اسکیزوفرنی میتواند باعث تغییر در نحوه فکر و صحبت کردن نیز بشود. گاهی فرد نمیتواند افکار خود را به شکل منظم بیان کند یا تمرکز و تصمیمگیری برایش دشوار میشود. همچنین ممکن است علاقه خود را به فعالیتهایی که قبلاً دوست داشته از دست بدهد، کمتر با دیگران ارتباط برقرار کند یا احساسات خود را کمتر نشان دهد. این نشانهها در افراد مختلف متفاوت هستند و شدت آنها نیز میتواند تغییر کند.
درمان آن معمولاً یک مداخله منفرد نیست، بلکه ترکیبی از دارودرمانی ضدروانپریشی، مداخلات روانیـاجتماعی، توانبخشی و پیگیری طولانیمدت است. هدف درمان فقط کاهش توهم و هذیان نیست؛ بلکه پیشگیری از عود، کاهش بستری، بهبود عملکرد اجتماعی و شغلی، افزایش کیفیت زندگی و کمک به بازیابی استقلال فرد نیز اهمیت دارد.
مرورهای نظاممند نشان دادهاند که مداخلات روانیـاجتماعی در کنار درمان معمول میتوانند عملکرد، کیفیت زندگی و برخی علائم بیماری را بهبود دهند و بعضی از آنها میزان عود را کاهش میدهند.
داروهای ضدروانپریشی؛ پایه اصلی درمان
مهمترین بخش درمان اسکیزوفرنی، بهویژه در مرحله حاد، استفاده از داروهای ضدروانپریشی است. راهنمای دارودرمانی اسکیزوفرنی بر اساس مرور کارآزماییهای تصادفیشده نشان میدهد که داروهای ضدروانپریشی در مرحله حاد باعث بهبود کلی علائم و بهخصوص علائم مثبت میشوند. یک متاآنالیز بزرگ که در این راهنما مورد استناد قرار گرفته، ۱۶۷ کارآزمایی تصادفیشده با بیش از ۲۸ هزار بیمار را بررسی کرده است و اثربخشی قابلتوجه این داروها را نسبت به دارونما نشان داده است.
داروهای ضدروانپریشی را میتوان به دو گروه کلی تقسیم کرد: داروهای نسل اول و نسل دوم. داروهای نسل دوم، مانند ریسپریدون، اولانزاپین، کوئتیاپین، آریپیپرازول، لورازیدون، پالیپریدون و کاریپرازین، در بسیاری از شرایط بالینی مورد استفاده قرار میگیرند. انتخاب دارو باید فردمحور باشد و عواملی مانند علائم غالب، سابقه پاسخ به دارو، عوارض جانبی، بیماریهای جسمی همزمان، ترجیح بیمار و احتمال پایبندی به درمان در نظر گرفته شود.
نکته مهم این است که «قویتر بودن» یک دارو الزاماً به معنی «بهتر بودن» آن برای همه بیماران نیست. برای مثال، برخی داروها احتمال افزایش وزن و اختلالات متابولیک بیشتری دارند، در حالی که برخی دیگر ممکن است بیشتر با بیقراری، علائم حرکتی یا افزایش پرولاکتین همراه باشند. بنابراین انتخاب دارو باید با ارزیابی سود و زیان انجام شود.
درمان نگهدارنده و پیشگیری از عود
یکی از مهمترین یافتههای پژوهشهای دانشگاهی این است که درمان اسکیزوفرنی پس از فروکش کردن علائم نیز معمولاً باید ادامه پیدا کند. قطع خودسرانه دارو میتواند خطر عود را به میزان قابلتوجهی افزایش دهد. یک مرور سیستماتیک و متاآنالیز کاکرین شامل ۷۵ کارآزمایی تصادفیشده و ۹۱۴۵ شرکتکننده نشان داد که در یک سال، حدود ۲۴ درصد افراد دریافتکننده داروی ضدروانپریشی دچار عود شدند، در حالی که این رقم در گروه دارونما یا قطع درمان حدود ۶۱ درصد بود. خطر بستری نیز در گروه دریافتکننده دارو کمتر بود. البته درمان نگهدارنده با عوارضی مانند اختلالات حرکتی و افزایش وزن نیز همراه بود؛ بنابراین تصمیم درباره ادامه درمان باید همواره بر اساس توازن فواید و عوارض صورت گیرد این مسئله در نخستین دوره روانپریشی نیز اهمیت زیادی دارد.
یک متاآنالیز درباره افراد مبتلا به نخستین دوره روانپریشی نشان داد که میزان عود در افرادی که دارو را قطع کردند، بیشتر از افرادی بود که درمان نگهدارنده دریافت کردند. بنابراین، بیمار نباید پس از بهتر شدن علائم بهطور خودسرانه دارو را قطع کند. اگر کاهش یا قطع دارو از نظر پزشک مناسب باشد، این کار باید با ارزیابی دقیق خطر عود و معمولاً به شکل تدریجی و تحت نظارت روانپزشک انجام شود.
داروهای تزریقی طولانیاثر
یکی از مشکلات مهم درمان اسکیزوفرنی، عدم پایبندی به مصرف منظم دارو است. در این شرایط، داروهای ضدروانپریشی تزریقی طولانیاثر یا LAI میتوانند گزینه مناسبی باشند. این داروها با فواصل زمانی مشخص تجویز میشوند و مشکل فراموش کردن مصرف روزانه دارو را کاهش میدهند. راهنمای انجمن روانپزشکی آمریکا پیشنهاد میکند در بیمارانی که ترجیح میدهند درمان تزریقی دریافت کنند یا سابقه پایبندی ضعیف یا نامطمئن به دارو دارند، داروی تزریقی طولانیاثر در نظر گرفته شود. متاآنالیزی از ۹۲ کارآزمایی تصادفیشده با بیش از ۲۲ هزار شرکتکننده نیز نشان داده است که بسیاری از داروهای خوراکی و تزریقی طولانیاثر در پیشگیری از عود مؤثر هستند و داروهایی مانند آریپیپرازول، اولانزاپین و پالیپریدون از گزینههایی هستند که شواهد نسبتاً مناسبی برای پیشگیری از عود دارند.
کلوزاپین در اسکیزوفرنی مقاوم به درمان
قرص کلوزاپین برای درمان برخی اختلالات روانی/خلقی (اسکیزوفرنی، اختلالات اسکیزوافکتیو) استفاده می شود. کلوزاپین همچنین ممکن است به پیشگیری از خودکشی در افرادی که احتمالاً سعی در صدمه زدن به خود دارند کمک کند. کلوزاپین متعلق به دسته ای از داروها است که با کمک به بازگرداندن تعادل برخی مواد طبیعی در مغز عمل می کند و به عنوان آنتی سایکوتیک های آتیپیک شناخته می شوند.
کلوزابین یکی از مهمترین داروها در اسکیزوفرنی مقاوم به درمان است. مقاوم بودن به درمان معمولاً به این معناست که بیمار با وجود دریافت حداقل دو دوره مناسب از داروهای ضدروانپریشی متفاوت، همچنان علائم قابلتوجهی دارد. معیارهای اجماعی TRRIP نیز بر وجود حداقل دو آزمایش درمانی کافی با داروهای متفاوت، با دوز و مدت مناسب و ارزیابی پایبندی به درمان تأکید دارند راهنماهای دانشگاهی کلوزاپین را درمان اصلی اسکیزوفرنی مقاوم به درمان میدانند. شواهد نشان میدهد که در این گروه از بیماران، کلوزاپین میتواند نسبت به سایر داروهای ضدروانپریشی اثربخشی بیشتری داشته باشد.
کلوزاپین همچنین اهمیت ویژهای در بیمارانی دارد که با وجود درمانهای دیگر، خطر قابلتوجه خودکشی دارند. راهنمای انجمن روانپزشکی آمریکا استفاده از کلوزاپین را در شرایطی که خطر اقدام به خودکشی همچنان قابلتوجه است توصیه میکند. با وجود این، کلوزاپین دارویی نیست که بدون نظارت تخصصی مصرف شود. این دارو میتواند عوارض مهمی ایجاد کند و نیازمند پایش پزشکی و آزمایشگاهی منظم است. بنابراین شروع، تنظیم دوز و ادامه آن باید توسط روانپزشک و مطابق پروتکلهای مربوط انجام شود.
درمانهای روانیـاجتماعی
دارودرمانی بهتنهایی برای دستیابی به بهترین نتیجه کافی نیست. پژوهشهای چند دهه اخیر نشان دادهاند که مداخلات روانیـاجتماعی بخش مهمی از درمان جامع اسکیزوفرنی هستند. یک مرور نظاممند بزرگ شامل ۹ مرور سیستماتیک و ۳۰ کارآزمایی اضافی، در مجموع اطلاعات مربوط به ۲۳٬۹۲۱ بیمار را بررسی کرد و برای چندین مداخله، شواهدی از بهبود عملکرد، کیفیت زندگی یا کاهش عود پیدا کرد.
درمان شناختی ـ رفتاری برای روانپریشی
CBTp نوعی درمان شناختی ـ رفتاری است که برای شرایط روانپریشی سازگار شده است. در این روش، درمانگر به بیمار کمک میکند رابطه میان افکار، هیجانها و رفتارها را بررسی کند و راهکارهایی برای مقابله با تجربههایی مانند صداهای شنیدهشده، باورهای هذیانی، اضطراب و مشکلات عملکردی بیاموزد.
مرورهای پژوهشی نشان دادهاند که CBTp میتواند در کاهش شدت برخی علائم مثبت و بهبود عملکرد روانیـاجتماعی مفید باشد. با این حال، CBTp جایگزین داروی ضدروانپریشی در درمان استاندارد اسکیزوفرنی نیست؛ بلکه معمولاً بهعنوان بخشی از یک برنامه درمانی جامع استفاده میشود
آموزش بیمار و خانواده
آموزش روانی یا psychoeducation به بیمار و خانواده کمک میکند ماهیت بیماری، علائم هشداردهنده عود، اهمیت دارو، عوارض احتمالی و روشهای مدیریت بیماری را بهتر بشناسند. این موضوع اهمیت زیادی دارد، زیرا خانواده در بسیاری از موارد نقش مهمی در تشخیص زودهنگام عود و حمایت از بیمار دارد. شواهد پژوهشی نشان میدهند که آموزش روانی و مداخلات خانوادگی میتوانند در کاهش عود مؤثر باشند.
مداخلات خانوادگی
مداخلات خانوادگی معمولاً شامل آموزش درباره بیماری، بهبود ارتباطات خانوادگی، کاهش تعارض و آموزش مهارتهای حل مسئله است. هدف آن مقصر دانستن خانواده نیست؛ بلکه ایجاد محیطی حمایتگر برای بیمار و کاهش عوامل استرسزا است. مرورهای سیستماتیک نشان دادهاند که مداخلات خانوادگی از جمله روشهایی هستند که میتوانند احتمال عود را کاهش دهند و عملکرد اجتماعی را بهبود بخشند
6. توانبخشی شناختی
اختلال شناختی، از جمله مشکلات توجه، حافظه و عملکرد اجرایی، میتواند حتی پس از کنترل توهم و هذیان همچنان ادامه داشته باشد. Cognitive remediation با استفاده از تمرینهای ساختاریافته و راهبردهای شناختی، با هدف بهبود این تواناییها طراحی شده است. شواهد حاصل از مرورهای نظاممند نشان میدهد که توانبخشی شناختی میتواند عملکرد شناختی را بهبود دهد و در برخی مطالعات با بهبود عملکرد اجتماعی نیز همراه بوده است. اهمیت این روش زمانی بیشتر میشود که مشکلات شناختی مانع تحصیل، اشتغال یا زندگی مستقل فرد شده باشند.
7. مهارتهای اجتماعی و توانبخشی شغلی
اسکیزوفرنی فقط بر علائم روانپریشی اثر نمیگذارد؛ بسیاری از بیماران در برقراری روابط اجتماعی، پیدا کردن شغل و حفظ زندگی مستقل نیز با مشکل مواجه میشوند. آموزش مهارتهای اجتماعی به فرد کمک میکند مهارتهایی مانند شروع و حفظ مکالمه، حل تعارض و برقراری ارتباط مؤثر را تمرین کند.
از سوی دیگر، supported employment یا اشتغال حمایتی، بهخصوص مدل Individual Placement and Support، به افراد کمک میکند وارد بازار کار رقابتی شوند و شغل خود را حفظ کنند. مرورهای پژوهشی نشان دادهاند که اشتغال حمایتی از جمله مداخلاتی است که میتواند پیامدهای شغلی را بهبود دهد. همچنین مطالعات مربوط به مداخلات روانیـاجتماعی در اسکیزوفرنی، تأثیر مثبت آن را بر برخی شاخصهای عملکرد شغلی تأیید کردهاند.
8. مداخلات اولیه در نخستین دوره روانپریشی
درمان هرچه زودتر بیماری اهمیت زیادی دارد. خدمات تخصصی مداخله زودهنگام در نخستین دوره روانپریشی معمولاً ترکیبی از دارودرمانی، رواندرمانی، آموزش خانواده، توانبخشی تحصیلی و شغلی و حمایت اجتماعی ارائه میکنند. یک مرور و متاآنالیز شامل ۳۱ مطالعه و ۲۸۱۱ شرکتکننده نشان داد که مداخلات روانیـاجتماعی در مراحل اولیه روانپریشی بهطور کلی عملکرد را بهبود میدهند و مداخلات چندجزئی در برخی شرایط بیشترین میزان بهبود عملکرد را ایجاد کردهاند. به همین دلیل، تشخیص زودهنگام و ارجاع سریع بیمار به خدمات تخصصی میتواند نقش مهمی در مسیر طولانیمدت بیماری داشته باشد.
9. سبک زندگی و سلامت جسمی
افراد مبتلا به اسکیزوفرنی در معرض مشکلات جسمی مختلفی قرار دارند و برخی داروهای ضدروانپریشی نیز میتوانند افزایش وزن یا اختلالات متابولیک ایجاد کنند. بنابراین درمان مطلوب باید سلامت جسمی را نیز دربرگیرد. کنترل وزن، فعالیت بدنی منظم، تغذیه مناسب، خواب کافی، ترک سیگار و پایش فشار خون، قند خون و چربیهای خون از اجزای مهم مراقبت طولانیمدت هستند.
مرورهای جدید مداخلات روانیـاجتماعی نیز فعالیت بدنی و مداخلات سبک زندگی را بهعنوان یکی از حوزههای دارای شواهد حمایتی مطرح کردهاند .
جمعبندی
بر اساس مقالات و مرورهای دانشگاهی، درمان اسکیزوفرنی باید چندبعدی و بلندمدت باشد. داروهای ضدروانپریشی اساس کنترل علائم حاد و پیشگیری از عود هستند، اما برای دستیابی به بهترین پیامد ممکن است کافی نباشند. درمان نگهدارنده خطر عود و بستری را بهطور قابلتوجهی کاهش میدهد، هرچند عوارض دارویی باید بهطور منظم بررسی شوند. در بیمارانی که پایبندی به درمان دشوار است، داروهای تزریقی طولانیاثر میتوانند گزینه مفیدی باشند. در صورت مقاومت واقعی به درمان، کلوزاپین درمان انتخابی مهمی است و در صورت خطر پایدار خودکشی نیز جایگاه ویژهای دارد.
آموزش روانی، مداخلات خانوادگی، توانبخشی شناختی، آموزش مهارتهای اجتماعی، اشتغال حمایتی و مداخلات زودهنگام میتوانند به بهبود عملکرد، کیفیت زندگی و کاهش عود کمک کنند. شواهد موجود از رویکردی حمایت میکنند که در آن درمان بر اساس نیازها، ترجیحات و مرحله بیماری هر فرد تنظیم شود، نه اینکه یک نسخه درمانی واحد برای همه بیماران استفاده شود.
در نهایت، اسکیزوفرنی بیماریای است که درمان آن باید توسط روانپزشک و معمولاً با همکاری روانشناس، مددکار اجتماعی، خانواده و سایر متخصصان انجام شود. قطع یا تغییر دارو بدون نظر پزشک میتواند خطر عود را افزایش دهد و انتخاب دارو، دوز، مدت درمان یا تصمیم درباره کلوزاپین باید بر اساس وضعیت بالینی فرد و پایش عوارض انجام شود.
منابع:
American Psychiatric Association. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 2020.
Mueser KT, Deavers F, Penn DL, Cassisi JE. Psychosocial treatments for schizophrenia. Annual Review of Clinical Psychology, 2013.
Bighelli I, et al. Efficacy and acceptability of psychosocial interventions in schizophrenia: systematic overview and quality appraisal of the meta-analytic evidence. Molecular Psychiatry, 2022.
Psychosocial Interventions for Adults With Schizophrenia: An Overview and Update of Systematic Reviews. Psychiatric Services, 2021.
Maintenance Treatment With Antipsychotic Drugs in Schizophrenia: A Cochrane Systematic Review and Meta-analysis.
Siskind D, et al. Guidelines for the Pharmacotherapy of Schizophrenia in Adults.
Treatment resistant schizophrenia: TRRIP working group consensus guidelines.
Evidence-based psychosocial interventions in schizophrenia: a critical review.
