SSRIها (۳)

احتیاط‌ها و واکنش‌های جانبی

- اختلال عملکرد جنسی:

مهار جنسی شایع‌ترین عارضه جانبی SSRI است. میزان اختلال عملکرد جنسی در کارآزمائی‌های قبل از ورود به بازار، کمتر از ۱۰% گزارش شده است، اما علت این مسئله این است که نمونه‌گیری به میزان قابل توجهی کمتر از حد لازم بوده است، چون پزشکان اکنون بیشتر از گذشته از بیمران خود درباره عملکرد جنسی‌اش پرسش می‌کنند، به‌نظر می‌رسد که بروز واقعی به ۸۰% نزدیک‌تر باشد. در بیشتر موارد، اختتلال عملکرد جنسی خفیف می‌باشد، و به‌نظر می‌رسد که همه SSRIها به یک اندازه باعث آن شوند. شایع‌ترین شکایات شامل مهار ارگاسم و کاهش لیبیدو می‌باشند که وابسته به دوز هستند. برخلاف بیشتر عوارض جانبی دیگر SSRIها، مهار جنسی در عرض چند هفته اول استفاده برطرف نمی‌شوند و معمولاً تا زمانی‌که دارو ادامه داده می‌شود، باقی می‌ماند.

درمان اختلال عملکرد جنسی ناشی از SSRI عبارت است از کاهش دوز؛ تغییر دارو به بوپروپیون با نفازودون، که باعث اختلال عمرکد جنسی کمتری می‌شوند؛ افزودن ۱۵۰ میلی‌گرم ترکیب آهسته‌رهش بوپروپیون یک یا دو بار در روز؛ و افزودن سیلدنافیل، یوهیمبین، سیپروهپتادین یا آگونیست‌های دوپامین: ترکیب یک SSRI با بوپروپیون هم در ایجاد اثر ضدافسردگی و هم در کاهش مهار جنسی مؤثر است.

- عوارض جانبی گوارشی:

سرترالین، سیتالوپرام و فلووکسامین بیشترین میزان عوارض جانبی گوارشی را دارند، اما این عوارض با فلوئوکستین و پاروکستین هم ایجاد می‌شوند. شایع‌ترین شکایات گوارشی تهوع، اسهال، بی‌اشتهائی، استفراغ و سوءهاضمه می‌باشند. تهوع و مدفوع شُل مربوط به دوز و گذرا هستند و معمولاً در عرض چند هفته از بین می‌روند. بی‌اشتهائی با فلوئوکستین شایع‌تر می‌باشد، اما برخی افراد با فلوئوکستین افزایش وزن پیدا می‌کنند. کاهش اشتها و کاهش وزن ناشی از فلوئوکستین با شروع دارو آغاز می‌شود و در عرض ۲۰ هفته به بیشترین مقدار می‌رسد و پس از آن اغلب وزن به وضعیت پایه برمی‌گردد.

- افزایش وزن:

تا یک‌سوم افرادی که SSRI دریافت می‌کنند، افزایش وزن پیدا می‌کنند که گاه بیش از ۲۰ پوند [حدود ۹ کیلوگرم] می‌باشد. افرادی که در کارآزمائی‌های بالینی افزایش وزن پیدا کردند، متوسط افزایش وزن یا فلوئوکستین ۲۱ پوند، با سرترالین ۱۵ پوند و با سیتالوپرام ۱۶ پوند بوده است. پاروکستین دارای فعالیت آنتی‌کولینرژیک می‌باشد و در بین داروهای SSRI بیشتر با افزایش وزن همراه می‌باشد. معمولاً در انتهاء سال اول درمان، وزن به میزان پایه برمی‌گردد.

- سردرد:

بروز سردرد در کارآزمائی‌های SSRI بیست - هیجده درصد بوده است که تنها یک درصد از میزان این عارضه در گروه دارونما بیشتر می‌باشد. فلوئوکستین دارای بیشترین احتمال برای ایجاد سردرد می‌باشد. از طرف دیگر در بسیاری از افراد تمام SSRIها پروفیلاکسی مؤثری علیه سردردهای میگرنی و تنشی می‌باشند.

- عوارض جانبی CNS:

۱. اضطراب:

فلوئوکستین دارای بیشترین احتمال برای ایجاد اضطراب، آژیتاسیون و بی‌قراری، به‌خصوص در چند هفته اول می‌باشد. پس از اولین ماه مصرف معمولاً این اثرهای اولیه به یک کاهش کلی در اضطراب ختم می‌گردند. پنج درصد از افراد به‌علت عصبی شدن زیاد، فلوئوکستین را قطع می‌کنند. SSRIهای دیگر به شکل قابل‌ملاحظه‌ای کمتر باعث افزایش اضطراب می‌شوند.

۲. بی‌خوابی و اثر آرام‌بخشی رخوت‌زائی:

اثر عمده قابل انتساب به SSRI در این بخش، بهبود خواب ناشی از درمان افسردگی و اضطراب می‌باشد. البته تا یک‌چهارم افرادی که SSRI دریافت می‌کنند، دچار اشکال در خوابیدن یا خواب‌آلودگی بیش از حد می‌شوند. فلوئوکستین دارای بیشترین احتمال برای ایجاد بی‌خوابی می‌باشد، که به این علت اغلب در صبح داده می‌شود. سرترالین به همان اندازه احتمال ایجاد خواب‌آلودگی یا بی‌خوابی دارد؛ سیتالوپرام و به‌خصوص پاروکستین بیش از بی‌خوابی، باعث به‌وجود آمدن خواب‌آلودگی می‌شوند. افراد معمولاً ذکر می‌کنند که مصرف دو داروی آخر قبل از استراحت به آنها کمک می‌کند که بهتر بخوابند و باعث خواب‌آلودگی باقی‌مانده در طول روز هم نمی‌شود.

بی‌خوابی ناشی از SSRI را می‌توان با بنزودیازپین‌ها، ترازودون (پزشکان باید درباره خطر پریاپسیم توضیح دهند)، یا سایر داروهای آرام‌بخش - رخوت‌زا درمان کرد. در صورت وجود بی‌خوابی قابل‌ملاحظه ناشی از SSRI اغلب لازم می‌شود که دارو را به یک SSRI دیگر یا به بوپروپیون تغییر دهیم.

۳. رویاهای زنده و کابوس:

اقلیتی از افرادی که SSRI می‌گیرند گزارش می‌کند که رویاهای زنده یا کابوس دیده‌اند. بیماری که با یک SSRI چنین رویاهائی را تجربه می‌کند، ممکن است با یک SSRI دیگر به همان اندازه از نظر بالینی سود ببرد، بدون اینکه تصاویر رویائی آزاردهنده را تجربه کند. این عارضه جانبی اغلب به‌طور خودبه‌خود در عرض چند هفته از بین می‌رود.

۴. تشنج:

تشنج در ۱/۰ تا ۲/۰ درصد از کل افرادی که با SSRIها درمان می‌شوند گزارش شده‌اند. این بروز با میزانی که برای سایر ضدافسردگی‌ها گزارش شده است قابل مقایسه می‌باشد و به شکل قابل‌ملاحظه‌ای از آنچه در مورد دارونما گزارش شده است متفاوت نمی‌باشد. تشنج در بالاترین دوزهای SSRIها شایع‌تر هستند (فلوئوکستین به میزان ۱۰۰ میلی‌گرم در روز یا بیشتر)

۵. علایم خارج‌هرمی:

ترمور (لرزش) در ۱۰ - ۵% افرادی که SSRI می‌گیرند دیده شده است که دو تا چهار برابر مقداری است که با دارونما دیده می‌شود. SSRIها به‌ندرت ممکن است باعث آکاتیژیا، دیستونی، ترمور، سفتی چرخ‌دنده‌ای (Cogweel rigidity)، تورتیکولی، اپیستوتونوس، اختلالات راه رفتن و برادی‌‌کینزی شوند. افرادی که دارای بیماری پارکینسون به‌خوبی کنترل‌شده می‌باشند، در صورت مصرف SSRIها ممکن است دچار بدتر شدن حاد علایم حرکتی خود شوند. بیشترین احتمال عوارض جانبی خارج‌هرمی مربوط به استفاده از فلوئوکستین می‌باشد؛ این عوارض به‌خصوص در دوزهای بالاتر از ۴۰ میلی‌گرم در روز دیده می‌شوند، اما ممکن است در هر زمانی در طی سیر درمان دیده شوند.

- آثار آنتی‌کولینرژیک:

پاروکستین دارای فعالیت آنتی‌کولینرژیک خفیفی می‌باشد که به شکل وابسته به دوز باعث خشکی دهان، یبوست، و اثر آرام‌بخشی - رخوت‌زائی می‌شود. البته فعالیت آنتی‌کولینرژیک پاروکستین احتمالاً تنها یک‌پنجم نورتریپتیلین است، و بیشتر افرادی‌که پاروکستین می‌گیرند دچار آثار جانبی کولینرژیک نمی‌شوند، در ۲۰-۱۴% افراد با خشکی دهان همراه می‌باشند؛ میزانی که یک و یک‌ونیم تا دو برابر دارونما می‌باشد.

- عوارض جانبی خونی:

SSRIها بر روی عملکرد پلاکت‌ها اثر می‌گذارند، ولی به‌ندرت با افزایش استعداد به کبودشدگی (bruisability) همراه هستند. پاروکستین و فلوئوکستین به‌ندرت با پیدایش نوتروپنی قابل برگشت همراه می‌باشند، به‌خصوص اگر به‌طور همزمان با کلوزاپین تجویز شوند.

- اختلالات الکترولیت و گلوکز:

SSRIها به‌ندرت با کاهش غلظت گلوکز همراه می‌باشند؛ بنابراین افراد مبتلا به دیابت باید به دقت پایش شوند و در صورت لزوم داروی هیپوگلیسمیک آنها کاهش داده شود. موارد نادری از هیپوناترمی و ترشح نامتناسب هورمون آنتی‌دیورتیک (SIADH) مرتبط با SSRI، در افرادی که با دیورتیک‌ها درمان می‌شوند و همچنین از آب محروم شده بودند، گزارش شده است.

- راش و واکنش‌های آلرژیک:

ممکن است انواع گوناگونی از راش‌ها در حدود ۴% تمام افراد ظاهر شود؛ ژنرالیزه شدن واکنش آلرژیک و درگیری سیستم ریوی در زیرگروه کوچکی، به‌ندرت باعث آسیب فیبروتیک و تنگی نفس می‌شود. در افرادی که دچار راش‌های مربوط به دارو می‌شوند، ممکن است لازم شود که درمان با SSRIها قطع گردد.

- گالاکتوره:

SSRIها ممکن است باعث گالاکتوره قابل برگشت شود، که شاید در اثر تداخل با تنظیم دوپامینرژیک ترشح پرولاکتین باشد.

- سندرم سروتونین:

تجویز همزمان یک SSRI با یک MAOI می‌تواند غلظت پلاسمائی سروتونین را به سطوح سمی بالا ببرد و مجموعه‌ای از علایم را ایجاد کند که 'سندرم سروتونین' نامیده می‌شود. این سندرم جدی و شاید کشنده ناشی از تحریک بیش از حد سروتونین است که بسته به شدت به ترتیب علایم زیر ظاهر می‌شوند:

۱. اسهال.

۲. بی‌قراری.

۳. آژیتاسیون بیش از حد، هیپررفلکسی و ناپایداری اتونوم با تموج احتمالی سریع علایم حیاتی.

۴. میوکلونوس، تشنج، هیپرترمی، لرز غیرقابل کنترل و سفتی.

۵. دلیریوم، اغما، استاتوس اپی‌لپتیکوس، کلاپس قلبی - عروقی و مرگ.

درمان سندرم سروتونین شامل برطرف کردن عوامل تحریک‌کننده و بی‌قراری سریع مراقبت‌های نگه‌دارنده با نیتروگلیسرین، سیپروهپتادین، متی‌سرژید، لحاف‌های سردکننده کلرپرومازین، دانترولن، بنزودیازپین‌ها، ضدتشنج‌ها، تهویه‌ مکانیکی، و عوامل فلج‌کننده می‌باشد.

- سندرم قطع SSRI:

قطع ناگهانی یک SSRI، به‌خصوص اگر نیمه عمر نسبتاً کوتاهی داشته باشد (مانند پاروکستین)، با سندرمی همراه بوده است که می‌تواند شامل گیجی، ضعف، تهوع، سردرد، افسردگی برگشتی (ریباند)، اضطراب، بی‌خوابی، تمرکز ضعیف، علایم تنفسی فوقانی، پارستزی و علایم مشابه میگرن باشد. این سندرم معمولاً مواقعی به‌وجود می‌آید که دست کم ۶ هفته از شروع درمان گذشته باشد و عموماً به‌طور خودبه‌خود در عرض ۳ هفته از بین می‌رود. افرادی که در هفته‌های اول درمان با SSRIها دچار عوارض جانبی گذرا می‌شوند، احتمال بیشتری وجود دارد که دچار علایم قطع شوند. فلوئوکستین دارای کمترین احتمال برای ایجاد این سندرم می‌باشد، زیرا که نیمه عمر متابولیت آن بیش از یک هفته است و در هنگام قطع میزان دارو به‌تدریج کاهش می‌یابد. بنابراین در برخی موارد برای درمان سندرم قطع مربوط به پایان یافتن درمان با سایر SSRIها از فلوئوکستین استفاده شده است، اگرچه این سندرم خود محدود می‌باشد.