درمان

ویژگی‌ها و تشخیص

۱. این صفات دائمی و فراگیر هستند. برای تشخیص نیاز به سابقه درازمدت مشکلات در حوزه‌های مختلف زندگی (یعنی عشق و محبت و کار) دارد.

۲. صفات همنوا با ایگو (ego syntonic) هستند (یعنی قابل قبول برای ایگو) و بیگانه یا ناهمنوا با ایگو نیستند.

۳. صفات آلوپلاستیک (alloplastic) هستند نه اوتوپلاستیک (autoplastic) (یعنی بیمار بیشتر به دنبال تغییر محیط است تا تغییر خود).

۴. صفات به‌نحو انعطاف‌ناپذیری حفظ می‌شوند.

۵. مقابله در مقابل تکانه‌های درونی و استرس خارجی شامل الگوهای دفاعی اختصاصی است. در زیرزره محافظ، اضطراب وجود دارد. دفاع‌ها ممکن است به‌صورتی مؤثر اضطراب را کنترل کنند یا نکنند. مکانیسم‌های دفاعی رایج شامل موارد زیر هستند:

ـ خیالپردازی:

بیماران اسکیزوئید که از صمیمی شدن با دیگران می‌ترسند ممکن است گوشه‌گیر و سرد به‌نظر بیایند و برای خود زندگی و دوستان خیالی خلق کنند.

ـ تجزیه:

عواطف ناخوشایند، سرکوب یا با عواطف خوشایند جایگزین می‌شوند. بیماران هیستریوتیک (نمایشی) ممکن است رفتار نمایشی داشته باشند و از نظر هیجانی سطحی به‌نظر برسند.

ـ جداسازی:

حقایق بدون عاطفه به خاطر آورده می‌شوند. این ویژگی بیماران دچار وسواس فکری عملی است.

ـ فرافکنی:

احساسات انکار شده به دیگران نسبت داده می‌شوند. این مسئله در بیماران پاراتوئید شایع است.

ـ دوپارگی:

دیگران به‌صورت خوب یا بد مطابق دیده می‌شوند. این پدیده را در بیماران مرزی می‌بینیم.

ـ رفتار علیه خود:

شامل شکست ارادی و اعمال خودتخریبی است و باعث رفتارهای پرخاشگرانه منفعل در مقابل دیگران می‌شود.

ـ کنش‌نمائی:

آرزوها و تعارضات، بدون آگاهی از فکر یا عاطفه به‌صورت عمل بیان می‌شوند. این مسئله در اختلال شخصیت ضداجتماعی بیش از همه دیده می‌شود.

ـ همانندسازی فراافکنانه:

دیگران مجبور به همانندسازی با یک جنبه فرافکنی‌شده خود هستند. بنابراین فرد مقابل، احساساتی مشابه احساسات بیمار را تجربه می‌کند. این پدیده در بیماران مرزی شایع است.

۶. بیمار تثبیت رشدی و عدم بلوغ را نشان می‌دهد.

۷. روابط درونی ابژه به‌هم خورده‌اند. بیمار مشکلات بین‌فردی در کار و عشق‌ورزی نشان می‌دهدو به‌صورت شخصی از اثر خود بر دیگران رضایت ندارد.

۸. بیمار فاقد بینش است و تمایلی به کمک‌خواهی ندارد.

۹. در بسیاری موارد مشکلات در شرایط طبی ایجاد می‌شوند و بیمار ممکن است پاسخ‌های منفی شدیدی را از جلب کارکنان مراقبت‌های بهداشتی برانگیزد.

۱۰. تحمل استرس گرایش به ضعیف بودن دارد.

اپیدمیولوژی

- شیوع ۹-۶% است و احتمالاً تا ۱۵% هم می‌رسد.

- مرد مشابه زودرس آن، اختلال مزاج (temperament) است. معمولاً، اختلال شخصیت برای اولین بار در اواخر نوجوانی یا اوایل بلوغ ظاهر می‌شود اما ممکن است در کودکی هم تظاهر یابد.

- در کل، زنان و مردان به یک میزان مبتلا می‌شوند.

- معمولاً در خانواده بیمار سابقه غیراختصاصی اختلالات روانپزشکی وجود دارد. در مورد اکثر اختلالات شخصیت، یک انتقال نسبی ژنتیکی تثبیت شده است.

سبب‌شناسی

- علت اختلال شخصیت چند عاملی است.

- گاهی عوامل زیست‌شناختی مشهود هستند (ژنتیک، آسیب قبل از تولد، آنسفالیت، ضربه به سر). میزان همگامی در دوقلوهای یک‌تخمکی در بیشتر اختلالات شخصیتی بالا است. برخی، ویژگی‌های زیست‌شناختی سایر اختلالات را نشان می‌دهند (بیماران دچار اختلالات وسواس فکری - عملی دوره نهفته خواب REM کوتاه‌تر و آزمایش غیرطبیعی سرکوب با دگزامتازون دارند).

۱. صفات تکانه‌ای با افزایش سطح تستوسترون، ۱۷-استرادیول و استرون مرتبط هستند. سطح پائین مونوآمین اکسیداز پلاکتی با اجتماعی بودن یا اختلال شخصیت اسکیزوتایپال در ارتباط است.

۲. حرکات ساکادیک چشم با درون‌گرائی، عزت‌نفس پائین، دوری‌گزینی اجتماعی و اختلال شخصیت اسکیزوتایپال ارتباط دارد.

۳. سطح بالای آندورفین‌ها ممکن است با خصلت‌های بلغمی (phlegmatic) مربوط باشند.

۴. سطح پائین هیدروکسی ایندول استیک اسید (HIAA ـ 5) با اقدام به خودکشی، رفتار تکانه‌ای و پرخاشگری مرتبط است. بالا بردن سطح سروتونین از دیدگاه فارماکولوژیک ممکن است با کاهش حساسیت به طرد و افزایش ابراز وجود، اعتمادبه‌نفس و تحمل استرس در ارتباط باشد.

۵. وجود امواج آهسته در الکتروآنسفالوگرام ممکن است با برخی اختلالات شخصیت مرتبط باشد. علایم اولیه نرم نورولوژیک با اختلالات شخصیت ضداجتماعی و مرزی ارتباط دارد.

۶. میزان اختلال عملکرد مغز همراه با اختلالات شخصیت، به‌ویژه اختلالات ضداجتماعی، حداقل است.

- در سابقه رشد معمولاً مشکلات فردی و خانوادگی دیده می‌شود که گاهی بسیار شدید هستند (سوءرفتار، زنا با محارم، بی‌توجهی، بیماری و مرگ والدین). حسن انطباق (goodness of fit) والد - فرزند هم اهمیت دارد.

آزمون روانشناختی

- آزمون‌های عصبی روانشناختی ممکن است نشاندهنده منشاء عضوی باشد. الکتروآنسفالوگرام، برش‌نگاری کامپیوتری (CT) و نقشه الکتروفیزیولوژیک هم ممکن است مفید باشد.

- آزمون‌های فرافکنانه ممکن است الگوها و اشکال شخصیتی ترجیحی فرد را نشان دهد: پرسشنامه شخصیتی چندوجهی مینه‌سوتا [MMPI-2]، نقاشی شکل آدم، آزمون رورشاخ و آزمون اندریافت موضوعی [TAT].

پاتوفیزیولوژی سندرم‌های شخصیتی ناشی از عوامل طبی

- اختلال عملکرد لوب‌فرونتال با رفتار تکانه‌ای، قضاوت ضعیف، و بی‌ارادگی در ارتباط است.

- ضایعات یا اختلال عملکرد لوب‌تمپورال ممکن است با صفات کلووربوسی (Klüver-Bucy)، فعالیت جنسی بیش از حد، تمایلات مذهبی، و یا خشونت احتمالی مرتبط باشد.

- ضایعات لوب پارزیتال با انکار یا اوفوری مرتبط است.

روان‌پویشی

بستگی به اختلالات مختلف دارد. در بیشتر اختلالات شخصیتی اغلب مشکلات زیر موجود است:

- نقص عملکرد ایگو

- نقص سوپر ایگو

- اختلالات در تصویر بدنی و اعتمادبه‌نفس

- به مرحله اجراء درآمدن تعارضات روانشناختی درونی براساس تجارب قبلی، همراه با نقص قضاوت.

سیر و پیش‌آگهی

متنوع است. بیماران معمولاً پایدار هستند یا بدتر می‌شوند ولی برخی هم بهبود می‌یابند. گرایش به شکل‌گیری اختلالات محور I ذکر شده است.

درمان

معمولاً، بیماران دارای انگیزه نیستند. در غیر این‌صورت، روش‌های درمانی متفاوت و گاهی مختلطی به‌کار می‌روند: روانکاوی، روان‌درمانی روانکاوانه، روان‌درمانی حمایتی، درمان‌شناختی، گروه‌درمانی، خانواده‌درمانی، محیط‌درمانی، بستری (کوتاه و بلندمدت)، و دارودرمانی.

طبقه‌بندی

DSM-IV-TR اختلالات شخصیت را به ۳ دسته تقسیم می‌کند.

- گروه A:

گروه غیرعادی و نامتعارف است و از اختلالات شخصیت پاراتوئید، اسکیزوئید و اسکیزوتایپال تشکیل شده است. این اختلالات دربرگیرنده استفاده از خیالپردازی و فراافکنی هستند و با گرایش به تفکر پسیکوتیک مرتبط هستند. بیماران ممکن است هنگام استرس آسیب‌پذیری زیست‌شناختی به درهم‌ریختگی شناختی داشته باشند.

- گروه B:

گروه هیجانی، نمایشی و نامتعادل و آشفته است و شامل اختلالات شخصیت ضداجتماعی، هیستریونیک (نمایشی)، مرزی و خودشیفته می‌باشد. در این اختلالات دفاع‌های کنش‌نمائی، انکار، تجزیه و دوپارگی به‌کار گرفته می‌شوند. اختلالات خلق ممکن است شایع باشند.

- گروه C:

گروه مضطرب یا هراسناک است و از اختلالات شخصیت اجتنابی، وابسته و وسواسی تشکیل می‌شود. در این اختلالات دفاع‌های جداسازی، پرخاشگری منفعلانه و هیپوکندریازیس به‌کار گرفته می‌شوند.

- برخی اختلالات شخصیت در پیوستی به طبقه‌بندی DSM-IV-TR اضافه شده‌اند (اختلالات شخصیت افسرده و پرخاشگر منفعل). اختلال شخصیت طبقه‌بندی‌نشده هم گنجانده شده است. هنگامی‌که بیمار معیارهای بیش از یک اختلال شخصیت را دارد، پزشکان باید همه را تشخیص بدهند. این مسئله ناشایع نیست.

- پزشکان باید به اختلالات محور I ذیل توجه کافی داشته باشند: تغییر شخصیت ثانویه به یک بیماری طبی عمومی، اختلال وابسته به مواد طبقه‌بندی‌نشده، اختلال هویت جنسی، اختلالات کنترل تکانه، عوامل فیزیولوژیک که بر بیماری‌های طبی اثر می‌گذارند، مشکلات ارتباطی، مشکلات مربوط به سوءرفتار یا بی‌توجهی، عدم پذیرفتن درمان، تعارض، رفتار ضداجتماعی بزرگسالان، رفتار ضداجتماعی نوجوان یا کودک، مشکل هویت، مشکل فرهنگ‌پذیری، مشکل مرحله‌ای از زندگی.