ناقوس ناتمام

چندان هم دور از انتظار نبود. کارشناسان هشدار داده بودند که وضعیت تغذیه جامعه رو به وخامت است، که بیماری‌های ناشی از تغذیه نامناسب در حال گسترش است، که امروز باید بیش از همیشه به فکر سلامت تغذیه مردم بود و ضروری است مرجعی قدرتمند سکان برنامه‌ها را به دست گیرد.
اما پس از آنکه هیچ یک از این هشدارها کارساز نشد، امروز تبعات ناشی از یک تصمیم یکی پس از دیگری ظاهر می‌شود. مهرماه سال گذشته دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت منحل شد و از آن تنها اداره‌ای در دل مرکز سلامت خانواده و جمعیت باقی ماند.
این تازه آغاز ماجرا بود و حالا پس از گذشت کمتر از یک سال خبرهای نگران‌کننده‌ای از تبعات این تغییر به گوش می‌رسد؛ تغییری که به گفته مسوولان نخستین گام در راه کوچک‌سازی وزارت بهداشت و در راستای چابک‌سازی دولت انجام گرفت. دستاوردهای دفتر بهبود تغذیه وزارت بهداشت
دفتر بهبود تغذیه وزارت بهداشت که حدود ۲۰سال پیش یعنی پس از پایان جنگ و همزمان با آغاز کار دولت پنجم راه‌اندازی شد، با نگاه کلی و همه جانبه به وضعیت تغذیه جامعه توانست در طول عمر کاری خود تحولات چشمگیری را در بهبود تغذیه کشور به وجود آورد. در آن زمان یکی از مشکلات عمده میزان بالای سوء تغذیه کودکان و کمبود ید در کشور بود.
اما هیچ تحقیق ملی در این زمینه وجود نداشت و مشخص نبود چه استان‌هایی بیشتر درگیر این مسئله هستند؛ هیچ برآوردی هم از میزان کمبود ید وجود نداشت و آخرین تحقیقات عمده در سال ۱۳۴۸ آن هم در چند استان محدود انجام شده بود. اما در دهه ۷۰ که هنوز هم به عنوان دوران طلایی در مدیریت سلامت کشور از آن یاد می‌شود، نخستین دوره فعالیت دفتر بهبود تغذیه جامعه در وزارت بهداشت آغاز و به این ترتیب دستاوردهای بسیار مفیدی در کشور برای اولین‌بار حاصل شد. ریشه‌کنی کمبود ید و به دنبال آن معرفی ایران به عنوان نخستین کشوری که توانست گواتر ناشی از کمبود ید را ریشه‌کن کند، از مهم‌ترین این دستاوردهاست.
اصلاح فرمولاسیون روغن‌های خوراکی، بومی‌سازی غذای کودکان زیر پنج سال، ساماندهی تغذیه بالینی، مکمل‌یاری آهن در مدارس دخترانه، غنی‌سازی آرد با آهن و اسید فولیک و توزیع سبد غذایی به روستاییان محروم از دیگر طرح‌های اساسی بود که در این دفتر دنبال می‌شد. برخی از این طرح‌ها به نتایج مطلوبی رسید. اما اکنون در غیاب دفتر بهبود تغذیه سرنوشت بسیاری از طرح‌های دیگر در ابهام است؛ چه با وجود تمام دستاوردهای ریز و درشت دفتر با آغاز کار دولت نهم دکتر ربابه شیخ الاسلام، بنیانگذار دفتر بهبود تغذیه از مدیریت آن کنار گذاشته شد و بالاخره پس از دو سال انحلال یا در نگاهی خوشبینانه تنزل جایگاه گریبانگیر دفتر شد؛ دفتری که به اعتقاد بسیاری تنها جایی بود که صدای رسای سلامت از آن شنیده می‌شد.
● یک تصمیم و یک دنیا تبعات
البته موضوع انحلال دفتر بهبود تغذیه جامعه در اصلاح ساختار وزارت بهداشت برای مدت کوتاهی مورد توجه رسانه‌ها قرار گرفت و کارشناسان هم انحلال دفتر بهبود تغذیه جامعه را به عنوان اولین گام در رسیدن به ساختار تعدیل شده وزارت بهداشت مورد اعتراض قرار دادند «در شرایطی که اصلاح تغذیه یکی از مهم‌ترین جنبه‌های ارتقای سلامت مردم است چرا باید این تعدیل از دفتر بهبود تغذیه جامعه شروع شود؟»
اما با این حال مسوولان بر تصمیم خود پابرجا ماندند و امروز پس از گذشت تنها ۱۰ ماه از این تغییر از یک سو خبر می‌رسد که بخشنامه منع توزیع نوشابه در ادارات دولتی به دلیل نبود نظارت کافی اجرا نمی‌شود و از سوی دیگر منابع غیررسمی از ایجاد اختلال در بسیاری از برنامه‌های کلان خبر می‌دهند؛ یک منبع غیررسمی می‌گوید: برنامه کاهش سوءتغذیه کودکان با مرارت و سختی‌های بسیار از سال ۱۳۷۵ شروع و به‌تدریج در مناطق محروم گسترش داده شده بود وموجب شده بود که سوءتغذیه کودکان در کل کشور کاهش قابل‌توجهی پیدا کند و ایران از رتبه جهانی سوءتغذیه متوسط به کم ارتقا یابد. اما این طرح دیگر از طرف سازمان‌های متولی آن پیگیری نمی‌شود.
همچنین شنیده شده است که وزارت رفاه دادن وجه نقد را به جای سبد غذایی به کودکان مبتلا به سوءتغذیه ناشی از فقر، در دستور دارد در حالی که ارائه وجه نقد به خانواده ممکن است برای خرید سایر موادی که بهره آن به کودک نمی‌رسد مورد استفاده قرار گیرد. این منبع آگاه می‌افزاید: در آخرین بررسی در مورد نمک‌های خوراکی نیز پوشش بالای ۹۰ درصدی مصرف نمک یددار در بعضی از مناطق کشور به شدت کاهش یافته و برخی نمک‌ها فاقد ید بوده‌اند.
علاوه بر اینها مرتضی صفوی، مدیرکل سابق دفتر بهبود تغذیه وزارت بهداشت نیز به تازگی در گفت‌وگو با خبرگزاری فارس هشدار داده که با تنزل جایگاه این دفتر، توجه به تغذیه سالم مردم در سطح ملی کمرنگ شده به‌طوری که علاوه بر اجرا نشدن بخشنامه منع توزیع نوشابه‌های گازدار قندی در اکثر ادارات دولتی، طرح ملی غنی‌سازی آرد نیز در نیمی از استان‌ها متوقف شده است.
به اعتقاد او از حدود یک سال پیش که دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت منحل شد توجه به ارتقای تغذیه و مسائل مرتبط با آن در کشور کمرنگ شده است. «غنی‌سازی آرد با آهن و اسیدفولیک یکی از امور مهمی بود که در دفتر بهبود تغذیه جامعه پیگیری می‌شد و قرار بود سال ۸۷ به صورت یک طرح ملی به پوشش ۱۰۰ درصدی برسد اما اکنون به دلیل نبود واحدی ملی برای پیگیری این موضوع، بسیاری از استان‌ها در تامین اعتبارات لازم با مشکل مواجه‌اند و اطلاعات موجود نشان می‌دهد که در حدود نیمی از استان‌ها غنی‌سازی آرد متوقف شده است.» بر اساس اظهارات این مشاور معاون سلامت، ابلاغیه وزیر بهداشت در مورد منع توزیع نوشابه‌های گازدار قندی نیز به‌طور کامل پیگیری نشده است تا آنجا که چندی پیش دکتر کامران باقری‌لنکرانی به ناچار با صدور بخشنامه جدیدی بر اجرای آن تاکید کرد.
● هنوز هیچ طرحی به هیچ دستگاهی واگذار نشده
به باور بسیاری از کارشناسان اگرچه این تبعات ناشی از انحلال دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت را نمی‌توان «فاجعه» نامید اما در صورت تداوم روال موجود احتمال «بروز فاجعه» در مدیریت تغذیه و به تبع آن وضعیت تغذیه جامعه چندان هم دور از ذهن نخواهد بود؛ چه با تبدیل شدن به اداره نه تنها جایگاه دفتر بهبود تغذیه جامعه تنزل یافته است بلکه حتی گفته می‌شود که اداره موجود نیز به دلیل نبود نیروی انسانی کافی و در عین حال حجم زیاد کارها، بازدهی لازم را ندارد. دفتری که پیش از این برنامه‌های کلان را در کارگرو‌ه‌های مختلف و از طریق حدود ۲۵ پزشک و کارشناس انجام می‌داد، اکنون تنها با چهار نفر کارشناس و پزشک قدرت کافی را برای ادامه برنامه‌های ملی ندارد. البته در زمان انحلال این دفتر و ادغام آن با مرکز سلامت خانواده و جمعیت وزارت بهداشت مسوولان اعلام کرده بودند که از این پس بیشتر طرح‌های اجرایی از طریق دانشگاه‌های علوم پزشکی و انستیتو تحقیقات تغذیه دنبال می‌شود و مسوولیت‌های اداره بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت به سیاستگذاری، برنامه‌ریزی و سفارش برنامه‌ها به دانشگاه‌ها و در صورت نیاز پایش برنامه‌ها محدود خواهد شد.
اما اکنون شنیده‌ها حاکی از آن است که هنوز هیچ طرحی به هیچ دستگاهی واگذار نشده و قرارداد رسمی نیز با انستیتو تحقیقات تغذیه منعقد نشده است. یکی از کارکنان این اداره که از وضعیت به وجود آمده بسیار نگران است، می‌گوید که در حال حاضر کارکنان باقی مانده سعی می‌کنند تا جای ممکن برنامه‌ها را پیش ببرند و هنوز برخی از طرح‌ها به‌طور کم یا زیاد دنبال می‌شود اما حجم زیاد کارها از سه، چهار نفر خارج است و این امر موجب شده تا کیفیت کارها تا حد محسوسی کاهش یابد.
به گفته او بخش زیادی از نیرو و زمان کارشناسان اداره صرف نامه‌نگاری و انجام امور دفتری که پیش‌تر متولی مستقلی داشت، می‌شود و با کاهش ۸۰ درصدی تعداد کارکنان اوضاع همچنان رو به وخامت است. «در واقع اداره با ۲۰ درصد توان سابق به فعالیت خود ادامه می‌دهد.»
پریسا ترابی، رئیس اداره بهبود تغذیه جامعه نیز در عین حال که از صحبت در این مورد تا حد زیادی پرهیز می‌کند، معتقد است که نبود تعداد کافی نیروی انسانی مشکل اصلی این اداره است و هر چند بسیاری از طرح‌های گذشته پیگیری می‌شود اما برخی طرح‌های دیگر به دلیل همین مشکل مسکوت مانده‌اند و یا با کندی مواجه شده‌اند. به گفته او برنامه تغذیه بالینی، طرحی است که در حال حاضر به‌طور کامل متوقف شده و هیچ کارشناس یا دستگاه دیگری برای پیشبرد آن وجود ندارد.
مسکوت ماندن برنامه تغذیه بالینی که شامل موارد مهمی از جمله پایش تغذیه بیمارستانی و ساماندهی مراکز رژیم‌درمانی می‌شد در حالی است که هم‌اکنون هیچ دستورالعملی برای تغذیه بیماران در بیمارستان‌ها وجود ندارد و بر اساس بررسی‌های انجام شده در بیش از نیمی از بیمارستان‌های کشور اصول رژیم‌درمانی و تغذیه مناسب بیماران رعایت نمی‌شود. و این همان دلیلی است که موجب شده میزان شیوع سوءتغذیه بیماران در بیمارستان‌ها زیاد باشد.
سال گذشته دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت توانسته بود مدیریت درمانی بیمارستان‌ها را قانع کند تا به ازای هر ۵۰تخت بیمارستانی یک مشاور تغذیه به کار گیرد تا به این ترتیب تعداد این افراد در بیمارستان‌ها به دو برابر افزایش یابد. اما اکنون اداره بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت دیگر امکان پایش برنامه را ندارد و طرح ساماندهی تغذیه و کنترل سوءتغذیه بیمارستانی بر زمین مانده است. برای ساماندهی مراکز رژیم‌درمانی نیز کارگروهی در دفتر سابق تشکیل شده بود، اما با انحلال دفتر این طرح نیز مسکوت ماند تا همچنان شاهد وضعیت نابهنجار رژیم‌درمانی و سردرگمی مردم باشیم.
دکتر ربابه شیخ‌الاسلام، متخصص اپیدمیولوژی تغذیه و کسی که دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت را بنیانگذاری کرده است، تداوم مطلوب برنامه‌های موجود را از طریق اداره بهبود تغذیه جامعه امری بعید می‌داند؛ چه، به نظر او هنوز دستگاه‌ها و ادارات مختلف کشور در مورد اهمیت برنامه‌های تغذیه توجیه نشده‌اند و وظایفی را که به آنها واگذار می‌شود را به‌طور کامل انجام نمی‌دهند. «در این شرایط و در غیاب مرجعی قدرتمند مانند دفتر سابق، برنامه‌ها کند شده و حتی درجا می‌زنند. برای مثال برنامه شیر مدرسه اگرچه همچنان ادامه دارد اما به دلیل نبود نظارت و متولی، پیشرفت چندانی نکرده است. حال آنکه اگر نظارت مستمری وجود داشت، امکان افزایش سطوح توزیع یا غنی‌سازی شیرهای توزیع شده نیز به وجود می‌آمد.»
شیخ الاسلام از سوی دیگر از نبود هرگونه نظارت بر مواد غذایی موجود در بازار انتقاد کرده و می‌گوید: «اداره نظارت بر مواد غذایی که اکنون تولیت غنی‌سازی آرد نانوایی‌‌ها را بر عهده گرفته است، فقط بر تولیدات صنعتی نظارت می‌کند و نمی‌توان از آن انتظار داشت تا فعالیت‌های سابق دفتر بهبود تغذیه را دنبال کند.
به گفته او که معتقد است در صورت ادامه روند رو به رشد بیماری‌های ناشی از تغذیه نامناسب تا ۱۰ یا ۱۵ سال آینده بخش اعظم اعتبارات نظام سلامت باید صرف ساختن بخش مراقبت‌های ویژه برای بیماران قلبی شود، کوچک‌سازی یک دفتر در اساس نادرست نیست، اما باید مشخص شود که طرح‌های زمین‌مانده را چه کسی پیگیری می‌کند؛ امری که تا کنون محقق نشده است.»
رئیس انجمن علمی شیر مادران نیز که از انحلال دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت ناخرسند است، به کاهش چشمگیر برنامه‌های فرهنگی در مورد ترویج تغذیه سالم از طریق صدا و سیما طی یک‌سال گذشته اشاره کرده و این امر را نتیجه انحلال دفتر می‌داند. «پیش از این فعالیت‌های فرهنگی و فرهنگ‌سازی از طریق ارتباط با مطبوعات و صدا و سیما به شدت دنبال می‌شد و به این ترتیب مردم و جامعه نسبت به سلامت تغذیه حساس می‌شدند اما پس از انحلال دفتر بهبود تغذیه جامعه دیگر چنین صدایی از رادیو و تلویزیون بر نمی‌آید.» دکتر ناصر کلانتری می‌گوید: در این شرایط باید انتظار افزایش شیوع چاقی، دیابت و در نتیجه بیماری‌های ناگوار را در سال‌های آینده داشته باشیم.
● این برنامه‌ریزی یک ناهماهنگی بود؟
با تمام این اوصاف، انحلال دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت و ادغام آن در مرکز سلامت خانواده و جمعیت، تصمیمی که در زنان معاونت پیشین سلامت اتخاذ شد، از نظر وحدت نظر مسوولان مرتبط نیز در هاله‌ای از ابهام قرار دارد؛ در حالی که دکتر سیدموید علویان در آخرین اظهارات خود به عنوان معاون سلامت این تحول را همچنان مثبت ارزیابی و اظهار می‌کرد که طرح‌های اجرایی به دانشگاه‌ها و انستیتو تغذیه واگذار شده و هیچ طرحی مسکوت نمانده است، چندی پیش وزیر بهداشت در انتقاد به آنچه چندپارگی و چند تکه شدن مسوولیت‌های حوزه سلامت بین ارگان‌های مختلف در گفت‌وگو با فارس نمونه بارز این معضل را چندپارگی مدیریت غذا در کشور عنوان کرد گفت: این امر باعث شده تا تداخل مسوولیت بین دستگاه‌های مختلف پیش بیاید و به همین علت در مدیریت تامین و سلامت مواد غذایی گاهی دچار مشکل شویم. البته او در زمان انحلال دفتر، از این طرح حمایت کرده و آن را موجب بهره‌مندی از نظرات تمام کارشناسان دانسته بود. حال اینکه چرا پس از گذشت چند ماه و پس از برکناری علویان وزیر بهداشت اینگونه اظهارنظر می‌کند قابل تامل است و در نگاهی دیگر شاید نوعی اعتراف به یک تصمیم‌گیری اشتباه باشد.
از سوی دیگر مجله برنامه (ماهنامه دفتر نظارت و برنامه‌ریزی ریاست جمهوری) در یکی از آخرین شماره‌های سال ۸۶ به طرح ساماندهی مراکز رژیم‌درمانی به عنوان یکی از برنامه‌های مهم نظام سلامت اشاره کرده بود، در حالی که پس از انحلال دفتر همه می‌دانستند که این طرح مسکوت مانده و پیگیری نمی‌شود.
دکتر ناصر کلانتری، عضو هیات علمی دانشگاه شهید بهشتی همچنان امیدوار است که مسوولان در تاملی دوباره تصمیمی تازه در راستای رشد اداره موجود یا احیای دفتر منحل شده کنند.» این دفتر برای تمام کارشناسان و فعالان حوزه تغذیه مرجعی قابل اعتماد و راهنما بود. او معتقد است که تبعات ناشی از این انحلال در آینده‌ای نزدیک گریبانگیر جامعه خواهد شد.» صدای این ساز بعدا بلند می‌شود، البته اگرگوش شنوایی وجود داشته باشد.

مینا یوسفی
عنوان گزارش از کتابی با همین نام اثر هنریک ایبسون شاعر و درام‌نویس نروژی وام گرفته شده است.

منبع : روزنامه کارگزاران