شناسایی 371000 بیمار صعب‌العلاج در تهران/پوشش توانبخشی 8 گروه بیماری - تسنیم

اجتماعی

به گزارش خبرنگار اجتماعی خبرگزاری تسنیم، هزینه‌های سنگین درمان برای بیماران خاص و صعب‌العلاج، سال‌هاست یکی از جدی‌ترین دغدغه‌های این بیماران و خانواده‌های آنهاست؛ هزینه‌هایی که با افزایش قیمت دارو، تجهیزات پزشکی و خدمات درمانی، فشار اقتصادی مضاعفی را به خانواده‌ها تحمیل کرده است. در چنین شرایطی، صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج از سال 1401 با هدف کاهش بخشی از این بار مالی و پاسخگویی به نیازهای درمانی بیماران راه‌اندازی شد؛ اما حالا، با گذشت چند سال از فعالیت این صندوق، این پرسش مطرح است که حمایت‌های ارائه‌شده تا چه اندازه توانسته هزینه‌های واقعی درمان را پوشش دهد و آیا منابع و حمایت‌های صندوق با افزایش روزافزون هزینه‌های درمانی بیماران خاص و صعب‌العلاج همگام بوده است؟

پوشش هزینه‌های 130 گروه بیماری در صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج

لیلا غمخوار، معاون بیمه و خدمات سلامت اداره کل بیمه سلامت استان تهران در گفت‌وگو با خبرنگار اجتماعی خبرگزاری تسنیم درباره صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج اظهار کرد: صندوق حمایت از بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر از شهریورماه سال 1401 فعالیت خود را آغاز کرد. فلسفه اصلی تشکیل این صندوق، کاهش فشار مالی ناشی از بیماری‌های پرهزینه و مزمن بر بیماران و خانواده‌های آن‌هاست.

وی افزود: بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج معمولاً علاوه بر طولانی بودن دوره درمان، هزینه‌های قابل توجهی در حوزه دارو، بستری، خدمات تشخیصی، توانبخشی و سایر خدمات تخصصی به بیمار تحمیل می‌کنند بنابراین هدف صندوق این است که بخشی از این هزینه‌ها را پوشش دهد و پرداخت از جیب بیمار را کاهش دهد.

غمخوار درباره تعداد بیماری‌های خاص و صعب‌العلاجی که اکنون تحت پوشش این صندوق هستند، بیان کرد: در حال حاضر بیش از 130 گروه بیماری در قالب این صندوق مورد حمایت قرار دارند و حدود 3.5 میلیون بیمار در کشور در سامانه‌های بیمه سلامت نشان‌دار شده‌اند.

منظور از نشان‌دار شدن بیماران چیست؟

وی در توضیح «نشان‌دار شدن» بیمار گفت: نشان‌دار شدن یعنی اطلاعات بیماری فرد در سامانه‌های بیمه سلامت ثبت می‌شود و پس از تأیید بیماری، بیمار می‌تواند از بسته‌ها و حمایت‌های تعریف‌شده برای همان بیماری استفاده کند. این موضوع بسیار مهم است، زیرا بسیاری از حمایت‌های صندوق به صورت سیستمی و هنگام دریافت خدمت یا تهیه دارو اعمال می‌شود در نتیجه، بیمار لازم نیست برای هر خدمت تمام هزینه را ابتدا از جیب خود پرداخت کند و بعد به دنبال دریافت خسارت باشد. 

وی تأکید کرد: افرادی که مشمول بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج هستند، می‌توانند مدارک و مستندات پزشکی مرتبط با بیماری خود را به ادارات بیمه سلامت ارائه کنند تا مطابق ضوابط، فرآیند نشان‌دار شدن آن‌ها انجام شود.

معاون بیمه و خدمات سلامت اداره کل بیمه سلامت استان تهران ادامه داد: بیماران خاص و صعب‌العلاج تصور نکنند که الزاماً باید تمام هزینه‌های سنگین درمان را شخصاً پرداخت کنند و اگر فردی به یکی از بیماری‌های خاص، صعب‌العلاج یا نادر مبتلاست، اولین اقدام این است که وضعیت نشان‌دار شدن خود را در سامانه بیمه بررسی کند. اگر نشان بیماری ثبت نشده است، با مدارک پزشکی برای انجام این فرآیند اقدام کند. بخش قابل توجهی از حمایت‌های صندوق، از دارو و خدمات تشخیصی گرفته تا درمان‌های تخصصی و توانبخشی، وابسته به ثبت صحیح نشان بیماری است و هدف نهایی صندوق این است که هیچ بیمار واجد شرایطی به دلیل هزینه، از درمان ضروری خود محروم نشود و سهم پرداخت از جیب بیماران تا حد ممکن کاهش پیدا کند. معافیت 5 دهک‌ درآمدی اول و بیماران خاص از پرداخت حق بیمه سلامت

افراد فاقد بیمه می‌توانند تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند

وی در پاسخ به این سوال که آیا افراد فاقد بیمه درمانی نیز می‌توانند از خدمات این صندوق برخوردار شوند؟ تصریح کرد: یکی از حمایت‌های مهم این است که بیماران خاص و صعب‌العلاج مشمول ضوابط مربوطه، در صورتی که بیمه پایه دیگری نداشته باشند، می‌توانند به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه پایه سازمان بیمه سلامت ایران قرار گیرند. بر اساس ضوابط اعلام‌شده، برای تعدادی از عناوین بیماری که از سوی شورای عالی بیمه مشخص شده‌اند، امکان برخورداری از بیمه پایه رایگان فراهم شده است بنابراین توصیه ما این است که فرد مبتلا به بیماری خاص یا صعب‌العلاج، اگر فاقد بیمه پایه است، حتماً برای بررسی شرایط بیمه‌ای خود به بیمه سلامت مراجعه کند.

شناسایی 371 هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در استان تهران

لیلا غمخوار، معاون بیمه و خدمات سلامت اداره کل بیمه سلامت استان تهران درباره تعداد بیماران تحت پوشش صندوق بیماران خاص و صعب‌‌العلاج در تهران گفت: براساس آمار موجود، در استان تهران حدود 371 هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج شناسایی شده‌اند. همچنین تعداد نشان‌های ثبت‌شده بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج در استان تهران 433 هزار و 552 نشان است؛ از این تعداد، 288 هزار و 151 نشان از طریق سازمان تأمین اجتماعی و 145 هزار و 401 نشان از طریق بیمه سلامت منتسب شده است. تفاوت تعداد بیماران و تعداد نشان‌ها نیز به این دلیل است که ممکن است یک بیمار به دلیل ابتلا به بیش از یک بیماری، بیش از یک نشان بیماری داشته باشد.

افزایش 20 درصدی مراجعه بیماران خاص برای دریافت خدمات

غمخوار در پاسخ به این سوال که میزان مراجعات بیماران خاص و صعب‌‌العلاج طی سال‌های اخیر افزایشی بوده یا خیر؟ تشریح کرد: در سال 1404 نسبت به سال 1403، بار مراجعه بیماران حدود 20 درصد افزایش یافته است. این افزایش ناشی از این است که هم شناسایی و نشان‌دار شدن بیماران توسعه پیدا کرده و هم بیماران بیشتری از ظرفیت‌ها و حمایت‌های صندوق استفاده می‌کنند البته افزایش مراجعه به این معناست که منابع مالی و ظرفیت ارائه خدمت نیز باید متناسب با نیاز بیماران توسعه پیدا کند. فاقدین بیمه درمانی دهک‌های 6 تا 10 مشمول پرداخت حق بیمه معوقه می‌شوند

افزایش سقف حمایت خارج از شمول بیماران به 100 میلیون تومان

وی در پاسخ به این سوال که باتوجه به افزایش هزینه‌های درمانی، میزان حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج طی سالیان اخیر تغییر خاصی داشته است؟ توضیح داد: یکی از اقدامات مهم، افزایش سقف حمایت خارج از شمول بیماران خاص و صعب‌العلاج از 85 میلیون تومان به 100 میلیون تومان بوده است. همچنین تعداد بسته‌های خدمتی صعب‌العلاج که قبلاً 54 بسته بود، به 69 بسته خدمتی افزایش یافته است. حمایت صندوق فقط محدود به یک نوع خدمت نیست و می‌تواند بخش‌هایی از هزینه‌های دارویی، تشخیصی، درمانی و توانبخشی بیماران را در بر بگیرد.

جزئیات پوشش هزینه داروهای سرطان 

معاون بیمه و خدمات سلامت اداره کل بیمه سلامت استان تهران درباره پوشش هزینه‌ داروهای سرطان نیز بیان کرد: بیماران مبتلا به سرطان یکی از گروه‌های مهم تحت حمایت صندوق هستند. برای این بیماران بیش از 210 کد ژنریک دارویی تحت حمایت قرار گرفته است. همچنین تفاهم‌نامه‌ای با هیئت امنای صرفه‌جویی ارزی منعقد شده است که در چارچوب آن، بخشی از هزینه برخی داروهای غیربیمه‌ای مورد استفاده در درمان سرطان تحت حمایت قرار می‌گیرد. در برخی از این داروها میزان حمایت می‌تواند حدود 50 تا 70 درصد باشد. نکته مهم این است که هدف این سازوکار، کاهش هزینه‌ای است که بیمار هنگام نسخه‌پیچی و تهیه دارو از جیب خود پرداخت می‌کند. خدمات پیشرفته‌ای از جمله، رادیوتراپی استریوتاکسیک در تعدادی از مراکز طرف قرارداد به تعهدات بیمه‌ای اضافه شده است. همچنین هزینه رادیوداروی مورد استفاده در PET Scan در تعدادی از مراکز طرف قرارداد تحت پوشش قرار گرفته است. این موارد به‌ویژه برای بیماران سرطانی مهم است، زیرا برخی خدمات تشخیصی و درمانی پیشرفته هزینه بالایی دارند.

او در عین حال به ضرورت کمک خیرین به پوشش هزینه‌های دارویی بیماران خاص و صعب‌العلاج به ویژه مبتلایان سرطان اشاره و خاطرنشان کرد: برای افزایش منابع حمایتی صندوق، مجوز استفاده از کمک خیرین نیز اخذ شده است. این ظرفیت می‌تواند به‌ویژه در مواردی که بیماران با هزینه‌های سنگین و خارج از پوشش‌های معمول مواجه هستند، به تکمیل حمایت‌های دولتی و بیمه‌ای کمک کند؛ باید تلاش صورت بگیرد تا بیماری‌های پرهزینه تا حد امکان باعث فقر یا فشار مالی شدید بر خانواده‌ها نشوند. روستاییان دهک‌های 6تا 10باید از امسال حق بیمه بپردازند/بیمه رایگان دهک‌‌های 1 تا 5

پوشش خدمات توانبخشی برای 8 گروه بیماری

وی با بیان این‌که حمایت صندوق فقط به دارو و بستری محدود نیست و خدمات توانبخشی نیز برای گروه‌هایی از بیماران پیش‌بینی شده است، گفت: در حال حاضر برای هشت گروه بیماری صعب‌العلاج خدمات توانبخشی رایگان یا با حمایت بسیار بالا در نظر گرفته شده است.

معاون بیمه و خدمات سلامت اداره کل بیمه سلامت استان تهران توضیح داد: این گروه‌ها شامل بیماران آسیب نخاعی، بیماران ام‌اس، بیماران سرطانی، بیماران فلج پروانه‌ای یا CP، بیماران اوتیسم، بیماران سکته مغزی، بیماران SMA، گروهی از بیماران متابولیک و بیماری‌های مرتبط است، خدماتی مانند کاردرمانی، گفتاردرمانی، فیزیوتراپی، ارتوپدی فنی، شنوایی‌شناسی و برخی مداخلات روان‌شناختی متناسب با نوع بیماری تحت پوشش قرار می‌گیرند. در این برنامه، خدمات توانبخشی این گروه‌ها تا 100 درصد تعرفه دولتی و 80 درصد تعرفه غیردولتی برای هر جلسه مورد حمایت قرار می‌گیرد؛ این موضوع از این جهت اهمیت دارد که برای بسیاری از این بیماران، توانبخشی یک اقدام کوتاه‌مدت نیست، بلکه بخشی از فرآیند مستمر درمان و حفظ عملکرد فرد است.

انتهای پیام/