تأثیر اشعه UV در بروز کاتاراکت و ناخنک در مراجعین به دو کلینیک چشم پزشکی در بندرعباس و تهران

گرچه تاکنون تحقیقات فراوانی در مورد تاُثیر اشعه UV در بروز کاتاراکت و ناخنک انجام گرفته است ولی تاکنون تحقیقی مبنی بر یافتن علل همراه بودن این دو بیماری و شیوع آنها انجام نشده است. در شرایط جغرافیایی متفاوت، تاُثیر اشعه UV در همراه بودن تواُم کاتاراکت و ناخنک و همچنین شدت و نوع آنها مورد بررسی قرار گرفته است. این مطالعه به صورت مورد _ شاهد بوده و جمعیت مورد مطالعه شامل ۱۰۰ مورد بیمار مراجعه کننده به کلینیک چشم بیمارستان شهید محمدی بندرعباس و ۶۵ مورد مراجعه کننده به کلینیک چشم بیمارستان شهید لبافی نژاد تهران و بهمان تعداد گروه شاهد که نسبت به سن و جنس جور شده اند می باشد و افراد مورد به کاتاراکت یا ناخنک و یا هر دو مبتلا بودند و افراد شاهد هیچکدام از بیماری های فوق را نداشتند. از طرف دیگر افراد مورد مطالعه هیچگونه بیماری و یا ریسک فاکتور چشمی و یا بیماری سیستمیک و یا سابقه ای از آنها که تاُثیر آن بر روی بیماری های فوق الذکر به اثبات رسیده باشد نداشته اند. افراد گروه مورد و گروه شاهد از نظر مدت زمان قرار گرفتن در معرض اشعه خورشید و همچنین شدت کاتاراکت و ناخنک در گروههای مورد ، مورد سنجش قرار گرفت. نتایج نشان می دهد که شیوع تواُم کاتاراکت و ناخنک در بندرعباس نسبت به تهران ۶۶/۶۶ درصد به ۳/۸ درصد (حدود ۸ برابر) می باشد خطر نسبی ابتلا به حداقل یکی از دو بیماری برای ساکنین بندرعباس که بیش از ۱۰ ساعت در معرض اشعه آفتاب قرار می گیرند ۹۴/۱۰ است در حالیکه این مقدار برای ساکنین تهران ۹/۱ می باشد. به نظر می رسد مهم ترین عامل در بروز دو بیماری کاتاراکت و ناخنک در بندرعباس اشعه UV است در حالیکه در تهران افزایش سن عامل اصلی در بروز بیماری فوق می باشد.
● مقدمه:
در سال های اخیر فرضیه تأُثیر اشعه ماوراء بنفش (UV) بعنوان یک عامل خطر مهم در بروز کاتاراکت و پتریجیوم قوت بیشتری یافته است (۲، ۱). اشعه ماوراء بنفش با طول موج بالاتر از nm ۲۹۵ از قرنیه عبور کرده و توسط لنز به میزان زیاد جذب می شود. بر اساس آمار منتشره از مطالعه ملی سلامتی و تغذیه در ایالات متحده امریکا (NHANES)، میزان شیوع کاتاراکت در ایالت پنجاب هند سه برابر ایالات متحده امریکا می باشد (۴، ۱)، همچنین شیوع پتریجیوم در مناطق استوایی ۲۲ درصد است که این مقدار به فقط ۲ درصد مناطقی که در عرض جغرافیایی بالای ۴۰ درجه قرار دارند می رسد (۵، ۴، ۱). از سوی دیگر به علت کاهش لایه ازن میزان اشعه UV رسیده به سطح کره زمین افزایش یافته و به شیوع بیشتر دو بیماری فوق منجر می شود (۳). در این مطالعه موارد کاتاراکت و پتریجیوم در دو شهر تهران و بندرعباس (مرکز چشم لبافی نژاد تهران و مرکز چشم بیمارستان شهید محمدی بندرعباس) مورد مقایسه قرار گرفته اند. شهر بندرعباس از یک طرف در مقایسه با شهر تهران به خط استوار نزدیک تر بوده و از طرف دیگر در طی یک سال فقط ۲۰ _ ۱۵ روز در معرض اشعه UV قرار ندارد (حدود ۲۴/۱ از روزهای سال به علت هوای ابری یا بارانی بودن)، در حالیکه شهر تهران حداقل ۹۰ _ ۷۰ روز (حدود ۲۴/۶ از کل روزهای سال) در معرض این اشعه قرار ندارد. بنابراین یک شهروند بندرعباسی نسبت به یک شهروند تهرانی حدود ۲ ماه بیشتر در معرض اشعه UV قرار دارد به عبارت دیگر یک شهروند ۶۰ ساله بندرعباس نسبت به یک شهروند ۶۰ ساله تهرانی در شرایط یکسان حدود ۵ الی ۱۰ بار بیشتر در معرض اشعه UV قرار گرفته است.
● مواد و روش ها:
این مطالعه به صورت مورد _ شاهد انجام گرفته است و نمونه مورد مطالعه از بین مراجعین به کلینیک چشم شهید محمدی بندرعباس و کلینیک چشم شهید لبافی نژاد تهران انتخاب شده اند. تمامی افراد بالای چهل سال بدون توجه به جنس تحت معاینه قرار گرفته اند. افرادی که به کاتاراکت یا ناخنک (پتریجیوم) و یا هر دو مبتلا بودند بعنوان موارد و به ازاء هر مورد یک نفر که به هیچکدام از این دو بیماری مبتلا نبودند بعنوان شاهد در نظر گرفته شده است. گروه شاهد با توجه به سن و جنس با گروه مورد جور شده اند و با توجه به وجود عوامل دیگری در ابتلا به کاتاراکت و پتریجیوم مانند بیماری های دیگر چشمی مثل گلوکوم، تروما و بیماری های سیستمیک که می توانند در بروز کاتاراکت یا پتریجیوم موُثر باشند مثل دیابت، سابقه مصرف استروئید، مصرف سیگار، استفاده از عینک طبی یا آفتابی و غیره از مطالعه حذف شده اند. بدین ترتیب ۱۰۰ نفر در بندرعباس و ۶۵ نفر در تهران به عنوان مورد انتخاب و به همین تعداد از افراد سالم به عنوان شاهد انتخاب شده اند. دید مرکزی بیماران با Snellen-Chart اندازه گیری و معاینه بوسیله Slit-lamp و افتالموسکوپی مستقیم و غیرمستقیم انجام گرفت. سپس برای هر دو گروه پرسشنامه ای حاوی سوُالاتی از قبیل سن، جنس، محل کار، محل جغرافیایی، تعداد ساعات کار در معرض آفتاب، سابقه خانوادگی، سابقه هر گونه بیماری چشمی، سابقه ضربیه چشم و غیره تکمیل گردید. در افرادی که به کاتاراکت مبتلا بودند فرم نوکلئار به صورت کدورت در مرکز عدسی، فرم کورتیکار به صورت حباب در اطراف عدسی، فرم کپسول خلفی به صورت کدورت و تشکیل حباب در کپسول خلفی و فرم مرکب (mixed) به صورت ترکیبی از هر یک از فرم های فوق در نظر گرفته شد. درجه بندی شدت کاتاراکت به صورت خفیف (mild)، کدورت خفیف با دید بیشتر از ۵۰/۲۰، متوسط (moderate)، کدورت متوسط با دید بین ۵۰/۲۰ تا ۲۰۰/۲۰، شدید (sever)، یا mature cataract با دید کمتر از ۲۰۰/۲۰ انجام گرفت. شدت ناخنک بر حسب میزان گسترش آن به صورت ملتحمه، لیمبوس و قرنیه تقسیم بندی شدند. در مرحله بعد هر دو گروه مورد و شاهد مورد معاینه دقیق از نظر میزان دید قرار گرفتند و سپس داده های جمع آوری شده مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفتند.
● نتایج:
در این مطالعه ۱۰۰ نفر از بندرعباس و ۶۵ نفر از تهران بعنوان مورد و ۱۰۰ نفر از بندرعباس و ۷۲ نفر از تهران به عنوان شاهد انتخاب شدند. ۴۰ درصد از گروه مورد در بندرعباس و ۴۲ نفر در تهران مذکر و بقیه موُنث بودند. جدول شماره ۱ توزیع سنی ددو گروه را در شهر نشان می دهد.
جدول شماره ۱ _ توزیع سنی دو گروه در دو شهر بندرعباس و تهران
میانگین سن دو گروه مورد و شاهد در دو شهر بندرعباس و تهران از نظر آماری تفاوت معنی داری را نشان نمی دهد (۰۵/۰P>).نتایج حاصله نشان می دهد که در بندرعباس ۲۵ درصد (۲۵ نفر) به تنهایی به کاتاراکت، ۷ درصد (۷ نفر) به تنهایی به پتریجیوم مبتلا بودند و ۷۳ درصد (۷۳ نفر) هم به کاتاراکت و هم به پتریجیوم مبتلا بودند. در حالیکه در تهران در هیچ مورد پتریجیوم به تنهایی مشاهده نگردید و تنها در ۸ درصد موارد پتریجیوم به همراه کاتاراکت دیده شد. به نظر می رسد در شهر بندرعباس در اکثر موارد کاتاراکت به همراه پتریجیوم وجود دارد که نشان دهنده رابطه بین این دو بیماری چشمی می باشد. در رابطه با تاُثیر اشعه UV در ایجاد دو بیماری فوق الذکر، تمامی عوامل خطری که به نوعی می توانند در ایجاد بیماری دخالت داشته باشند از مطالعه خارج شدند. در بندرعباس ۴۵ مورد (۲۰ زن و ۲۵ مرد) فاقد عوامل خطر دیگر بودند که از ۴۵ مورد ذکر شده، ۱۱ مورد (۴۴/۲۴ درصد) کاتاراکت، ۴ مورد (۸۸/۸ درصد) ناخنک و ۳۰ مورد (۶۶/۶۶ درصد) به هر دو بیماری مبتلا بودند. از ۴۵ بیمار مورد بحث، ۲۵ مورد (۵۵/۵۵ درصد) با توجه به شغل و فعالیت های روزانه کمتر از ۱۰ ساعت در معرض اشعه خورشید قرار داشتند و ۲۰ مورد بقیه (۴۵/۴۴ درصد) بیش از ۱۰ ساعت در روز در معرض اشعه UV قرار داشتند. در همین رابطه ۷۰ نفر از گروه شاهد در معرض هیچکدام از عوامل خطر به جز اشعه خورشید قرار نداشتند که ۶۵ مورد (۸۶/۹۲ درصد) کمتر از ۱۰ ساعت در روز و فقط ۵ نفر (۱۶/۷ درصد) بیش از ۱۰ ساعت در روز در معرض اشعه خورشید قرار داشتند.
بررسی مشابه در گروههای مورد و شاهد در تهران نیز نشان می دهد که از ۳۶ نفر گروه مورد که دارای شرایط مورد نظر بودند ۳۳ مورد (۶۶/۹۱ درصد) کاتاراکت و فقط ۳ مورد (۳۳/۸ درصد) به طور تواُم به ناخنک و کاتاراکت مبتلا بودند و هیچکدام به تنهایی ناخنک نداشتند. از ۳۶ نفر مورد بحث، ۳۰ نفر (۳۳/۸۳ درصد) کمتر از ۱۰ ساعت در روز در معرض نور خورشید بوده اند و ۶ نفر (۶۶/۱۶ درصد) بیشتر از ۱۰ ساعت در روز در معرض خورشید بوده اند. از ۶۵ نفر گروه شاهد نیز ۶۳ نفر مشمول شرایط مورد نظر بودند که ۵۷ نفر (۴۷/۹۰ درصد) کمتر از ۱۰ ساعت در روز و ۶ نفر (۵۲/۹ درصد) بیشتر از ۱۰ ساعت در روز در معرض اشعه خورشید قرار داشته اند. این نتایج در جدول شماره ۲ آمده است.
جدول شماره ۲ _ توزیع فراوانی دو گروه از نظر ساعات قرار گرفتن در معرض اشعه خورشید در دو شهر بندرعباس و تهران در معرض اشعه خورشید
بر اساس این نتایج خطر نسبی قرار گرفتن بیش از ۱۰ ساعت در معرض آفتاب و ابتلا به حداقل یکی از بیماری های کاتاراکت و پتریجیوم در شهر بندرعباس ۹۴/۱۰ با فاصله اطمینان ۹۵ درصد (۶۱/۱۳، ۴۷/۸) و در شهر تهران ۹/۱ با فاصله اطمینان ۹۵ درصد (۲۱/۲، ۰۸/۰) می باشد.
در رابطه با نوع کاتاراکت در دو شهر بندرعباس و تهران، نوع غالب موارد (۳۵ درصد) در بندرعباس از نوع کورتیکال، نوکلئار و PSC می باشد در حالیکه نوع غالب در تهران نوکلئار می باشد. در همین رابطه چشم چپ و راست بطور جداگانه مورد مطالعه قرار گرفتند و تفاوت معنی داری بین چشم چپ و راست مشاهده نگردید (۰۵/۰P>)
از نظر شدت کاتاراکت، در بندرعباس ۷۲/۱۹ درصد فرم خفیف، ۶۱/۳۶ درصد فرم متوسط و ۶۶/۴۶ درصد فرم شدید کاتاراکت داشته اند در حالیکه در تهران ۳۲/۵۹ درصد فرم خفیف، ۴۲/۲۵ درصد فرم متوسط و ۲۵/۱۵ درصد فرم شدید کاتاراکت داشته اند. تفاوت معنی داری بین دو شهر بندرعباس و تهران از نظر شدت کاتاراکت وجود دارد (۰۵/۰P<).
● بحث:
مقایسه نتایج حاصل از دو شهر بندرعباس و تهران نشان می دهد که در تهران ۳۳/۸۳ درصد از گروه مورد و ۴۷/۹۰ درصد از گروه شاهد کمتر از ۱۰ ساعت در معرض اشعه خورشید قرار داشته اند که این اختلاف از نظر آماری معنی دار نیست و می تواند نشان دهنده تاُثیر کم اشعه UV در بروز بیماری در شهر تهران باشد به عبارت دیگر اغلب موارد کاتاراکت در تهران وابسته به سن می باشد و تا حدود کمتری اشعه خورشید در بروز آن نقش داشته است. در حالیکه این دو نسبت در بندرعباس به ترتیب ۵۵/۵۵ درصد و ۸۶/۹۲ درصد است که نشان می دهد اشعه نور خورشید عامل اصلی بیماری های فوق الذکر می باشد. در همین رابطه نسبت افرادی که در بندرعباس بیش از ده ساعت در معرض اشعه قرار دارند به افرادی که در تهران بیش از ده ساعت در معرض اشعه قرار دارند تقریبا" سه برابر است (۴۵/۴۴ درصد در برابر ۶۷/۱۶ درصد) که می تواند تاُییدی بر نقش اشعه خورشید در بروز کاتاراکت و پتریجیوم در شهر بندرعباس باشد. در رابطه با شدت بیماری کاتاراکت، نتایج حاکیست که اکثر موارد کاتاراکت در تهران از نوع خفیف می باشد در حالیکه بیش از ۸۰ درصد از موارد کاتاراکت در بندرعباس از نوع متوسط و شدید هستند که عدم مراجعه به موقع بیماران به کلینیک می تواند به عنوان یکی از علل تلقی گردد.در خصوص نسبت موارد تواُم کاتاراکت و پتریجیوم، موارد تواُم دو بیماری در بندرعباس حدود ۸ برابر بیشتر از تهران است (۶۵/۶۶ درصد نسبت به ۳/۸ درصد) .

منابع
۱. Tasman W, Jaeger E. Duan’s Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott-Roven;۱۹۹۵.
۲. Gillbert E, Epidemiology of blindness and visual impairment in the kingdom of Tongo. Br J Ophthalmol. ۱۹۹۴;۷۸(۲):۳۴۴-۳۴۸.
۳. Reid K, Bradford R. Causes of blindness in the adult population of the Republic of Ireland. Br J Ophthalmol. ۱۹۹۸;۸۲(۱):۶۳۰-۶۳۳.
۴. Corin M, et al. Solar ultraviolet radiation and ocular disease a review of the epidemiological and experimental evidence. Ophthalmic Epidemiol. ۱۹۹۴;۱(۳):۱۵۵-۱۶۴.
۵. Taylor C, et al. Location and severity of UVB irradiation damage in the rat lens. Jpn J Ophthalmol. ۱۹۹۷;۷۱(۶):۳۸۱-۳۸۷.
۶. David W, Hasti RD. UVB irradiation alters the activities and kinetic properties of the enzymes of energy metabolism rat lens during aging. J Photochem Photobiol B. ۱۹۹۸;۴۲۹۱:۴۰-۴۶
دکتر کاظم کامران _ استادیار، عضو هیئت علمی گروه چشم دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان
دکتر شهرام زارع _ استادیار، عضو هیئت علمی گروه پزشکی اجتماعی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان
دکتر فرخنده رزم پور _ پزشکی عمومی
دکتر فیروزه رفاه _ پزشکی عمومی

منبع : مجله پزشکی هرمزگان، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان