به گزارش خبرنگار گروه دانشگاه ایسکانیوز، برنامههای آموزشی پزشکی در ایران، با وجود گذشت سالها از آغاز تحولات، همچنان درگیر محتوا محوری و حجم بالای مطالب نظری است.
از یک سو، تأکید بر انبوه محتوای درسی، فرصت پرورش مهارتهای بالینی و نرم را از دانشجویان میگیرد و از سوی دیگر، حرکت به سمت آموزش مبتنی بر توانمندی و شایستگی، با وجود تدوین استانداردها و تغییر ساختار، همچنان ناقص مانده است.
رقیه گندمکار، دانشیار گروه آموزش پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران و ارزیاب فدراسیون جهانی آموزش پزشکی (WFME)، در گفتوگو با خبرنگارایسکانیوز، ضمن تأکید بر لزوم خروج از محتوا محوری، از چالشهای اجرایی این مسیر سخن گفته است که مشروح این گفتوگو را در ادامه میخوانید.
استانداردهای جهانی برای پاسخگویی اجتماعی در آموزش پزشکی کدامند؟
فدراسیون جهانی آموزش پزشکی، سازمانی بینالمللی است که استانداردهایی را برای تضمین کیفیت در علوم پزشکی تدوین میکند. نقش اصلی آن، نظارت بر نهادهای اعتباربخشی در کشورهای مختلف است؛ یعنی ارزیابی میکند که آیا این نهادها وظیفه خود را در راستای تضمین کیفیت به درستی انجام میدهند یا نه. به عبارت دیگر، WFME یک سطح بالاتر از نهادهای اعتباربخشی عمل میکند.
به عنوان ارزیاب، باید از کشورهای مختلف بازدید کنیم و بررسی کنیم که نهادهای اعتباربخشی آنها چگونه عمل میکنند و آیا وظایف خود را به درستی انجام میدهند یا خیر. همچنین با سیستمهای آموزش پزشکی کشورهای مختلف آشنا میشوم.
استانداردهای فدراسیون جهانی آموزش پزشکی WFME چقدر واقعی هستند و درایران چه حد اجرا میشوند؟
استانداردهای WFME بر اساس شرایط کشورهای مختلف تدوین شدهاند. تلاش شده از ذینفعان کشورهای گوناگون استفاده شود تا استانداردها با شرایط مختلف منطبق باشد. این استانداردها به گونهای طراحی شدهاند که نهادهای اعتباربخشی کشورهای مختلف بتوانند از آنها الگوبرداری کنند. در کشور خودمان نیز استانداردهای اعتباربخشی متناسب با شرایط محلی تدوین شده، اما به شدت از استانداردهای WFME تأثیر پذیرفته است.
استانداردها به طور مستمر بازنگری میشوند و بر اساس بازخورد دانشگاهها و ارزیابیهای انجامشده، بهروزرسانی میشوند. شرایط اقتصادی، فناوری، پاندمیها و حتی هوش مصنوعی، همه بر تغییر استانداردها تأثیرگذارند. از نظر خود استانداردها، تفاوت چندانی با سطح جهانی نداریم، اما اینکه در عمل چقدر به آنها دست مییابیم، بحث دیگری است.
شاخصهای استانداردهای اعتباربخشی در ایران چیست؟
آموزش، موضوعی پیچیده و چندوجهی است، زیرا با آموزش و پرورش انسان سروکار دارد. استانداردها معمولاً شامل برنامه آموزشی (محتوای دروس، روشهای تدریس، روشهای ارزیابی دانشجو)، رفاه دانشجویان، جذب و نگهداشت اساتید، زیرساختها و منابع و سیستمهای پایش و ارزشیابی است.
پاسخگویی اجتماعی نیز در استانداردهای نهادهای اعتباربخشی دیده شده است؛ گاهی به صورت مستقیم و گاهی به طورغیرمستقیم از طریق استانداردهای برنامه آموزشی به آن پرداخته میشود.
آیا درعمل، استانداردهای جهانی در کشور ما اجرا میشوند؟
سیستم اعتبار بخشی در دوره پزشکی عمومی که سابقه اعتباربخشی بیشتری دارد، به صورت سختگیرانه عمل میکند و بررسیهای دقیقی انجام میشود. شرایط ما در تربیت پزشک عمومی خوب است و فارغالتحصیلان ما از نظر کیفیت قابل رقابت با سایر کشورها هستند. البته نقاط ضعف هم وجود دارد، اما نکته مثبت این است که اعتباربخشی در هر دوره، باعث بهبود استانداردها شده است. ما در دور دوم و سوم اعتباربخشی، شاهد پیشرفت کیفیت بودهایم.
ارزیابیها هر چند وقت یکبار انجام میشود؟
در دوره پزشکی عمومی، اعتبار صادره بسته به عملکرد دانشگاه، بین یک تا هفت سال است. اگر دانشگاهی اعتبار کامل دریافت کند، هفت سال بعد بازدید میشود. البته این به معنای کنار گذاشته شدن دوره آموزشی نیست؛ بین بازدیدها، گزارشهای دورهای از دانشکده نیز دریافت میشود.
آیا این گمانهزنی که آموزش پزشکی ایران بیش از حد بر فناوری و محتوای علمی تمرکز دارد، درست است؟
البته که مشکلاتی وجود دارد. برنامههای آموزشی ما تا حد زیادی محتوا محور و سنتی است و مبتنی بر زمان طراحی شدهاند. از یکی دو دهه قبل، حرکت به سمت برنامههای آموزشی مبتنی بر توانمندی و شایستگی آغاز شده، اما هنوز در ابتدای راه هستیم. هرچند توانمندیها تدوین و ساختار برنامه بر اساس آنها چیده شده، اما در عمل، همه موارد اجرا نشده است و همچنان بر حجم زیاد محتوا اصرار داریم که با آموزش مبتنی بر توانمندی در تناقض است.
برای حل این معضل، چه راهکاری پیشنهاد میکنید؟
استانداردهای اعتباربخشی میتوانند کمککننده باشند. یکی از استانداردهای برنامه آموزشی، این است که دانشکدهها باید برنامههای خود را بر اساس توانمندیها تدوین کنند. توانمندی یعنی مشخص کنیم که فارغالتحصیل ما باید چه ویژگیهایی داشته باشد؛ مثلاً مهارتهای ارتباطی، تعهد حرفهای، کار تیمی و رهبری.
زمانی که این ویژگیها مشخص شد، باز میگردیم و محتوا و روشهای تدریس را متناسب با آنها طراحی میکنیم. این رویکرد، معکوس نسبت به برنامههای سنتی است. هرچند حرکت به این سمت آغاز شده، اما نیاز به توانمندسازی اساتید و فراهمسازی زیرساختها دارد.
در تدوین استانداردها، چه ذینفعانی مشارکت دارند؟
در کشورما، ذینفعان متعددی در تدوین استانداردها مشارکت داشتند. در پروژه تدوین استانداردهای اعتباربخشی پزشکی عمومی که از سال ۱۳۹۴ آغاز شد، نمایندگانی از دانشجویان، دستیاران، اساتید بالینی و علوم پایه، مدیران و مسئولان حضور داشتند. پیشنویس استانداردها برای همه دانشگاههای علوم پزشکی ارسال شد و در یک مرحله، حدود ۱۵۰ نفر از دانشگاههای مختلف برای اظهارنظر جمع شدند. البته مهم تعداد ذینفعان نیست، بلکه تنوع ذینفعان اهمیت دارد.
دانشجویان از آموزش بدون برنامه و سلیقهای در محیطهای بالینی گلهمندند. چه راهکاری برای تبدیل آموزش سلیقهای به استاندارد و مبتنی بر شایستگی پیشنهاد میکنید؟
حرکت به سمت آموزش مبتنی بر توانمندی آغاز شده، اما توانمندسازی اساتید و فراهمسازی زیرساختها بسیار مهم است. ذات آموزش بالینی، غیرقابل کنترل است و بیمار اصل قضیه است، بنابراین آموزش غیربرنامهریزی شده در همه جای دنیا وجود دارد. اما هنوز در زمینه راهنمایی و منتورینگ دانشجویان در محیطهای بالینی جای کار داریم.
ریشه معضل به ساختار سلسلهمراتبی آموزش پزشکی، عدم آموزش کافی اساتید، کمبود وقت و انگیزه برای ارائه بازخورد، و گاهی به مسائل سیستمی باز میگردد.
برنامهریزی سیستماتیک برای این مسائل، میتواند کمککننده باشد. همچنین تجربه استفاده از «همتا» (دانشجویان سال بالاتر) در برخی محیطها موفق بوده است.
نظامهای اعتباربخشی چه نقشی در الزام دانشگاهها به استفاده از روشهای تدریس موثر و روزآمد دارند؟ آیا در ایران این الزام وجود دارد؟
بخشی از استانداردهای اعتباربخشی، به روشهای تدریس اختصاص دارد که باید متناسب با دستیابی به توانمندیها باشد. دانشگاهها موظفند از روشهای تدریس موثر استفاده کنند. همچنین مراکز مطالعات و توسعه آموزش (EDC) در دانشگاههای علوم پزشکی، وظیفه توانمندسازی اساتید را در حوزههای مختلف از جمله روشهای تدریس نوین (کلاس وارونه، آموزش مبتنی بر حل مسئله، مبتنی بر تیم و...) بر عهده دارند.
علاوه بر این، در آییننامه ارتقای اساتید، گذراندن دورههای آموزشی الزامی است. هرچند شیوهنامههای داخلی دانشگاهها ممکن است متفاوت باشد، اما اصل موضوع در همه دانشگاهها اجرا میشود.
آیا نظام ارزشیابی دانشجو، متناسب با آموزش مبتنی بر توانمندی است؟
ارزیابی دانشجو، بحث چالشبرانگیزتری است. ما دیگر نمیتوانیم بپذیریم که ارزیابی فقط به آزمون کتبی چندگزینهای محدود شود. روشهای مختلفی مانند آزمون OSCE (آزمون ایستگاهی سنجش صلاحیت بالینی) که برای فارغالتحصیلی پزشکی عمومی الزامی است، یا ارزیابی در محیط بالینی مبتنی بر مشاهده عملکرد، در حال اجرا هستند. اما آنچه ممکن است حلقه مفقوده باشد، ارائه بازخورد فردی به دانشجو است. دانشجویان دوست دارند بدانند نقاط ضعفشان کجاست تا بتوانند اصلاح کنند. این موضوع در استانداردهای اعتباربخشی هم دیده شده و انتظار میرود که آزمونها صرفاً برای ارائه بازخورد طراحی شوند، اما در عمل نیاز به نظاممندتر شدن دارد.
چگونه وضعیت آموزش پزشکی ایران را با کشورهای آسیایی و حوزه خلیج فارس مقایسه میکنید؟
درزمینه آموزش مبتنی بر توانمندی، دیر آغاز نکردیم و نسبت به برخی کشورهای منطقه، سریعتر نیز آغاز کردیم. کشور دربهکارگیری روشهای تدریس نوین و تعاملی نیز حرفی برای گفتن دارد. در بحث ارزیابی دانشجو، استفاده از OSCE را از اوایل دهه ۸۰ شروع کردیم و جزو کشورهای پیشرو در منطقه بودیم.
اما دنیا به سمت رویکرد ارزیابی برنامهای (Programmatic Assessment) رفته است که هدف اصلی آن یادگیری و ارائه بازخورد است، نه صرفاً سنجش. این رویکرد در کشورهای اروپایی مثل هلند و بعد آمریکای شمالی و آسیای جنوب شرقی شروع شده و کشور ما نیز به تازگی آغاز کردهاست.
درمجموع، دراستفاده از ابزارهای ارزیابی جدید وضعیت خوبی داریم، اما هنوز به عنوان یک سیستم یکپارچه که بازخورد محور باشد، جای کار داریم.
کشورهای موفق جهان چگونه مسئولیتپذیری اجتماعی را به دانشگاهها تکلیف میکنند تا فارغالتحصیلانی تربیت کنند که نیازهای مناطق کمبرخوردار را پاسخ دهند؟
پاسخگویی اجتماعی به این معناست که نیازهای جمعیت تحت پوشش را بشناسیم و بر اساس آن، پزشک تربیت کنیم. در استانداردهای اعتباربخشی ایران، به صراحت آمده که برنامههای آموزشی باید بر اساس نیازهای محلی و منطقهای تدوین شوند. همچنین در حوزه پذیرش دانشجو، استانداردهایی درباره تنوع دانشجویان و توجه به مناطق کمبرخوردار وجود دارد. هرچند سیستم پذیرش در ایران متمرکز است و دانشکدهها اختیار چندانی ندارند، اما از آنها خواسته شده که هر سال ترکیب دانشجویان را رصد کنند و به نهادهای بالادستی گزارش دهند تا سیاستگذاری بر اساس آن انجام شود.
در مورد افزایش یا کاهش ظرفیت پزشکی چه نظری دارید؟ آیا افزایش ظرفیت به قصد حضور در مناطق محروم کارساز است؟
تجربه کشور خودمان و سایر کشورها نشان داده که به صرف افزایش تعداد دانشجو، نمیتوان کمبود پزشک در مناطق محروم را جبران کرد. عوامل متعددی مثل ظرفیت بخشهای بالینی، تعداد اساتید، زیرساختها و امکانات آموزشی باید در نظر گرفته شوند. اگر بدون بررسی کامل، پذیرش دانشجو افزایش یابد، به کیفیت آموزش آسیب میزند.
البته تمهیداتی مثل سهمیه مناطق محروم و سهمیه بومی میتواند کمککننده باشد، اما کافی نیست. برخی مطالعات نشان داده که حتی دانشجویان مناطق محروم نیز پس از تحصیل در شهرهای بزرگ، تمایل بیشتری به ماندن در همان شهر دارند تا بازگشت به منطقه خود. بنابراین باید برنامهریزی ساختارمند انجام شود و همه ابعاد در نظر گرفته شود.
آیا ایران در زمینه ارزیابی و اعتباربخشی برونمرزی فعالیت داشته است؟
تا جایی که من اطلاع دارم، نهادهای اعتباربخشی کشورمان هنوز به طور رسمی وارد فرایند ارزیابی برونمرزی (Cross-border) نشدهاند. هرچند به صورت فردی، برخی از اساتید و اعضای هیئت علمی ما به عنوان ارزیاب از نهادهای اعتباربخشی کشورهای همسایه دعوت میشوند و حتی برخی به عنوان ارزیاب WFME فعالیت میکنند. اما برای اینکه نهاد اعتباربخشی خودمان بتواند دانشکدههای کشورهای دیگر را ارزیابی کند، نیاز به دریافت گواهی از WFME دارد که هنوز این اتفاق نیفتاده است.
چه پیشنهادی برای ارتقاء کیفیت نظام آموزش علوم پزشکی دارید؟
بحث کیفیت در آموزش، پیچیده و چندوجهی است و پاسخ سادهای ندارد. استانداردهای اعتباربخشی میتوانند به عنوان یک لنگرگاه و جهتدهنده عمل کنند و به مسئولین کمک کنند برنامههای خود را در راستای ارتقاء کیفیت تنظیم کنند. همچنین توانمندسازی اعضای هیئت علمی، فراهمسازی زیرساختها و توجه به انگیزههای اساتید، از عوامل کلیدی هستند. اما کافی نیستند؛ باید به فرایندها نیز توجه شود.
از سوی دیگر، مطالبهگری از سوی دانشجویان و اساتید وجود دارد و این مطالبات شنیده میشود. اگر پیشنهادها به گونهای باشد که مدیران حس کنند به ارتقای کیفیت کمک میکند و همراه با مشارکت خود پیشنهاددهندگان باشد، معمولاً سیستم میپذیرد و به دنبال بهبود میرود.
امیدوارم با همکاری همه ذینفعان، بتوانیم گامهای مؤثری در جهت ارتقای کیفیت آموزش علوم پزشکی برداریم و نیروهای شایستهتری را برای پاسخگویی به نیازهای سلامت جامعه تربیت کنیم.
