیمی درمانی در این مورد شامل سیس پلاتین همراه ۵- فلورواوراسیل است و در مواردی نیز سیس پلاتین همراه اپی روبیسین و کاپسیتابین است.
در حقیقت کاپسیتابین پیش داروی ۵-فلورواوراسیل است. ارتباط بین آدنوکارسینوما با ازوفاژیت Barrett به گونه یی است که ۱ نفر از ۲۰۰ نفر مبتلایان به این بیماری ممکن است به آدنوکارسینوما مبتلا شود. در هر صورت ارتباط ازوفاژیت Barrett نیز با مبتلایان مزمن به رفلاکس اسید معده به نحوی است که از هر ۱۰ نفر یک نفر ممکن است به آن دچار شود. لذا کنترل بیماران سرطانی به منظور پیشگیری می تواند از مراحل نخست شروع آن یعنی از مرحله سوزش مری آغاز شود.
پیدا کردن افراد مستعد به بیماری ازوفاژیت Barrett در بین مبتلایان به ازوفاژیت به علت خود درمانی ممکن است تا حدی مشکل باشد. ظاهراً شیوع این بیماری در بین مردان سفیدپوست با وضعیت اجتماعی متوسط و کمی چاق و سیگاری بیشتر شایع است. به هر صورت چاقی و سیگاری بودن فاکتورهایی است که خود به خود سبب افزایش ابتلا به سرطان می شود. مقابله با H.pylori به عنوان یک عامل بروز سرطان معده می تواند راهی برای کنترل و پیشگیری از آن باشد. البته بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر نیز می توانند کاندیدای مناسبی برای کنترل و پیشگیری از سرطان معده باشند شاید عاملی که در یک قسمت معده سبب تورم و افزایش ترشح اسید معده می شود خود عاملی برای ایجاد تورم یا بروز سرطان در بخش دیگری از معده بشود.
به طور کلی مشاهده شده است افرادی که مدت ها تحت درمان با ضددردهای غیراستروئیدی یا NSAIDS قرار می گیرند کمتر در خطر ابتلای سرطان های دستگاه گوارش هستند. این موضوع در یک گستره وسیعی از نظر بالینی مورد بررسی قرار گرفته است. به رغم بروز ناراحتی های گوارشی که در اثر مصرف آسپرین به وجود می آید آسپرین دارویی است که در این بررسی مورد مطالعه قرار گرفته است.
در انگلستان اثرات مهارکنندگی از بروز سرطان ازوفاژ حاصل از مصرف آسپرین همزمان با مصرف سایر مهار کننده های پمپ پروتون(PPIS) تحت بررسی قرار دارد. در این مطالعه بیماران مبتلا به ازوفاژیت Barrett در دو دسته مجزا دو دوز از داروی اومپرازول را به عنوان یک مهارکننده پمپ پروتون همراه آسپرین و بدون آن دریافت می کنند.
مطالعه بر روی ۵هزار نفر در ۱۰ سال گذشته انجام شده است. به رغم آنکه برای نتیجه گیری می بایست از تعداد کافی بیماران استفاده کرد و پس از صرف زمان بیشتری به نتایج قطعی رسید مع ذلک با همین اندازه مطالعه دریافتند که آسپرین تاثیر مثبتی بر روی بهبود داشته است. اگر مشخص شود که مصرف ضددردهای غیراستروئیدی در پیشگیری سرطان موثر باشد، آن گاه نقش صنایع داروسازی در این بین مطرح خواهد شد.
در حال حاضر چندین گروه پژوهشی بر روی اثرات مقابله کنندگی و اثرات Chemo- preventive داروهای ضدتورم و ضددرد غیراستروئیدی در سرطان کولون مشغول کار هستند. مع ذلک این نوع داروها به اندازه کافی ارزان در بازار وجود دارند. با وجود افزوده شدن دلایل مبتنی بر تاثیر مثبت این نوع داروها در پیشگیری بروز سرطان های دستگاه گوارش، هنوز نقاط مهمی از نظر توجیه اثر مولکولی این داروها در به تاخیر انداختن بروز سرطان ها وجود دارد.
مشخص شده است که در اغلب آدنوم های ایجاد شده چه از نوع ازوفاژ یا رکتال میزان COX۲ افزایش می یابد و این اثر به علت وجود تورم این محل ها است. البته آسپرین اثری روی مهار COX۲ ندارد ولی مشخص شده است که در این نوع آدنوم ها پروستاگلاندین E۲ (PGE۲) به میزان کافی افزایش می یابد. دکتر خسرو کشفی در دانشکده طب نیویورک معتقد است که COX۲ نمی تواند تمام این موضوع را توجیه کند بلکه این آنزیم فقط یک هدف فرعی است و شاید اهداف مهم تری در بین باشد که سبب پیشگیری از بروز سرطان دستگاه گوارش در پس مصرف درازمدت NSAID ها می شود.
پروفسور پارادکرا از دانشگاه بریستول انگلیس پا را از این فراتر برده و معتقد است که پروتئینی به نام EP۴ که یکی از چهار رسبتور PGE۲ است مسوول مهار و پیشگیری از بروز سرطان در مصرف بلندمدت این نوع داروهاست. وی معتقد است که یک کانابینوئید داخل بدن به نام Anandimide که سوبسترای COX۲ است مسوول از بین بردن سلول های سرطانی است که در پی افزایش فعالیت آن افزایش این آنزیم ایجاد می شود. مع ذلک هنوز زود است تا بفهمیم آیا کانابینوئیدها که البته از داروهای غیرمجاز نیز هستند مسوول پیشگیری بروز برخی سرطان ها باشند.
در هر صورت اگر مشخص شود که داروهای مهارکننده COX۲ می توانند از بروز سرطان جلوگیری کنند آن وقت شاید داروهایی نظیر Rofeeoxib بتوانند در دسته جدیدی مطرح و مجدداً عرضه شوند. مع ذلک هر شرکت داروسازی که بر روی این موضوعات کار کند می بایستی در نظر بگیرد که داروهای NSAID یک دسته وسیع شیمیایی هستند که در هر صورت تهیه و استفاده از آنها از نظر اقتصادی برای آنها کم منفعت نیست و شاید روزی برخی از داروهای NSAID که به عللی از رده مصرف خارج شده اند دوباره به این منظور به کار گرفته شوند.

دکتر مرتضی پیرعلی همدانی
دانشیار دانشکده داروسازی دانشگاه تهران

منبع : روزنامه اعتماد