پیشگیری و درمان بیماری‌های آمیزشی

مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها اخیرا ویرایش جدیدی از راهکارهای پیشگیری و درمان بیماری‌های آمیزشی منتشر کرده‌اند. یک راهبرد جدید درمانی، استفاده از آزیترومایسین به عنوان درمان دارویی اولیه و نه جایگزین، برای زنان باردار مبتلا به عفونت با کلامیدیا تراکوماتیس است. عفونت با نایسریاگونوره‌آ مقاوم به کینولون در ایالات متحده همچنان در حال افزایش است؛ از این رو، کینولون دیگر برای درمان این نوع عفونت توصیه نمی‌شود. درمان زودرس شریک جنسی در هنگام مخاطب قرار گرفتن پزشکان در مورد لزوم درمان شرکای جنسی بیمارانی که عفونت با نایسریاگونوره‌آ یا کلامیدیا تراکوماتیس در آنها تشخیص داده شده، گزینه دیگری را پیش روی آنها قرار می‌دهد. در حال حاضر تینیدازول در ایالات متحده موجود است و می‌توان از آن برای درمان تریکومونیازیس، شامل موارد مقاوم به مترونیدازول، استفاده کرد. دوره‌های کوتاه‌تری از درمان ضدویروسی برای درمان دوره‌ای هرپس تناسلی راجعه قابل استفاده است. به علت وجود مقاومت فزاینده، در صورت استفاده از آزیترومایسین به عنوان درمان جایگزین سیفیلیس اولیه یا ثانویه، پیگیری دقیق بیمار ضروری است. میزان ابتلا به لنفوگرانولوم ونروم در هلند به طور غیرمنتظره‌ای افزایش یافته و از این رو در ایالات متحده نیز لازم است که پزشکان همچنان مراقب علایم این بیماری باشند. مراکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC)(۱) اخیرا راهکارهای روزآمدی برای پیشگیری و درمان بیماری‌های آمیزشی(۲) منتشر کرده‌اند. این راهکارها با استفاده از مروری نظام‌مند روی شواهد به دست آمده از زمان انتشار راهکارهای سال ۲۰۰۲، به علاوه مشاوره با صاحب نظران تنظیم شده‌اند.
● آموزش سلامت
آموزش و مشاوره راهبردهای اصلی در پیشگیری و کنترل بیماری‌های آمیزشی هستند. ارزیابی بیمار از این لحاظ دربرگیرنده توجه به مسایل کلیدی سلامت جنسی است، که از آنها تحت عنوان «پنج P» یاد می‌شود: شرکای جنسی (Partners)، پیشگیری از بارداری (Prevention of pregnancy)، محافظت در برابر بیماری‌های آمیزشی (Protection against STDs)، نوع رفتار جنسی (Practices) و سابقه قبلی بیماری‌های آمیزشی (Past history of STDs). اشاره به این اطلاعات در گفتگو با بیمار برای پزشک این فرصت را فراهم می‌آورد که ضمن درنظر گرفتن عوامل خطرزا و اهداف مدنظر مختص هر بیمار، مشاوره و آموزش را به وی ارایه دهد. به کارگیری مصاحبه‌های انگیزشی (motivational interviewing) بر رفتارهای اختصاصی بیمار متمرکز است و بر حرکت به سمت اهدافی برای کاهش خطر که متناسب با شرایط فردی هر بیمار و قابل دسترسی باشند تاکید بیشتری دارد. علایم و تشخیص موارد منتخب بیماری‌های آمیزشی در جدول ۱ فهرست شده‌اند
به علاوه، یک جلسه ویزیت به منظور غربالگری، تشخیص یا درمان بیماری‌های آمیزشی، فرصت آموزش بیمار درباره ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) را برای پزشک فراهم می‌کند. بیماران ممکن است از این امر آگاه نباشند که وجود یک عفونت آمیزشی، در صورت مواجهه با HIV، ممکن است انتقال این ویروس را تسهیل کند. از آنجایی که برخی بیماران HIVمثبت از وضعیت خود بی‌خبرند، در حال حاضر CDC غربالگری از نظر HIV را در تمام مراکز ارائه خدمات سلامت توصیه می‌کند. هرچند ممکن است بیماران تصمیم بگیرند که مورد آزمایش قرار نگیرند، اخذ رضایت مکتوب برای انجام این آزمایش دیگر توصیه نمی‌شود (مگر این که مقررات ایالتی الزام‌آور باشند).
● کلامیدیا تراکوماتیس
کلامیدیا تراکوماتیس شایع‌ترین بیماری عفونی است که در ایالات متحده گزارش می‌شود، به طوری که در سال ۲۰۰۴ حدود یک میلیون مورد این عفونت گزارش شد. موارد کمی از توصیه‌های مربوط به درمان افراد مبتلا به عفونت کلامیدیا تراکوماتیس تغییر کرده‌اند؛ با این حال، آزیترومایسین (Zithromax)، اکنون به جای درمان جایگزین، به عنوان درمان اولیه در زنان باردار توصیه می‌شود و نسبت به دیگر داروها ارجح است (جدول ۲). این تغییر به این علت اعمال شد که شواهد اخیر آزیترومایسین را به عنوان دارویی بی‌خطر و مؤثر در بارداری مطرح کرده‌اند.
● نایسیریا گونوره‌آ
از زمان انتشار راهکارهای سال ۲۰۰۲ برای درمان عفونت‌های آمیزشی، میزان مقاومت نایسریاگونوره‌آ به کینولون‌ها کماکان افزایش یافته است. با افزایش مقاومت، توصیه‌های درمانی نیز مجددا تغییر می‌کنند. توصیه‌های پیشین روی سطوح بالای مقاومت در نواحی آسیا و اقیانوسیه، کالیفرنیا، هاوایی و برخی جمعیت‌های خاص در ایالات متحده (مانند مردانی که با مردها رابطه جنسی دارند) متمرکز بودند. در سال ۲۰۰۴، ۸‌/‌۶‌% ایزوله‌های جمع‌آوری شده توسط پروژه مراقبت پیگیرانه ایزوله‌های گونوکوکی CDC(۱) به سیپروفلوکساسین (Cipro) مقاوم بودند؛ وقتی نمونه‌های مربوط به کالیفرنیا و هاوایی کنار گذاشته شدند، ۶‌/‌۳‌% ایزوله‌ها مقاوم بودند. نایسریاگونوره‌آ مقاوم به کینولون در مردانی که با مردها رابطه جنسی دارند (۸‌/‌۲۳‌%) شایع‌تر از مردانی است که منحصرا با زن‌ها رابطه جنسی دارند (۹‌/‌۲%)؛ با این حال، میزان مقاومت نایسریاگونوره‌آ به کینولون‌ها در افرادی که با جنس مخالف رابطه دارند همچنان در حال افزایش است. در مردانی که با زن‌ها رابطه جنسی دارند، شیوع این عفونت از ۹‌/‌۰% در سال ۲۰۰۲ به ۸‌/‌۳% در سال ۲۰۰۵ افزایش یافت و داده‌های اولیه مربوط به شش ماه اول سال ۲۰۰۶ حاکی از افزایش آن به ۷‌/‌۶‌% بود. راهکارهای جدید این تغییرات را منعکس کرده‌اند(جدول ۳)، به طوری که کینولون‌ها دیگر برای درمان عفونت با نایسریاگونوره‌آ توصیه نمی‌شوند.
● درمان زودرس شریک جنسی
توصیه به درمان شرکای جنسی افرادی که در آنها یک عفونت آمیزشی تشخیص داده شده به منظور کاهش خطر عفونت مجدد و کاستن از بروز و شیوع عفونت‌های آمیزشی در شبکه‌های اجتماعی کار استانداردی است. هدف اولیه این است که شریک جنسی بیمار به منظور آزمایش، درمان و آموزش توسط پزشک ویزیت شود. با این حال، ممکن است موقعیت‌های بالینی وجود داشته باشند که انجام این کار در آنها امکان‌پذیر نباشد (مثلا به دلیل مشکلات بیمار، شریک جنسی وی یا محدودیت منابع). در چنین شرایطی، CDC به پزشکان توصیه می‌کند که درمان زودرس شریک جنسی را مد نظر قرار دهند. درمان زودرس شریک جنسی عبارت است از درمان شرکای جنسی افرادی که یک عفونت آمیزشی در آنها تشخیص داده شده بدون انجام ارزیابی یا مشاوره برای پیشگیری. این کار معمولا با ارایه درمان مناسب به بیمار به منظور دادن به شریک جنسی خود انجام می‌گیرد. سه کارآزمایی شاهددار تصادفی شده با حمایت CDC پیامدهای رفتاری و بالینی درمان زودرس شریک جنسی را با برنامه‌های سنتی درمان از طریق بیمار یا ارجاع به پزشک مقایسه کرده‌اند. به طور خلاصه، شواهد به دست آمده به نفع درمان زودرس شریک جنسی به عنوان یک گزینه در بیماران مبتلا به عفونت نایسریاگونوره‌آ یا کلامیدیا تراکوماتیس است؛ با این حال، مهم است که پزشکان از الزامات قانونی ایالت خود در این زمینه آگاه باشند.
● تریکومونیازیس
از زمان انتشار راهکارهای سال ۲۰۰۲ برای درمان عفونت‌های آمیزشی، گزینه‌های درمانی و تشخیصی برای تریکومونیازیس باز هم ارتقا یافته‌اند. اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) تینیدازول (Tindamax)، نوعی نیتروایمیدازول مشابه مترونیدازول (Flagyl) را برای درمان تریکومونیازیس تأیید کرده است. مروری بر کارآزمایی‌های شاهددار تصادفی‌شده پیشنهاد می‌کند که تینیدازول معادل یا بهتر از مترونیدازول است، به طوری که میزان بهبود با رژیم توصیه‌شده مترونیدازول ۹۵‌%‌–‌۹۰% و با رژیم توصیه‌شده تینیدازول ‌۱۰۰‌%-۸۶‌% بود (جدول ۴). به علاوه، تخمین زده می‌شود که حدود ۵%‌–‌۵‌/‌۲% ایزوله‌های تریکوموناس واژینالیس در حال حاضر سطوحی از مقاومت به مترونیدازول را نشان می‌دهند. تینیدازول نیمه‌عمر سرمی بیشتر و نفوذ بهتری به بافت‌های ادراری‌ـ‌تناسلی دارد، که این امر آن را به عنوان درمانی بالقوه برای تریکومونیازیس مقاوم به مترونیدازول مطرح می‌کند. گزینه‌های تشخیصی برای تریکومونیازیس نیز گسترش یافته‌اند. هرچند شایع‌ترین روش تشخیصی برای تریکومونیازیس بررسی میکروسکوپی ترشحات واژینال است، حساسیت این روش تنها ۷۰‌%‌–‌۶۰% است. سایر آزمون های قابل انجام بر بالین(۱) که مورد تأیید FDA هستند عبارتند از آزمون سریع اوسوم برای تریکوموناس(۲) که از فناوری کاغذ تشخیصی با جریان مویینگی کروماتوگرافی(۳) استفاده می‌کند و آزمون شناسایی میکروب BD Affirm VPIII‌(۴) که یک آزمون با پروب اسیدنوکلئیک است. هر دو آزمون بیش از ۸۳‌% حساسیت دارند و بیش از ۹۷% اختصاصی هستند؛ با این حال، نتایج مثبت کاذب در نواحی با شیوع کم بیماری منشأ نگرانی هستند.
● ویروس هرپس سیمپلکس تناسلی
بیشتر افراد مبتلا به عفونت با ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) تناسلی نشانه‌های بالینی این بیمار را بروز نمی‌دهند. با این حال، درمان ضدویروسی در افراد واجد علایم بالینی تا حدودی علایم را تخفیف می‌دهد و به علاوه از بار ویروس و توان بالقوه آن برای انتقال می‌کاهد. سایر جایگزین‌ها برای درمان دوره‌ای HSV تناسلی راجعه مستلزم دوره درمان کوتاه‌تری هستند (۱ یا ۲ روز درمان در مقابل ۵ روز) . درمان سرکوب‌کننده می‌تواند عود HSV تناسلی را در بیماران با حداقل ۶ عود در سال تا حد ۸۰%‌–‌۷۰% کاهش دهد؛ با این حال، در ویرایش جدید راهکارها، تأکید بیشتری بر استفاده از درمان سرکوب‌کننده برای کاستن از انتقال بیماری شده است. در یک مطالعه، درمان روزانه با ۵۰۰ میلی‌گرم والاسیکلوویر (Valtrex) میزان انتقال ویروس را در افرادی که با جنس مخالف رابطه جنسی دارند کاهش داد. به بیماران مبتلا به HSV توصیه می‌شود که بدون توجه به تعداد موارد عود در سال درمان سرکوب‌کننده را به عنوان بخشی از راهبرد کلی در کاهش انتقال در نظر بگیرند.
● سیفیلیس
در سال ۲۰۰۵ میزان سیفیلیس اولیه و ثانویه برای پنجمین سال متوالی به بیشترین سطح خود از سال ۱۹۹۷ رسید (۸.۱۷۶ مورد گزارش شد). پنی‌سیلین G بنزاتین همچنان به عنوان درمان اولیه آنتی‌بیوتیکی توصیه می‌شود راهکارهای CDC همچنین شامل بحثی درباره درمان با داکسی‌سیکلین (Vibramycin)، تتراسیکلین و سفتریاکسون (Rocephin) در بیماران حساس به پنی‌سیلین است. استفاده از آزیترومایسین نیز مورد بحث قرار گرفته است. هرچند مطالعات پیشین پیشنهاد می‌کردند که تجویز آزیترومایسین به صورت تک دوز ۲ گرمی ممکن است مؤثر باشد، بروز موارد متعددی از شکست درمان، به علاوه موارد گزارش شده از مقاومت ایزوله ها به آن پیشنهاد می‌کنند که در صورت استفاده از آزیترومایسین، پی‌گیری نزدیک بیمار ضروری است.
● لنفوگرانولوم ونروم
لنفوگرانولوم ونروم ناشی از واریان‌های سرولوژیک L۱، L۲ یا L۳ کلامیدیا تراکوماتیس است. هرچند این بیماری هنوز در ایالات متحده و کشورهای اروپای غربی ناشایع است، در سال ۲۰۰۴ در هلند افزایش قابل‌ملاحظه‌ موارد آن در مردانی که با مردها رابطه جنسی دارند مشاهده شد. واکنش CDC به این افزایش به صورت افزودن اطلاعاتی درباره تظاهرات بالینی لنفوگرانولوم ونروم به راهکارها بود. این تظاهرات می‌تواند شامل یک پاپول غیرحساس در محل تلقیح که ممکن است بعد از ۳۰‌–‌۳ روز زخمی شود و نشانه‌های پروکتوکولیت (مانند ترشح موکویید یا خونی، درد مقعد، یبوست، تب و زورپیچ) در بیماران دارای سابقه مواجهه رکتال با باکتری باشد. وقوع این علایم در بیماران در معرض خطر نشان‌دهنده لزوم ملاحظات تشخیصی و درمانی بیشتر است. از آنجایی که کشت و آزمون تقویت اسید نوکلئیک برای لنفوگرانولوم ونروم با منشأ کلامیدیا تراکوماتیس اختصاصی نیستند، تشخیص اغلب بالینی است. اگر بیمار علامت‌دار باشد و نیاز به تعیین تیپ اختصاصی عامل بیماری‌زا را باشد، اغلب تماس با ادارات ایالتی یا محلی سلامت لازم است. CDC همچنان توصیه می‌کند در صورتی که علایم یا نتایج آزمون ‌ها مطرح‌کننده لنفوگرانولوم ونروم باشند، از یک دوره سه‌هفته‌ای داکسی‌سیکلین استفاده شود، هرچند اریترومایسین نیز یک درمان جایگزین برای بیماری است

مترجم: دکتر کیوان شلیله

منبع : هفته نامه نوین پزشکی