موفقیت نظام ارجاع در گرو شناخت دقیق جمعیت است

مسعود پزشکیان عصر امروز پنجشنبه ، در ادامه برنامه‌های سفر دولت وفاق ملی به خراسان جنوبی، در جلسه بررسی پیشرفت طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع استان، با تأکید بر لزوم عبور از اجرای صوری و پایلوت‌های محدود گفت: نظام ارجاع زمانی موفق می‌شود که بر پایه شناخت دقیق جمعیت، منابع، مسئولیت‌ها و پاسخگویی شفاف در کل استان طراحی و اجرا شود، نه اینکه به چند نقطه محدود و گزارش‌های ظاهری بسنده کنیم.

رئیس‌جمهور با تشریح تجربه خود در این زمینه در دوران مسئولیت دانشگاهی افزود: زمانی که مسئولیت داشتم، وزارتخانه پیشنهاد اجرای پایلوت این طرح در چند شهرستان را مطرح می‌کرد، اما ما به‌جای چند نقطه محدود، کل شهرستان‌ها را وارد برنامه کردیم. وقتی وارد یک مرکز بهداشت شدم دیدم روزانه پنج یا شش نفر مراجعه داریم، مدیر در مرکز شبکه است، پزشک مرخصی گرفته و عملاً بهره‌وری وجود ندارد. به‌جای دعوا و برخورد اداری، نشستم فکر کردم چگونه می‌شود کیفیت و بهره‌وری را بالا برد.

پزشکیان ادامه داد: برای هر مرکز بهداشت محدوده خدمت مشخص و جمعیت تحت پوشش را تعریف کردیم و ساختار ارائه خدمت را تغییر دادیم. در آن زمان برای یک مرکز بهداشت 25 نیروی انسانی پیش‌بینی شده بود. منطقه را به سه بخش تقسیم کردیم و به هر پزشک حدود 3 هزار و 500 نفر جمعیت سپردیم. وقتی گفته می‌شد بیمار نمی‌آید، گفتیم شما باید بروید سراغ مردم. قرار شد روزانه برای 30 نفر در منازل‌شان پرونده سلامت تشکیل شود، فشار خون، قد و وزن و وضعیت سلامت ثبت، تا ظرف چند ماه پرونده کل منطقه کامل شود.

رئیس‌جمهور با اشاره به توسعه زیرساخت‌ها گفت: در مناطقی که فضای خدمت نداشتیم، بدون اتکاء به اعتبارات آماده، مراکز جدید ایجاد کردیم و در مجموع حدود 50 مرکز بهداشتی راه‌اندازی شد؛ 30 مرکز در تبریز و 20 مرکز در شهرستان‌های دیگر. وقتی با کمبود نیرو مواجه شدیم و اجازه استخدام داده نمی‌شد، با پزشکان بخش خصوصی قرارداد بستیم، ساختمان در اختیارشان گذاشتیم، جمعیت و بیمار معرفی کردیم و پرداخت را بر مبنای سرانه تنظیم کردیم. در نتیجه 17 گروه خصوصی جذب شدند که مطب‌های خود را تعطیل کردند و به شبکه خدمت پیوستند.

پزشکیان تصریح کرد: با این مدل، مسیر ارجاع و پاسخگویی روشن شد. مشخص بود چه کسی چه خدمتی را باید ارائه دهد و در قبال چه چیزی پاسخگوست. یک مرکز ارجاع ایجاد و ساختار بیمارستانی نیز اصلاح شد. بیمارستانی با 200 پرسنل و 20 بیمار داشتیم که عملاً ناکارآمد بود؛ لذا بخش کودکان با بیمارستان دیگر ادغام شد و آن مجموعه به مرکز خدمات سرپایی تخصصی تبدیل شد. هر متخصص مستقر شد، ارجاع از سطح یک انجام می‌گرفت، پرداخت بر اساس خدمت تعریف‌شده صورت می‌گرفت و هم‌زمان آموزش سرپایی دانشجویان نیز اصلاح شد.

رئیس‌جمهور افزود: نتیجه این بازطراحی آن بود که مرکزی با روزانه 20 مراجعه، به روزانه 2000 مراجعه رسید. با تحقیقات میدانی، بار بیماری منطقه مشخص شد و بر همان اساس برنامه ارجاع و ارائه خدمت تنظیم گردید. با دریافت فرانشیز قانونی و ساماندهی پرداخت‌ها، هم درآمد افزایش یافت، هم رضایت مردم و کادر درمان بالا رفت و هم پاسخ‌دهی دقیق‌تر شد.

 پزشکیان با انتقاد از نگاه محدود به اجرای آزمایشی طرح‌ها گفت: اینکه گفته می‌شود پایلوت انجام شده، با آنچه باید باشد فاصله دارد. من معتقدم کل استان قابلیت اجرای این نظام را دارد، اما شرط آن این است که ابتدا ورودی‌ها روشن شود و بعد بسته خدمت و تخصیص منابع بر همان مبنا تعریف شود.

رئیس‌جمهور در ادامه با تأکید ویژه بر ضرورت شفافیت مالی اظهار داشت: مسئله این نیست که از این و آن بپرسیم چقدر پول می‌دهند، مدیر باید بداند اساساً چقدر پول باید داشته باشد و چقدر در اختیارش قرار می‌گیرد. قدم اول این است که مشخص شود سهم قانونی استان چیست؛ یک درصد ارزش افزوده سهم استان چقدر است، 10 درصد خالص هدفمندی سهم استان چقدر می‌شود، سرانه سلامت به ازای هر نفر دقیقاً چه عددی است، استان چه جمعیتی دارد و بر اساس آن چه میزان اعتبار باید دریافت کند و چه مقدار واقعاً پرداخت می‌شود.

پزشکیان افزود: بعد از روشن شدن این عدد اولیه، تازه می‌توان درباره مدیریت منابع تصمیم گرفت. حالا اگر بدهی یا مطالبات وجود دارد، قابل بررسی و پیگیری است؛ اینکه کدام بخش پرداخت نشده، بیمه سهم خود را نداده، یک درصد ارزش افزوده تخصیص نیافته یا سهم استان در وزارتخانه پرداخت نشده است. تا زمانی که این عدد پایه و حق واقعی استان مشخص نباشد، نمی‌دانیم یقه چه کسی را باید گرفت و از چه مسیری باید مطالبه‌گری کرد.

رئیس‌جمهور با بیان یک مثال پزشکی گفت: همان‌طور که در درمان، وقتی به بیمار سرم می‌زنیم، باید بدانیم چند لیتر داده‌ایم، چه دارویی تزریق شده و دفع بیمار چقدر بوده، در مدیریت سلامت هم اگر ورودی‌ها و خروجی‌ها محاسبه نشود، کنترل ممکن نیست. مدیر باید بداند چه منابعی دارد و با همان منابع چه خدماتی را با چه کیفیتی می‌تواند ارائه دهد.

پزشکیان در ادامه تأکید کرد: پس از مشخص شدن منابع، باید تصمیم گرفته شود این پول چگونه بین سطح یک، دو و سه تقسیم شود، چه میزان به پیشگیری و توانبخشی اختصاص یابد، چه مقدار به درمان، نیروی انسانی، تجهیزات، دارو و فضای فیزیکی نیاز است و راهنمای ارائه خدمت بر چه مبنایی تنظیم می‌شود. مردم باید بدانند پزشک خانواده و تیم سلامت چه خدماتی را مسئولانه ارائه می‌دهند و اگر خدمتی ارائه نشد، چه کسی پاسخگوست.

رئیس‌جمهور با اشاره به تجربه خرید خدمت گفت: خرید خدمت باید بر مبنای خرید سلامت باشد، نه پرداخت پراکنده و بی‌هدف. قرارداد باید روشن باشد؛ اگر کار انجام شد، پرداخت شود و اگر انجام نشد، پرداختی در کار نباشد. در عین حال اگر منابع محدود است، اولویت با نیروی انسانی است، چون نیروی انسانی راضی و پاسخگو می‌تواند ارجاع‌های غیرضروری را کاهش دهد و کیفیت را بالا ببرد، اما سیستم بدون رضایت کادر درمان حتی با بهترین تجهیزات هم کارآمد نخواهد بود.

پزشکیان با تأکید بر پیگیری مستمر دولت در زمینه پزشک خانواده گفت: این موضوع رها نخواهد شد. شما باید سهم واقعی شهرستان و استان را دقیق استخراج کنید، منابع بیمه‌ها و دولت را تفکیک کنید، سهم‌های قانونی مانند ارزش افزوده و هدفمندی را مشخص کنید و سپس بر اساس آن، نظام ارجاع، بسته خدمت، پرداخت و نظارت را بازطراحی کنید. هر جا لازم باشد در سطح ملی پیگیری می‌کنیم، اما پیش‌نیاز همه اینها داشتن تصویری دقیق است، از آنچه دارید و آنچه حق شماست، تا نظام ارجاع به‌صورت واقعی و مؤثر در استان اجرا شود.

رئیس‌جمهور در ادامه با ورود به بحث هزینه-فایده نظام سلامت تأکید کرد: پیش‌نیاز هر اصلاحی در نظام ارجاع، شناخت دقیق منابع و مصارف است و بدون این شفافیت، هر اقدامی صرفاً به افزایش هزینه‌ها منجر می‌شود. ابتدا باید مشخص شود در هر استان چه میزان منابع مالی وجود دارد و سرانه واقعی سلامت چقدر است. بر اساس اطلاعاتی که وزارت بهداشت ارائه داده، میانگین هزینه هر بستری حدود 26 میلیون تومان است؛ ممکن است یک بیمار 10 میلیون تومان هزینه داشته باشد و بیمار دیگری 60 میلیون تومان، اما این عدد، میانگین واقعی هزینه است.

پزشکیان با تشریح محاسبات کلان افزود: اگر بخواهیم حدود 100 میلیون نفر جمعیت را پوشش دهیم، تنها در بخش بستری با نیازی معادل حدود 260 هزار میلیارد تومان مواجه هستیم و اگر هزینه خدمات سرپایی سطح یک و دو را نیز اضافه کنیم، این رقم به حدود 500 هزار میلیارد تومان می‌رسد. در حالی که مجموع هزینه‌ای که امروز در حوزه بهداشت و درمان کشور پرداخت می‌شود، بیش از یک میلیون میلیارد تومان است. بنابراین مسئله اصلی کمبود پول نیست، بلکه باید دید این منابع کجا و چگونه هزینه می‌شود و گره کار دقیقاً در کدام بخش است.

رئیس‌جمهور تصریح کرد: مدیریت یعنی بدانیم چقدر باید خرج کنیم و چقدر خرج می‌کنیم و آیا نسبت بین این دو منطقی است یا نه. این همان جایی است که بحث راهنماهای بالینی، نظام پرداخت و ابزارهایی مانند DRG اهمیت پیدا می‌کند. قرار بود DRG به‌عنوان گروه‌بندی تشخیصی اجرا و آموزش داده شود و بر اساس آن مشخص شود با چه تشخیصی، چه خدمتی و با چه هزینه‌ای ارائه می‌شود. اما اگر این دستورالعمل‌ها نه در سطح اول، نه در سطوح بعدی و نه در تعامل واقعی با پزشکان، متخصصان و کادر درمان تدوین و اجرا نشود، صرف تزریق پول هیچ تغییری ایجاد نخواهد کرد.

پزشکیان با تأکید بر مفهوم واقعی پزشک خانواده گفت: پزشک خانواده به این معنا نیست که پزشکی چند ساعت در روستا حضور داشته، تعدادی اسم در لیست داشته باشد و بعد برود. پزشک خانواده، یعنی پزشک جمعیت تعریف‌شده خود را بشناسد، مسئول سلامت آن جمعیت باشد و در قبال آن پاسخگو بماند. اگر همان افراد دارای سرانه، برای دریافت خدمات به مراکز دیگر مراجعه می‌کنند و کسی پاسخگو نیست، این دیگر پزشک خانواده نیست، بلکه صرفاً پرداخت سرانه بدون مسئولیت‌پذیری است.

رئیس‌جمهور افزود: اگر من مسئول سلامت یک جمعیت هستم، باید بدانم چه خدماتی به آنها ارائه می‌شود و اگر خدمتی خارج از این مسیر دریافت شد، چه کسی باید پاسخ دهد. این موضوع نیازمند نشستن، گفتگو و بازطراحی دقیق با حضور پزشکان سطح اول، متخصصان، کادر بهداشت و درمان و مدیران است. اگر قرار باشد همان روال قبلی ادامه پیدا کند و فقط پول جابه‌جا شود، نه نظام ارجاع شکل می‌گیرد و نه کیفیت خدمات اصلاح می‌شود.

پزشکیان با قدردانی از تلاش‌های انجام‌شده تأکید کرد: طرح‌های موجود قابل اتکاء هستند، اما برای اثربخشی واقعی باید با اصلاح ساختار مالی، تعریف روشن مسئولیت‌ها و پاسخگویی، اجرای دقیق دستورالعمل‌ها و استقرار واقعی پزشک خانواده تکمیل شوند تا نظام ارجاع از یک عنوان اداری به یک نظام کارآمد و پاسخگو برای مردم تبدیل شود.

رئیس‌جمهور گفت: پزشک بودن به معنای نشستن در اتاق عمل یا انتظار برای بیمار شدن مردم نیست، بلکه اصل ماجرا پیشگیری و جلوگیری از بیمار شدن جامعه است. سلامت فقط به دارو و جراحی محدود نمی‌شود و عوامل اجتماعی نقش تعیین‌کننده‌ای در آن دارند.

 پزشکیان با اشاره به گروه‌های در معرض خطر افزود: کسی که بیکار است، کسی که یتیم است، فردی که از نظر مالی در مضیقه قرار دارد، سالمندان، اقشار محروم و حتی گروه‌هایی که به دلایل مختلف اجتماعی یا فرهنگی در حاشیه قرار می‌گیرند، همگی در معرض تهدید سلامت هستند. اگر قرار است سلامت مردم تأمین شود، باید همه این عوامل دیده شوند و نگاه مدیر سلامت نباید صرفاً به بیمار و تخت بیمارستان محدود بماند.

رئیس‌جمهور تأکید کرد: نگاه من به سلامت، نگاهی کل‌نگر است؛ نگاهی که می‌پرسد چه باید کرد تا مردم بیمار نشوند، نه اینکه فقط منتظر بمانیم، بیمار شوند و بعد برای درمان اقدام کنیم. به همین دلیل، نقش پزشکان، پرستاران و کادر بهداشت و درمان را فراتر از ویزیت و نسخه‌نویسی است. این نیروها از بالاترین سطح توانمندی، هوش و قدرت تصمیم‌گیری برخوردارند و اگر مأموریت سلامت‌محور به آن‌ها داده شود، می‌توانند راه‌حل‌هایی پیدا کنند که بسیاری از مشکلات را پیش از تبدیل شدن به بحران حل کند.

پزشکیان افزود: اگر به کادر سلامت گفته شود که وظیفه شما فقط دیدن بیمار نیست، بلکه باید سلامت جامعه را ببینید، آن‌ها قادر خواهند بود اقداماتی انجام دهند که هیچ ابزار دیگری قادر به انجام آن نیست. این نگاه، اساس شکل‌گیری واقعی نظام ارجاع و پزشک خانواده است؛ نظامی که هدفش صرفاً ارجاع بیمار نیست، بلکه جلوگیری از بیمار شدن اوست.

رئیس‌جمهور در پایان تصریح کرد: نباید اجازه داد در شهری که مدیریت آن بر عهده ماست، مردم به‌سادگی بیمار شوند. اگر هدف، پیشگیری است، باید ساختار مراکز سلامت به‌گونه‌ای طراحی شود که علاوه بر درمان، مراقبت، آموزش، حمایت اجتماعی و شناسایی عوامل خطر را در دستور کار قرار دهد. تنها در این صورت است که نظام ارجاع معنا پیدا می‌کند و سلامت مردم به‌صورت پایدار تأمین می‌شود.