مطب دکتر ماندگار، اولین جراح پیوند قلب در ایران/قلبی برای دو نفر(۲)

در ابتدا مجبور بودیم برای رضایت در انجام پیوند بین خانواده ها ارتباط عاطفی ایجاد كنیم ولی قاعدتاً این اهدای عضو باید كاملاً مخفیانه باشد و مشخص نشود كه دهنده عضو كیست و گیرنده هم برای خانواده دهنده عضو كاملاً ناشناخته باشد.»گفت وگو از قلب و پیوند و مرگ مغزی فضای مصاحبه را برای ما كه به این واژه ها تنها به عنوان یك لغت نگاه نمی كنیم تلخ كرده است به همین خاطر سعی می كنم سئوالی بپرسم كه كمی از فضا دور شوم. ظاهراً دكتر ماندگار پزشك مخصوص بسیاری از شخصیت های سیاسی است، هر چند كه نامی از آنها نمی برد اما از جمله ای كه می گوید معلوم است كه چقدر مهم اند: «در بین بیماران من اشخاص مهم سیاسی و مهم كشوری هم وجود دارند.» و فرق آنها با سایر بیماران این است كه اینكه نمی توانم از آنها پول ویزیت بگیرم (خنده) راستش را بخواهین رویم نمی شود كه از آنها پول بگیرم. این عین جمله ای است كه می گوید، البته به طنز «از بین این اشخاص به لحاظ خاص بودنشان، رفتار و نوع ویزیتی كه به عمل می آورم طبیعتاً خاص است ولی این به آن معنا نیست كه در روش درمان و یا عمل تفاوتی ایجاد كند. فكر می كنم پزشك چنین آدم هایی بودن نگران كننده تر است ولی به آن معنا نیست كه آنها را چرب تر عمل كرده باشم. آنها در گروه خودشان طبقه بندی می شوند. در مورد سایر بیماران هم همین وضعیت وجود دارد اما خب یك شخصیت مهم سیاسی و كشوری خاص تر هم مراقبت می شود.» و اگر با شخصی اتفاق نظر سیاسی نداشته باشید از پذیرش او خودداری نمی كنید؟ دكتر می گوید من حتی به بیماران سیاسی ام هم به چشم بیمار نگاه می كنم. سیاسی هم نیستم. دكتر ماندگار تنها به عمل و بخیه و خون فكر نمی كند، هر چند كه خود می گوید در هنگام انجام این عمل هیچ احساسی ندارد و كاملاً برایش عادی است. و از فرزندش می گوید كه عاشق كامپیوتر است و دائم در پی به روز كردن سیستم كامپیوترش. این را به عكاس روزنامه می گوید كه با دوربین پیشرفته اش در حال عكس گرفتن از دكتر ماندگار است. Email خودش را هم به فرهاد كاوه می دهد تا عكس ها را برایش Mail كند. به من هم توصیه می كند یك ضبط خبرنگاری پیشرفته دیجیتالی بخرم. اما برای من دانستن هزینه پیوند قلب جالب تر است. «هزینه جراحی پیوند قلب بسیار بالاست. در كشورهایی مثل آمریكا این نوع پیوند هزینه ای معادل ۲۷۰ تا ۳۰۰ هزار دلار را شامل می شود اما در كشور ما در مقایسه با سایر كشورها تقریباً مجانی است.» می پرسم ولی برای عمل های كوچكتر از این هم بعضی مجبور می شوند چوب حراج به زندگی شان بزنند: «عمل پیوند قلب هزینه مشخصی ندارد و شامل هزینه های مختلفی از دارو گرفته تا هزینه بیمارستان است. اما آنچه كه هزینه بیشتری از مخارج عمل را به خود اختصاص می دهد follow up یا مراقبت های پس از عمل است، گیرنده عضو باید تا زمان حیات خود داروهای خاص را مصرف كند كه ممكن است هزینه های گزافی هم داشته باشد. در ایران بیمار بعد از پیوند تحت حمایت بعضی سازمان ها قرار می گیرد مثل هیات امنای لایحه ارزی كه مقداری كمك به این بیماران می كند. بنیاد امور بیماری های خاص هم بخشی از هزینه های درمان این بیماران پیوند قلب را تقبل می كند. بخشی هم تحت پوشش تامین اجتماعی هستند، به این صورت مشخص نمی شود كه یك فرد چقدر هزینه باید برای این عمل بپردازد. من هم موافقم اگر تحت پوشش نباشد ممكن است مجبور شود تمام زندگی اش را بفروشد.» شما هم مساعدت می كنید؟ «به طور متوسط هر مریض بعد از عمل ۲ ماه در بیمارستان بستری می شود و بعد از مرخص شدن هم دائم در حال كنترل است. این پروسه طولانی است. برخی از بیماران تمام موارد مرتبط با بیمارستان را مجانی خدمات می گیرند مثل اكو، آنژیو و... از جمله همان بیمار ۱۲ سال پیش «اولین پیوند» این موارد شامل خدماتی است كه شارژ نمی شود.» یعنی غیر از دارو و خب البته زندگی فرد به عهده خود اوست. متاسفانه اغلب این بیماران به علت آنكه دارای سابقه طولانی در نارسایی قلبی هستند یا از كار افتاده اند و یا طی سالیان گذشته بخش اعظم دارایی شان را صرف درمان كرده اند و نیازمند آن هستند كه تحت حمایت قرار گیرند. در كشور ما جز یكی دو مركز مثل بنیاد بیماری های خاص و تامین اجتماعی كه آن هم تنها بخشی از هزینه ها را می پردازد هیچ كمك دیگری به این گونه بیماران نمی شود. دكتر ماندگار با ابراز تاسف از این وضعیت می گوید: «متاسفانه سیستمی نداریم كه بتوانیم چنین بیمارانی را از ابتدا تحت پوشش قرار دهیم و یا تا آخر عمرشان آنها را تحت نظارت قرار دهیم.» نبود چنین سیستمی باعث انتخاب از بین بیماران جهت پیوند نیز شده است. به لحاظ اینكه اغلب بیماران منتظر در لیست انتظار در شهرستان ها اقامت دارند به علت مشكلات عدیده مالی و یا دور بودن از تهران از لیست انتظار خارج می شوند و به علت اینكه دور از دسترس هستند ناخواسته جایشان را به بیماران ساكن در تهران می دهند. «بعضی مواقع سعی می كنیم بیماران را انتخاب كنیم، چاره ای هم نداریم، اگر بخواهیم منتظر بیماران در لیست انتظار شهرستان ها شویم عملاً عضو را از دست می دهیم یا ممكن است عضو را به كسی پیوند بزنیم كه به علت عدم مراجعات بعدی و یا عدم تامین مراقبت های پس از عمل توسط وی دسترسی به او نداشته باشیم.» عوامل دیگری نیز البته در انتخاب بیمار برای پیوند عضو دخالت دارد. اولویت های پزشكی، بالینی و اورژانسی بودن بیمار از عوامل تاثیرگذار در انجام پیوند است. «اگر بدانیم كسی معتاد است و یا از لحاظ اجتماعی امكان نگهداری پیوند را ندارد سعی می كنیم او را در لیست بیماران دارای اولویت قرار ندهیم. ضمن آنكه از لحاظ شخصیتی باید فرد قدرت نگهداری قلب را داشته باشد یعنی بدانیم كه از لحاظ روانی آمادگی چنین پیوندی را دارد. حمایت خانواده و نگهداری خانواده از بیمار هم برای ما خیلی مهم است.» وقتی مرگ مغزی كسی مسجل می شود تیم پزشكی شروع به كار می كند. ابتدا تمام موارد در لیست انتظار چك می شود و چند نفری كه دارای شرایط مناسب هستند برای انجام آزمایشات فراخوان می شوند. در حین انجام هر مرحله ای ممكن است بیماری از لیست خارج شود چرا كه ممكن است به علت پیشرفت بیماری امكان پیوند نباشد. در چنین مواقعی امكان پیوند به علت سایر نارسایی ها نظیر نارسایی های كبدی و یا كلیوی كه در اثر بیماری قلبی ایجاد می شود خود به خود از بین می رود. به این ترتیب گزینه ها كمتر و كمتر شده و با توجه به شرایطی كه عنوان شد بیمار خوش اقبال برای ادامه زندگی انتخاب می شود. در این آشفته بازار اما امكان هر معامله ای وجود دارد بازاری مثل بازار سیاه كلیه. این سئوال كه آیا ممكن است معامله ای صورت گیرد: «در مورد پیوند قلب به شدت مقاومت كرده ایم كه چنین مسائلی شكل نگیرد. چند باری بوده كه اهداكنندگان خواستار دریافت پول بوده اند كه به شدت برخورد شده و جلوگیری كرده ایم. شاید برای همیشه نتوانیم جلوی این كار را بگیریم... اما تا به حال كه این اتفاق نیفتاده است. در مورد پیوند قلب موردی نداشتیم كه موفق به فروش قلب بیمار مرگ مغزی خود شوند. البته نمی توانم امكان مخفی بودن آن را رد كنم.»
• پیوندها
با توجه به آمار پیوند قلب صورت گرفته كه از سال ۷۲ تاكنون تنها ۴۹ مورد بوده است امكان چنین معاملاتی نیز كم است. بیشترین پیوند در بیمارستان شریعتی و امام خمینی انجام گرفته است. به علت آشنایی با تكنیك های جراحی و آماده سازی امكانات پیوندهای كمتری ناموفق بوده و امكان ریسك حین عمل كاملاً از بین رفته است. اما آنچه كه در پیوند قلب خطرآفرین است عدم وجود تیم متخصص مراقبت های بعد از عمل است. در این مرحله است كه بیشترین احتمال رد پیوند و منفی بودن نتیجه ایجاد می شود. دكتر ماندگار می گوید: «خیلی از پزشكان متخصص حالا می توانند این عمل را در شهرستان ها با امكانات كمتر انجام دهند اما آ نچه كه باعث شده است تا مدت ها پس از عمل با احتمال رد پیوند روبه رو باشیم نبود Team work (تیم متخصص) برای مراقبت های لازم و ویژه بعد از عمل است. هنوز setup لازم را نداریم و به عنوان جراح حتی بعد از عمل مراقبت ها را خودمان انجام می دهیم.» شاید چنین تفاوت هایی باشد كه هزینه جراحی پیوند قلب را در مقایسه با كشورهایی مثل آمریكا تقریباً هیچ می كند. وجود یك متخصص عفونی، كاردیولوژیست اختصاصی، داروهای ویژه و... مواردی است كه متخصصان در امر پیوند قلب را در تنگنا قرار می دهد. با وجود گذشت بیش از ۱۲ سال از اولین پیوند هنوز چنین تیمی آماده نشده است. عجیب است كه با وجود چنین نیاز شدیدی در طول این مدت متخصصان امر تربیت نشده اند. «اولین قدم در این راه همكاری وزارت بهداشت و وزارت علوم است. نیازمندی های بیماران پیوند قلب باید شناخته شود. پروتكلی باید نوشته شود و تصمیمات مهمی هم در این زمینه باید اخذ شود. پیوند قلب خود به خود آدم را در گروه خاصی قرار می دهد كه نگاه خاصی را می طلبد. مراقبت های این گروه باید حتی از قبل از پیوند شروع شود. وزارتخانه های مرتبط باید برای تربیت نیروی متخصص اقدام كنند.» مراقبت های ویژه پس از عمل پیوند قلب تنها تفاوت موجود بین پیوند این عضو در ایران در مقایسه با آن در كشورهای خارجی است. البته به استثنای هزینه كه اصلاً قابل بحث نیست. تكنیك مورد استفاده دارو های تجویزی و وسایل جراحی تقریباً همانی است كه مثلاً در آمریكا از آن استفاده می شود، با یكی دو سال تفاوت در سخت افزار البته. اما مراقبت از بیمار پس از انجام عمل است كه تفاوت فاحشی را ایجاد می كند. دارو های پیشرفته پس از عمل كه بحران روحی و جسمی بیمار را تقلیل می دهد به علت گرانی در اختیار نیست و تیم پیوند عضو دكتر ماندگار و حتی سایر تیم ها از دارو های جایگزین استفاده می كنند. «برای تامین این نیاز ها بودجه خاصی نیاز است كه متاسفانه در اختیار نداریم. امكانات ما هم محدود است. نمی توانیم از جیب خرج كنیم.» تا ۴۸ ساعت پس از پیوند ساعات بحرانی تلقی می شود. در این مرحله اگر پیوند دفع نشود امكان دفع پیوند در روز های آتی كمتر می شود. «برای پزشكان دیگر این بحران ها عادی شده است. اولین عمل را كه انجام می دادیم هیجان خاصی داشتیم اما حالا دیگر عادی شده است هم برای هماهنگ كننده های قبل از عمل و هم برای ما كه در حین و بعد از عمل با بیمار سروكار داریم.» امكان انجام چنین عملی برای اولین بار در ایران با اینكه به نظر دكتر ماندگار كار زیادی برده بود اما خود عمل كاملاً اتفاقی صورت گرفته و ممكن بود قرعه به نام كس دیگری بخورد؛ «قبل از پیوند قلب من یك پزشك بودم اما اینكه با این عمل ماندگار شدم كاملاً شانسی و اتفاقی بود. من دانش این عمل را كسب كرده بودم و شرایط را هم در حد توان مهیا كرده بودم اما اگر آن مورد مرگ مغزی در آن روز اتفاق نمی افتاد شاید اولین عمل پیوند قلب با امضای دكتر دیگری انجام می شد.» وارد اتاق عمل شدن و در حین دو تا سه ساعت زمان جراحی، قلب انسان مرده ای را به انسان دیگری دادن برای شعرا و فیلمسازان و حتی خبرنگار ها سوژه جالب توجهی است ولی برای انجام دهندگان آن حالت مكانیكی پیدا كرده است. دیگر كاری با احساس جایگزینی مرگ و زندگی ندارند. اما یك پزشك هم آدم است. نشان آنكه نمی تواند با همین احساس چاقو به دست بگیرد و یكی از نزدیكانش را جراحی كند: «اغلب پزشكان از انجام عمل به روی نزدیكان خود خودداری می كنند و آن را به دیگر همكارانشان می سپارند. ترس از دست دادن برای آنان هم وجود دارد. این كاملاً منطقی است به لحاظ حساسیت نسبت به فردی وابسته به خانواده پزشكی نمی تواند آمادگی لازم از لحاظ روحی و روانی را برای عمل افراد خانواده خود داشته باشد.» حین مصاحبه یكی از پزشكان تیم جراحی اش می خواهد كه برود و استراحت كند. قبل از انجام مصاحبه تیم پزشكی دكتر ماندگار یك عمل جراحی قلب باز داشتند و حالا همگی خسته اند. این خستگی را بهانه می كنم و خبر سكته قلبی خود او را كه مدتی قبل شنیده بودم به او می گویم: «شایعه است، در سلامت كامل هستم. چند وقت پیش یكی از همكارانم تا مرا دید، پرسید: فلانی قلبت چطوره؟» شایعه تا آنجا هم رفته بود. خوب عجیب است كه یك جراح قلب از ناراحتی قلبی رنج ببرد. «در كوه پیمایی های هفتگی ام تا چهار كیلومتر پیاده روی می كنم. در سلامت كاملم.» باقی وقت به ایستادن دكتر ماندگار در مقابل لنز دوربین فرهاد كاوه می گذرد. با كلاه عمل و بدون كلاه چند عكس از او می گیرد و بعد با بدرقه دكتر از اتاق استراحت پزشكان خارج می شویم. روكش های پلاستیكی اتاق را از روی كفش هایم درمی آورم و در سطل زباله می اندازم. بیرون ترافیك شدیدی است و ما ترجیح می دهیم تا دفتر روزنامه پیاده برویم. صحبت از سهامداران بیمارستان، هزینه های سرسام آور عمل و... به دوربین عكاسی پیشرفته عكاس و ضبط خبرنگاری قدیمی من می رسد. می شنوم كه قرار بوده است به بیمارستان كسری پل ویژه هوایی بكشند. شاید این هم شایعه باشد یك جاده اختصاصی. اگر برای زودتر رسیدن بیماران باشد خیلی عالی است. اگر باشد.

منبع : باشگاه اندیشه