هدف از معاینه روانی تشخیص‌گذاری می‌باشد. ممکن است تشخیص‌گذاری قطعی میسر نباشد که در این‌صورت همه تشخیص‌هائی که می‌توانند احتمال علایم و نشانه‌های موجود بیمار را توضیح دهند به ترتیب احتمال فهرست می‌شوند. این فهرست تشخیص افتراقی می‌باشد.
نکات اساسی تصمیم‌گیری
حتی در غیاب یک تشخیص منفرد مصاحبه‌کننده باید قادر باشد که در پایان یک ارزیابی به هرکدام از سؤالات زیر پاسخ دهد:
۱. آیا بیمار پسیکوتیک می‌باشد؟ آیا نشانه‌های پسیکوتیک مانند توهمات هذیان‌ها، اختلالات فرم فکر، رفتار واضحاً در هم ریخته (disorganized) وجود دارند؟
۲. آیا احتمال می‌رود که اختلال بیمار در نتیجه اختلال طبی زمینه‌ای یا مسئله مرتبط با مواد باشد؟
۳. آیا در مورد بیمار خطر آسیب به خود با دیگران وجود دارد؟
تشخیص چندمحوری
در DSM-IV-TR پنج محور وجود دارد (جدول زیر)
طرح زیر به‌عنوان یک فرم قابل استفاده برای گزارش ارزیابی چندمحوری ارائه می‌شود در بعضی موارد از این فرم عیناً می‌توان استفاده کرد در سایر موارد می‌توان آن را برای نیازهای خاص تنظیم کرد.
- محور I: اختلالات بالینی:
سایر حالاتی که ممکن است در کانون توجه بالینی قرار گیرند.
کد تشخیصی
نام DSM-IV
،
،
،
- محور II: اختلالات شخصیت:
عقب‌ماندگی ذهنی
کد تشخیصی
نام DSM-IV
،
،
،
- محور III: بیماری‌های طبی عمومی
کد ICD-9-CM
نام ICD-9-CM
،
،
،
- محور IV مسائل روانی - اجتماعی و محیطی
مشخص کنید:
ـ مسائل مربوط به گروه حمایت اولیه
مشخص نماید: ....................
ـ مسائل مربوط به محیط اجتماعی
مشخص نماید: ....................
ـ مسائل آموزشی
مشخص نماید: ....................
ـ مسائل شغلی
مشخص نماید: ....................
ـ مسائل مربوط به مسکن
مشخص نماید: ....................
ـ مسائل اقتصادی
مشخص نماید: ....................
ـ مسائل مربوط به تعامل با دستگاه قانون / جرم
مشخص نماید: ....................
ـ سایر مسائل روانی - اجتماعی و محیطی
مشخص نماید: ....................
- محور V: مقیاس ارزیابی عملکرد کلی
نمره: .................
چارچوب زمانی: ............
- محور I: سندرم بالینی:
اختلال روانی را در اینجا یادداشت نمائید (مانند اسکیزوفرنی یا اختلال دوقطبی) سایر حالات که ممکن است در کانون توجه بالینی باشند نیز در محور I ذکر می‌شوند (به غیر از کارکرد ذهنی مرزی). این مسائل آنقدر شدید نیستند که تشخیص روانپزشکی را ایجاب نمایند (مانند؛ مسائل ارتباطی، داغدیدگی)
- محور II: اختلالات شخصیتی و عقب‌ماندگی ذهنی:
عقب‌ماندگی ذهنی و اختلالات شخصیت را در این قسمت ذکر کنید مکانیسم‌های دفاعی و صفات شخصیتی را نیز می‌توان در اینجا ثبت کرد. تشخیص محورهای I و II ممکن است توأم باشد. حالات محور I و II که سبب مراجعه بیمار به روانپزشک یا بیمارستان هستند 'تشخیص اصلی' یا 'عمده' نامیده می‌شوند.
- محور III: بیماری‌ها یا اختلالات جسمی:
اگر بیمار اختلال جسمی دارد (مانند سیروز) آن را در این قسمت یادداشت نمائید.
- محور IV: مسائل روانی - اجتماعی و محیطی:
استرس جاری را در زندگی بیمار شرح دهید (مانند: طلاق، تصادف، مرگ شخص مورد علاقه).
- محور V: ارزیابی کلی عملکرد (GAF):
بالاترین سطح عملکرد اجتماعی، شغلی و روان‌شناختی بیمار را مطابق مقیاس GAF (جدول زیر) درجه‌بندی کنید. به‌عنوان نقطه عطف ۱۲ ماه قبل از ارزیابی را در نظر بگیرید. از ۱ (پائین‌ترین) تا ۱۰۰ (بالاترین) یا ۰ (اطلاعات ناکافی).
جدول مقیاس ارزیابی کلی عملکرد (GAF)
کد
توجه: در صورت نیاز از کدهای بینابینی مناسب استفاده کنید (مثلا ً۴۵، ۶۸، ۷۲)
۱۰۰-۹۱
کارکرد عالی در طیفه وسیعی از فعالیت‌ها به‌نظر می‌رسد مسائل زندگی هرگز خارج از کنترل نیست، دیگران به‌دلیل کیفیت‌های مثبت به سراغ او می‌آیند، فقدان علایم.
۹۰-۸۱
فقدان علایم یا علایم جزئی (مانند اضطراب خفیف قبل از امتحان)، عملکرد خوب از تمامی زمینه‌ها، علاقه‌مند و درگیر طیف وسیعی از فعالیت‌ها، از نظر اجتماعی مؤثر، کلاً راضی از زندگی، مسائل و نگرانی‌های او بالاتر از سطح زندگی روزمره نیست (مانند اوقات تلخی گاه‌به‌گاه یک عضو خانواده)
۸۰-۷۱
اگر علایمی وجود دارد، گذرا است و به‌صورت واکنش‌های قابل انتظار در مقابل عوارض روانی - اجتماعی استرس‌زا هستند (مثلاً اشکال در تمرکز پس از جر و بحث خانوادگی)، تخریب در عملکرد اجتماعی، شغلی یا تحصیلی اگر موجود باشد جزئی است (مانند عقب‌ماندگی موقت در کار تحصیلی).
۷۰-۶۱
وجود علایم خفیف (مانند خلق افسرده و بی‌خوابی خفیف) یا کم و بیش اشکال در عملکرد اجتماعی، شغلی یا تحصیلی (مثلاً گهگاه ترک مدرسه یا دزدیدن شیء در داخل منزل) اما کلاً عملکرد نسبتاً خوبی دارد، و روابط بین فردی با معنی نیز برقرار کرده است.
۶۰-۵۱
علایم متوسط (مانند عواطف سطحی، تکلم حاشیه‌پردازانه، حملات پانیک گاه به گاه) یا اشکال متوسط در عملکرد اجتماعی شغلی یا تحصیلی (مانند: دوستان معدود، تعارض با همکاران یا همسالان)
۵۰-۴۱
علایم جدی (مانند افکار خودکشی، اداب وسواسی شدید، دزدی مکرر از فروشگاه‌ها) یا هرگونه اشکال جدی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا تحصیلی (مانند نداشتن دوست، ناتوانی حفظ شغل)
۴۰-۳۱
تخریب نسبی در سنجش واقعیت و مکالمه (تکلم گهگاه غیرمنطقی، غیرعادی یا بی‌ربط است) یا احتمال عمده در چندین زمینه نظیر شغل یا مدرسه، روابط خانوادگی، قضاوت، تفکر یا خلق (مانند فرد افسرده‌ای که از دوستان کناره‌گیری میکند، به خانواده بی‌توجه است و قادر به‌کار نیست؛ کودکی که مکرراً بچه‌های کوچک‌تر را کتک می‌زند، در خانه نافرمانی میکند، در تحصیل عقب می‌ماند).
۳۰-۲۱
رفتار به شکلی قابل‌ملاحظه تحت‌تأثیر هذیان‌ها و توهمات است یا اختلال جدی در ارتباط یا قضاوت (مانند گاهی کلام کاملاً آشفته اس. رفتار آشکارا نامناسب است، اشتغال ذهنی یا خودکشی وجود دارد) یا ناتوانی برای عملکرد تقریباً در تمام زمینه‌ها (مثلاً تمام روز در بستر دراز می‌کشد، فاقد شغل، خانه یا دوست هست).
۲۰-۱۱
خطر نسبی برای خود و دیگران (اقدام به خودکشی بدون انتظار مرگ خشونت؛ هیجان‌زدگی بیمار مانیک) یا گاه از مراعات بهداشت شخصی اولیه هم ناتوان است (مثل دستمالی مدفوع) یا تخریب عمده در ارتباط (کاملاً بی‌ربط یا گنگ).
۱۰-۱
خطر دائم آسیب زدن به خود و دیگران (مثل خشونت مکرر) یا ناتوانی دائم در مراعات بهداشت اولیه یا اقدام به خودکشی یا انتظار آشکار مرگ.
۰
اطلاعات ناکافی
نمونه یک تشخیص DSM-IV می‌تواند به این‌صورت باشد:
محور I: اسکیزوفرنی نوع کاتاتونیک
محور II: اختلال شخصیت مرزی
محور III: فشار خون بالا
محور IV: مسئله روانی - اجتماعی - مرگ مادر
محور GAF :V فعلی= ۳۰ (رفتار تحت‌تأثیر دمانس)
تشخیص افتراقی و تشخیص چندمحوری با یکدیگر متفاوت می‌باشند. به هر حال این امکان وجود دارد که، آنها را با یکدیگر به‌وسیله ذکر اختلالات تشخیصی چندگانه افتراقی بر روی محورهای متناسب ترکیب نمود.
