اختلال عملکرد جنسی و تاثیر آن بر کیفیت زندگی مبتلا به سرطان پستان

● مقدمه
تشخیص و درمان مربوط به سرطان سبب اختلال در عملکرد جنسی مبتلایان به سرطان می گردد. ۴۰ تا۱۰۰% بیماران مبتلا به سرطان پس از شروع درمان دچار اختلال عملکرد جنسی می گردند. ۵۰% زنان مبتلا به سرطان پستان در دراز مدت اختلال عملکرد جنسی را تجربه نموده اند. این یک مقاله مروری است که از میان مقالات منتشره از سالهای ۱۹۹۵تا ۲۰۰۶ جمع آوری گردیده است که به بررسی فاکتورهای مؤثر در زمینه بیماری و درمانهای مختلف سرطان ، مسائل سایکولوژیکی و عوامل مؤثر بر اختلال عملکرد جنسی مبتلایان به سرطان و ارائه راهکارهایی در جهت شناسایی و درمان آن می پردازد.
▪ بحث
اختلال عملکرد جنسی چند عاملی است و عوامل جسمی و روانی در بروز آن نقش دارد. درمانهای سرطان به طور مستقیم بر عملکرد جنسی اثر می گذارد.در جراحی، سن، اختلال عملکرد جنسی قبل از عمل، محل تومور و میزان برداشت آن از فاکتورهای مؤثر در زمینه جراحی پستان است. مطالعات نشان می دهد درمانهای نگهدارنده و بازسازی پستان اثر کمتری نسبت به ماستکتومی توتال بر عملکرد جنسی میگذارد. در ارتباط با هورمون تراپی نتایج مطالعات نشان می دهد تاموکسیفن سبب افزایش گرگرفتگی ، تعرق، ترشح واژینال و علائم یائسگی زودرس در زنان زیر ۴۵ سال به میزان ۱۰% میگردد.و سبب مشکل در تحریک جنسی و دستیابی به ارگاسم در زنان می گردد . شیمی درمانی نیز با کاهش تمایل و کاهش مقدار مقاربت در زنان همراه است.عوارض بعد از شیمی درمانی مانند تهوع ، استفراغ ، اسهال، یبوست، موکوزیت و تغییرات چشایی و بویایی سبب کاهش تمایل جنسی می گردد. در عین حال عوارض جانبی ناشی از شیمی درمانی مانند آلوپسی از نگران کننده ترین عوارض شیمی درمانی است که می تواند سبب تغییر در تصویر ذهنی و بی میلی جنسی گردد.
شیمی درمانی و رادیو تراپی می تواند سبب نارسایی ثانویه تخمدان و ایجاد یائسگی زودرس ، خشکی واژن ، دیس پارونیا و کاهش تمایل جنسی و کاهش دستیابی به ارگاسم ، گرگرفتگی و اختلال خلقی و افزایش عفونتهای ادراری می گردد. فاکتورهای سایکولوژیکی نیز در بروز اختلال عملکرد جنسی نقش دارد حس انتقال سرطان از طریق تمایل جنسی ، احتمال سقط، افسردگی و عوارض جانبی ناشی از داروهای ضد افسردگی سه حلقوی ،SSRIS و مهارکننده های مونوآمینواکسیدازها ، اختلال تصویر ذهنی پس از اعمال ماستکتومی، استرس و تشخیص بیماری ، تأثیر فاکتورها و چگونگی ارزیابی و درمان اختلال عملکرد جنسی نیز از مباحث مطرح شده در این مقاله می باشد که در اصل مقاله به آن اشاره می گردد.
▪ نتیجه گیری
عملکرد جنسی از جنبه های مهم و مؤثر بر کیفیت زندگی است شناخت و آگاهی در زمینه تغییرات اختلال عملکرد جنسی در تشخیص و درمان بیماران مبتلا به سرطان پستان امری مهم و ضروری به نظر می رسد در این میان اتخاذ استراتژیهایی در جهت ارزیابی و اجرای مداخلات پرستاری مناسب آموزش و مشاوره و توصیه های مناسب در جهت ارتقاء سلامت جنسی مبتلایان به سرطان پستان توصیه می گردد.
● مقدمه
در اکثر فرهنگها ، پستان نقش مهمی در جنسیت زن و شناساندن او به عنوان یک زن بازی می کند ، گرچه در تشخیص و درمان اختلالات پستان پیشرفتهایی پدید آمده است که پیش آگهی بیمار و کانسر پستان را تغییر داده است اما واکنش به بیماری های احتمالی پستان همواره با ترس از بد شکلی بدن ، از دست دادن جذابیت جنسی و ترس از مرگ همراه است (۱) سرطان پستان شایعترین سرطان در میان زنان است آمار نشان می دهد از هر ۸ زن یک زن تحت تشخیص و درمان سرطان پستان قرار می گیرد(۲). مطالعه بک ول (۲۰۰۵) نشان داد ۴/۱۳% زنان در طول زندگی خود دچار سرطان پستان می شوند (۳) از جمله مسائلی که با پیشرفت درمان در بیماری سرطان مطرح می گردد ، مسائل مربوط به کیفیت زندگی است کانسر پستان یکی از شایعترین کانسرهایی است که در مطالعات کیفیت زندگی موردتحقیق وبررسی قرار می گیرد . روانی و اجتماعی تأکید کرده اند که از دست دادن پستان مهمترین فاکتور در تطابق و سازگاری زن محسوب می گردد.(۱) سرطان و درمانهای آن بر کیفیت زندگی تأثیر می گذارد . بریم (۲۰۰۰) می نویسد بیشتر درمانهای سرطان همراه با سمیت و عوارض جانبی هستند که کیفیت زندگی بیمار را به طور طولانی مدت یا کوتاه مدت به خطر می اندازد(۴) عملکرد جنسی یکی از ابعاد مهم کیفیت زندگی است .از آنجا که اغلب تلاش تیم درمان بر پایه حفظ و ادامه زندگی بیمار تمرکز می یابد اغلب توجه به زمینه مسائل جنسی از نظر دور می ماند . عملکرد جنسی فرد تأثیر چندین بعد رفتاری ارتباط بین فردی ، عوامل بیولوژیکی و سایکولوژیکی قرار دارد .مسائل جنسی توسط هر بیمار و همسرش در چارچوب فاکتورهای مربوط به جنس ، سن و نگرش فردی و ارزش های مذهبی و فرهنگی می گردد.(۵) سرطان و درمانهای آن همراه با اختلال عملکرد جنسی است ۱۰۰-۴۰% بیماران با شیوع درمانهای سرطان مبتلا به سرطان پستان اختلال عملکرد جنسی را تجربه می کنند(۷)مطالعه بارنی (۱۹۹۷) نشان داد ۹۰% زنان مبتلا به سرطان پستان پس از درمان دچار اختلال عملکرد جنسی شده بودند در این میان ۶۴% از عدم تمایل جنسی ، ۴۸% از کاهش تمایل جنسی ، ۳۸% از دیس پارونیا و ۴۲% از کاهش لغزنده سازی واژن شکایت داشتند. در ۳۶% موارد اختلال عملکرد جنسی قبل از شروع درمان نیز وجود داشت بیشترین میزان اختلال عملکرد جنسی در مطالعه وی بعد از شیمی درمانی (۴۹%) بود (۸) همچنین مطالعه شاور (۱۹۹۷) نیز نشان داد شایعترین شکل مشکلات جنسی در زنان کاهش تمایل به انجام فعالیت جنسی و دیس پارونیا است (۶) مطالعات نشان می دهد پرتوتراپی و شیمی درمانی با ایجاد نارسایی تخمدان از علل اختلال عملکرد جنسی در زنان می باشد.(۷) به طور کلی اختلال عملکرد جنسی چند عاملی است و عوامل جسمی و روانی در بروز آن نقش دارد (۶) با توجه به میزان بالای شیوع کانسر پستان در میان زنان همچنین لزوم توجه و ارتقاء کیفیت زندگی در این بیماران و از سویی اهمیت و نقش بعد جنسی به عنوان یکی از فاکتورهای مؤثر بر کیفیت زندگی این بیماران پژوهشگر بر آن شد تا با انجام یک مطالعه مروری به بررسی ارتباط بین تشخیص و نوع درمان بر اختلال عملکرد جنسی زنان مبتلا به سرطان پستان می پردازد.
▪ روش کار
این مقاله مروری است که از میان مقالات منتشره از سالهای ۱۹۹۵ تا۲۰۰۶ جمع آوری گردیده است که به بررسی نقش فاکتورهای مؤثر در زمینه بیماری و درمانهای مختلف سرطان ، مسائل سایکولوژیکی و سایر عوامل مؤثر بر اختلال عملکرد جنسی مبتلایان به سرطان پستان و ارائه راهکارهایی در جهت شناسایی و درمان آن می پردازد.
▪ بحث
مطالعه آن لو (۲۰۰۰) نشان داد ضربه ناشی از تشخیص و درمان سرطان پستان تأثیر عظیمی بر عملکرد روانی و جنسی و ارتباط زناشویی فرد می گذارد.(۹) نشان داد تشخیص سرطان پستان بیش از یک حادثه بزرگ برای زنان جوان مطرح می گردد چرا که وی را دچار مشکلات روانی اجتماعی، عوارض جانبی ناشی از درمان ، کاهش طول عمر و تغییر در ارتباط زناشویی می نماید (۳) نتایج مطالعه شاور (۱۹۹۴) و سامارکو(۲۰۰۱) مشخص نمود زنان جوان دیسترس عاطفی شدید تری نسبت به زنان مسن به دنبال تشخیص سرطان تحمل می کنند . برای زنان جوان ازدواج، تولید مثل، شغل و تحصیلات از جمله مواردی هستند که تحت تأثیر سرطان پستان قرار می گیرد. نارسایی تخمدانها ، مونوپوز زودهنگام ناشی از شیمی درمانی و بد شکلی بدن منجر به اختلال در تصویر ذهنی از خود و اختلال در باروری و زندگی زناشویی می گردد (۱۱-۱۰) در این میان زنان مسن و ازدواج کرده کیفیت زندگی بهتری را تجربه می نمودند . از جمله فاکتورهای فیزیکی مؤثر بر اختلال عملکرد جنسی زنان مبتلا به سرطان پستان صدمه ناشی از درمانهای سرطان است.(۶) انجام شیمی درمانی با کاهش در تمایل و تعداد مقاربت در زنان و مردان مبتلا به سرطان پستان همراه است. (۱۲) عوارض جانبی ناشی از شیمی درمانی مانند تهوع ، استفراغ ، اسهال ، یبوست ، موکوزیت و تغییر در وزن و حس چشایی سبب از دست دادن احساس جنسی فرد می شود. آلوپسی نیز یکی از جنبه های نگران کننده شیمی درمانی است که سبب تغییر در تصویر ذهنی فرد می گردد . استفاده از داروهای سایتوتوکسیک سبب خشکی واژن، دیس پارونیا و کاهش دستیابی به ارگاسم و در زنان مسن افزایش ریسک سرطان تخمدان می گردد. نارسایی ثانویه عملکرد تخمدان به دنبال شیمی درمانی در ایجاد علائم یائسگی نقش دارد علائم اختلال عملکرد جنسی همراه با کاهش و محدودیت استروژن شامل کاهش لغزنده سازی واژن ، گرگرفتگی و افزایش عفونت ادراری ، خستگی، تغییرات خلقی ئ تحریک پذیری است که سبب اختلال در عملکرد جنسی و کاهش کیفیت زندگی می گردد.(۱۳)(۱۴) رادیو تراپی نیز مانند شیمی درمانی توأم با عوارض جانبی مانند خستگی ، تهوع ، استفراغ، اسهال و سایر علائم دیگر است که سبب کاهش حس جنسی می شود. خستگی از جمله عوارض رادیوتراپی است که بر کاهش تمایلات جنسی اثر مستقیم دارد. (۱۲) نوع درمانهای جراحی نیز بر اختلال عملکرد جنسی در زنان مبتلا به سرطان پستان نقش دارد ماستکتومی توتال اثر منفی بر اعتماد به نفس می گذارد . محل تومور و سایز و وسعت برداشت پستان طی عمل جراحی بر عملکرد جنسی اثر دارد . استفاده از درمانهای نگهدارنده و بازسازی پستان اثر کمتری بر اختلال عملکرد جنسی در مقایسه با ماستکتومی کامل می گذارد. (۱۵) بارنی (۱۹۹۷) می نویسد ۲۶% زنان به دنبال جراحی دچار اختلال عملکرد جنسی می گردند(۸) مطالعه اونن (۲۰۰۴) نشان داد زنانی که تحت جراحی بازسازی پستان قرار گرفته بودند تصویر ذهنی بهتری از خود داشته و کیفیت زندگی بهتری را تجربه نموده بودند(۱۶) در سراسر دنیا شایعترین داروی ضد نئوپلاستیک تاموکسیفن است که اغلب مورد استفاده قرار می گیرد. تاموکسیفن با افزایش گرگرفتگی ، تعرق شبانه و ترشح واژینال و افزایش ریسک یائسگی زودرس در زنان زیر ۴۵ سال سبب اختلال در تحریک جنسی و دستیابی به ارگاسم می گردد (۱۷) تاموکسیفن به عنوان یک داروی آنتی استروژن منجر به کاهش استروژن می گردد که سبب افزایش خشکی واژن و زخم و کاهش تمایلات جنسی می گردد که بطور مؤثری بر عملکرد جنسی اثر منفی می گذارد. استفاده از اوپیوئیدها به طور معمول برای درمان درد در مبتلایان به سرطان تجویز می گردد . کاهش لیبدو اثر شناخته شده هروئین و مشتقات آن است (۱۹) استفاده از اوپیوئیدها سبب کاهش هورمونهای تستسترون و کاهش عملکرد جنسی در مردان و به علت کاهش L.H سبب ایجاد آمنوره، سیکلهای غیر طبیعی قانونی در زنان می شود تحقیقات نشان می دهد صرف اوپیوئیدها سبب کاهش لیبدو در ۹۵% مردان و ۶۸% زنان می گردد . استفاده از داروهای ضد افسردگی نیز بر عملکرد جنسی اثری منفی دارد. کاهش عملکرد جنسی یکی ازنشانه های شایع افسردگی است و در مطالعات مختلف به ارتباط بین افسردگی و اختلال عملکرد جنسی اشاره گردیده است . اما داروهای SSRIS و ضد افسردگی های سه حلقوی و مونوامینواکسیدازها و لیتیوم نیز با عارضه اختلال عملکرد جنسی توأم هستند. (۲۱) عوامل سایکولوژیکی نیز در اختلال عملکرد جنسی زنان مبتلا به سرطان پستان نقش دارد. کاهش علاقه به فعالیت جنسی به طور ثانویه ناشی از عوامل و فاکتورهای روحی و روانی نیز ایجاد می گردد. برخی از مبتلایان ترس از انتقال سرطان به شیوه جنسی دارند و یا احساس می کنند که انجام فعالیت جنسی عود تومور می گردد و یا عمل جنسی منجر به سقط می گردد . این اعتقاد غلط می تواند منجر به بروز افسردگی در فرد و کاهش عملکرد جنسی وی گردد . ۲۵-۱۵% بیماران سرطانی از افسردگی شکایت دارند بنابر این ارزیابی سطح افسردگی کلیدی مهم در ارزیابی و بررسی اختلال عملکرد جنسی است و درمان افسردگی اثری مثبت بر بهبود عملکرد جنسی فرد دارد. (۲۲) در حال حاضر در مطالعات مختلف به بعد مشکلات جنسی بیماران مبتلا به سرطان و تأثیر آن بر کیفیت زندگی به طور مکرر اشاره می گردد ، تاکنون برنامه درمانی کمی برای درمان این اختلال به گونه ای که مقرون به صرفه بوده و عوارض جانبی داشته باشد توصیه گردیده است .(۲۳) آنچه توصیه می گردد اینست که قبل از شروع به درمان انجام یک مصاحبه باز با بیمار و همسر وی در محیطی امن توصیه می گردد.(۲۴) در بررسی بیمار وضعیت جنسی فعلی و نوع تغییرات ایجاد شده در زمینه تحریک مانند ناتوانی در لغزنده سازی واژن و دستیابی به ارگاسم بایستی مورد بررسی قرار گیرد . سطح فعالیت جنسی فرد قبل از تشخیص و درمان ، میزان تمایلات ، رضایت جنسی و اهمیت بعد جنسی در روابط زناشویی وی بررسی گردد چرا که بر پایه این مطالعات می توان میزان استرس تجربه شده توسط بیمار به دنبال این تغییرات را بررسی نمود.(۲۵) سابقه پزشکی فرد بایستی مورد بررسی قرار گیرد چرا که بیماریهای اندوکرین، عروقی و اعصاب اثرات منفی بر سیکلهای مختلف پاسخ جنسی فرد می گذارد. دیابت ، فشار خون ، بیماریهای روانی ، MS اثر منفی بر عملکرد جنسی زندگی اثر منفی دارد که بایستی در اخذ تاریخچه و شرح حال به دقت مورد بررسی قرار گیرد (۲۶) از جمله راه حلهای پیشنهادی در بر خورد با اختلال عملکرد جنسی در مبتلایان به سرطان پستان انجام مشاوره با بیمار و همسر در زمینه نحوه مشکلات و ابراز احساسات است . انجام سایکوتراپی کمک به از عهده بر آیی با اختلالات ناشی از تغییر در تصویر ذهنی در فرد می گردد.(۹) توصیه به بهبود تصویر ذهنی با انجام اعمال جراحی ترمیمی و بازسازی پستان از جمله راهکارهای دیگری است که توصیه می گردد مطالعات نشان می دهد انجام بازسازی پستان سبب کاهش مشکلات جنسی و ارتقاء کیفیت زندگی در فرد می گردد (۱۶) درمان خشکی واژن با کرمهای محلول در آب مانند Astroglide این شیوه مخصوص در زنانی است که امکان جایگزینی هورمون در آنها توصیه نمی گردد مفید است . در درمان آتروفی واژن به دنبال علائم یائسگی زود هنگام ناشی از شیمی درمانی یا هورمون تراپی تجویز Estringکه حاوی ۱۷ بتا استرادیول است توصیه می گردد . این دارو به آهستگی به آزادسازی استروژن می پردازد و سبب کاهش عود عفونتهای ادراری و بهبود عملکرد جنسی ناشی ار آتروفی واژن می شود .(۲۷) Vagifem نیز یکی از قرصهای واژینال حاوی ۲۵ میکروگرم ، ۱۷ بتا استرادیول است که مطالعات نشان می دهد در مقایسه با کرم واژینال هایPremarim بهتر سبب کاهش علائم آترفیک واژن می گردد همچنین کمتر سبب تکثیر و رشد آندومتری می گردد و اثر مطلوبتری دارد. (۲۸) برخی مطالعات نشان می دهد جایگزینی اندروژن را در زنان یائسه سبب بهبود فعالیت جنسی و ارضاء فرد می گردد. اما برخی منابع استفاده از هورمون اندروژن یک ریسک فاکتور برای سرطان پستان معرفی شده است (۲۹) به طور کلی تمایلات جنسی اغلب چند فاکتوری است ارتقاء سطح آگاهی و اطلاعات فرد در مورد این اختلال یکی از راهکارهای توصیه شده می باشد آموزش از طریق کتاب ، پمفلت، CD، و بخشهای Online اینترنت در جهت مشاوره و راهنمایی فرد و تغییر رفتار مفید است (۳۰)
▪ نتیجه گیری
عملکرد جنسی از جنبه های مهم و مؤثر بر کیفیت زندگی است شناخت و آگاهی در زمینه تغییرات اختلال عملکرد جنسی در تشخیص و درمان بیماران مبتلا به سرطان پستان امری مهم و ضروری به نظر می رسد در این میان اتخاذ استراتژیهایی در جهت ارزیابی و اجرای مداخلات پرستاری مناسب آموزش و مشاوره و توصیه های مناسب در جهت ارتقاء سلامت جنسی مبتلایان به سرطان پستان توصیه می گردد.

احمد عامری
شراره ضیغمی محمدی ، عضو هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه آزاد اسلامی واحد کرج
سامی.پوران , "چرستاری داخلی جراحی برونر" بیماریهای زنان و چستان ,بشری,۱۳۸۰,
۲-HYUN LEE EUNE,"FATIGUE AND HOPE RELATIONSHIPS TO PSYCHOSOCIAL ADJUSTMENT IN KOREAN WOMEN WITH BREAST CANCER" APPLIED NURSING RESEARCH ,VOL ۱۴ ,NO ۲,۲۰۰۱,PP:۸۷-۹۳.
۳-BAKEWELL .RT,VOLKER.D.L.,"SEXUAL DYSFUNCTION RELATED TO THE TREATMENT OF YOUNG WOMEN WITH BREAST CANCER",CLIN J ONCOL NURS ,VOL ۹,NO ۶ ,۲۰۰۶,۶۹۷-۷۰۲.
۴-BRAIM.R.G.,"CURRENT PROBLEM IN CANCER :ASSESMENT THE
QUALITY OF LIFE IN PATIONT WITH CANCER",VOL ۲۴,NO ۲,۲۰۰۰,PP:۵۸-۸۶.
۵-DEROGATIS LR,KOURLESSIS SM:AN APPROACH TO EVALUATION OF SEXUAL PROBLEMS IN THE CANCER PATIONT .,CANCER J CLIN VOL ۳۱ ,NO ۱, ۱۹۸۱ ,PP:۴۶-۵۰.
۶- GANZ PA,ROWLAND JH,DESMOND K,"LIFE AFTER BREAST CANCER :UNDERSTANDING WOMANS HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE AND SEXUAL FUNCTIONING ,J CLIN ONCOL ,VOL ۱۶, NO ۲, ۱۹۹۸,PP:۵۰۱-۱۴.
۷- SCHOVER LR,MONTAGE DK,LAKIN MM,:SEXUAL PROBLEM IN :DEVITA VT JR,CANCER : PRINCIPLES AND PRACTICE OF ONCOLOGY.۵TH ED.PHILADELPHIA,PA:LIPPINCOTT-RAVEN PUBLISHER,۱۹۹۷,PP:۲۸۵۷-۲۸۷۲.
۸- BARNI.S,MONDIN.R,"SEXUAL DYSFUNCTION IN TREATED BREAST CANCER PATIENT",ANN ONCOL ,VOL ۸,NO ۲ ,۱۹۹۷,PP:۱۴۹-۵۳.
۹-ANLLO.LM,"SEXUAL LIFE AFTER BREAST CANCER" J SEX MARITAL THER, VOL ۲۶,NO ۳, ۲۰۰۰,PP:۲۴۱-۸.
۱۰-SCHOVER L.R,"SEXUALITY AND BODY IMAGE IN YOUNGER WOMEN WITH BREST CANCER" J NATI CANCER INST MONOGR,VOL ۱۶, ۱۹۹۴,PP:۱۷۷-۸۲.
۱۱-SAMARCO A,"PSYCHOSOCIAL STAGE AND QUALITY OF LIFE OF WOMEN WITH BREAST CANCER"CANCER NURSING ,VOL ۲۴,NO ۴, ۲۰۰۱,PP: ۲۷۲-۲۷۷.
۱۲-SCHOVER L.R,"SEXUALITY AND FERTILITY AFTER CANCER " NEW YORK,JOHN WILEY AND SONS,۱۹۹۷.
۱۳-GANZ.P.A,GREENDAL G.A,PETERSON.L,ETAL,"BREAST CANCER IN YOUN GER WOMEN :REPRODUCTIVE AND LATE HEALTH EFFECTS OF TREATMENT , J CLIN ONCOL,VOL ۲۱, NO۲۲,,۲۰۰۳,۴۱۸۴-۹۳.
۱۴-GANZ .P.A,ROWLAND.J.H.,DESMOND.K,"LIFE AFTER BREAST CANCER :UNDERSTANDING WOMANS HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE AND SEXUAL FUNCTIONING "J CLIN ONCOL,VOL ۱۶, NO۲, ۱۹۹۸ ,PP:۵۰۱-۱۴.
۱۵-SCHOVER.L.R,"SEXUALITY IN CANCER",J CLIN ONCOL,VOL۸, NO۵,۱۹۹۷,PP:۱۲۳۴-۴۵.
۱۶-ONON SERTOZ.O,ELBI METE.I,"EFFECTES OF SURJERY TYPE ON BODY IMAGE ,SEXUALITY,SELFE ESTEEM AND MARITAL ADJUSTMENT IN BREAST CANCER :A CONTROLLED STUDU",TURK.PSIKIYATRI.DERG VOL.۱۵, NO ۴,.۲۰۰۴,PP:۲۶۴-۷۵.
۱۷-MORTIMER JE,BOWCHER. L,"EFFECTES OF TAMOXIFEN ON SEXUAL FUNCTIONING IN PATIONTS WITH BREAST CANCER",J CLIN ONCOL,VOL ۱۷, NO ۵, ,PP:۱۴۸۸-۹۲.
۱۸-LAHTI.E,VUOPALA.S,KAUPPILA.A,ETAL.,"MATURATION OF VAGINAL AND ENDOMETRIAL EPITHELIUM IN POSTMENOPAUSAL BREAST CANCER PATIENY RECEIVING LONG TERM TAMOXIFEN ",GYNECOL ONCOL ,VOL ۵۵, NO ۳,,۱۹۹۴, PP:۴۱۰-۴.
۱۹-GULLIFORD.S.M,"OPIOID-INDUCED SEXUAL DYSFUNCTION ",JOURNAL OF PHARMACEUTICAL CARE IN PAIN AND SYMPTOM MANAGEMENY CONTROL,VOL ۶,NO۲, ۱۹۹۸,PP: ۶۷-۷۴.
۲۰-ABS.R,VERHELST.J,MAEYAERT.J,"ENDOCRINE CONSEQUENCES OF LONG TERM INTRATHECAL ADMINISTRATION OF OPIOIDS",J CLIN ENDOCRINOL METAB,VOL ۸۵, NO۶, ۲۰۰۰, PP:۲۲۱۵-۲۲.
۲۱-GRENSHAW T.L,GOLDBERG.J.P,"SEXUAL PHARMACOLOGY:DRUGS THAT AFFECT SEXUAL FUNCTIONING ",NEW YORK,N.Y.WW NORTON,COMPANY,۱۹۹۶.
۲۲-KISSAN.DW,CLARKE.D.M,"MORBIDITY AND QUALITY OF LIFE IN AUSTRALIAN WOMEN WITH EARLY STAGE BREAST CANCER A ACROSS SECTIONAL SURVEY" ,MED J AUST,VOL ۱۶۴,NO۴, ۱۹۹۸,PP:۱۹۲-۶.
۲۳-LAMP.M.A,"SEXUALITY AND SEXUAL FUNCTIONING", CANCER NURSING A COMPREHENSIVE TEXT BOOK,۲ND ED,PHILADELPHIA,۱۹۹۹,PP:۱۱۰۵-۱۱۲۷.
۲۴-PENSON R.T,GALLAGHER.J,GIOIELLA M.E,"SEXUAL AND CANCER CONVERSATION COMFORT ZONE",ONCOLOGIST,VOL ۵,NO۴,۲۰۰۰,PP:۳۳۶-۴۴.
۲۵-KAPLAN H.S,"THE EVALUATION OF SEXUAL DISORDER :PSYCHOLOGICAL AND MEDICAL ASPECT",NEW YORK,NY,BRUNNER,&#۰۳۹;MAZEL INC,۱۹۹۰.
۲۶-TALCOTT. JA, MANOLA.J, CLARK.J.A,"TIME COURSE AND PREDICTORES OF SYMPTOMS AFTER PRIMARY CANCER THERAPY",J CLIN ONCOL,VOL ۲۱,NO.۲۱, ۲۰۰۳, PP:۳۹۷۹-۸۶.
۲۷-GANZ.P.A,GREENDAL G.A,PETERSON.L,"MANAGING MENOPAUSAL SYNDROMS IN BEAST CANCER SURVIVOURS:RESULTS OF A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL",J NATI CANCER INST,VOL ۹۲,NO ۱۳,,۲۰۰۰,PP:۱۰۵۴-۶۴
۲۸-RIOUX.J.E, DEVLINE.C,GLFAND .MM,"BETA ESTRADIOL VAGINAL TABLET VERSUSE CONJUGATED EQUINE ESTROGEN VAGINAL CREAM TO RELIVE MONOPAUSAL ATROPHIC VAGINITIS,",MENOPAUSE,VOL ۷,NO ۳, ۲۰۰۰,PP:۱۵۶-۶۱.
۲۹-ZUMOFF.B, HORMONAL PROFILES IN WOMEN WITH BREAST CANCER ",OBSTET GYNECOL CLIN NORTH AM ,VOL ۲۱,NO ۴,۱۹۹۴,PP:۷۵۱-۷۲.
۳۰-SCHOVER R.L,"SEXUALITY AND CANCER FOR WOMAN WHO HAS CANCER,AND HER PARTNER",ATLANTA, GA:AMERICAN CANCER SOCIETY .INC,۱۹۹۹.