واکاوی علل پدیده زیرمیزی در نظام سلامت؛ چالشی فراتر از قم

خبرگزاری مهر، گروه استان‌ها - مهدی بخشی سورکی: پدیده «زیرمیزی» در نظام سلامت، سال‌هاست به یکی از چالش‌های جدی اعتماد عمومی و عدالت درمانی تبدیل شده است، رفتاری غیرقانونی که نه‌تنها حقوق بیماران را نقض می‌کند، بلکه شأن حرفه پزشکی و کارآمدی نظام درمان را نیز زیر سوال می‌برد اما با این حال، بررسی دقیق‌تر این پدیده نشان می‌دهد که زیرمیزی صرفاً یک تخلف فردی نیست، بلکه در بسیاری از موارد ریشه در مشکلات ساختاری، مالی و مدیریتی نظام سلامت دارد.

دریافت وجوهی فراتر از تعرفه‌های مصوب پزشکی، واقعیتی تلخ است که هرچند سابقه‌ای طولانی در برخی زوایای پنهان نظام سلامت دارد، اما در سال‌های اخیر با تغییر شکل و گسترش شیوه‌ها، به دغدغه‌ای جدی برای بیماران و خانواده‌های آنان تبدیل شده است.

این رفتار نه‌تنها مغایر صریح قوانین کشور است، بلکه با اصول اخلاق حرفه‌ای پزشکی و موازین شرعی نیز همخوانی ندارد و آثار اجتماعی و انسانی نگران‌کننده‌ای بر جای می‌گذارد.

نگرانی زمانی دوچندان می‌شود که مشاهده می‌شود روش‌های دریافت مبالغ غیررسمی نیز پیچیده‌تر شده است و استفاده از واسطه‌ها، شیوه‌های غیرمستقیم یا حتی وادار کردن بیماران به تهیه اقلامی خاص مانند طلا، سکه یا کالاهای معین، بیانگر تلاش برای پنهان‌سازی تخلف و دشوار کردن امکان پیگیری و اثبات آن است و پیامد چنین روندی، تحمیل هزینه‌های سنگین و گاه کمرشکن بر دوش بیماران و خانواده‌های آنان است.

مواجهه مؤثر با این چالش، نیازمند نگاهی جامع و واقع‌بینانه است. و اصلاح نظام پرداخت، شفاف‌سازی گردش‌های مالی، تقویت نظارت کارآمد و در عین حال توجه به مطالبات قانونی و بحق جامعه پزشکی، می‌تواند بستر مناسبی برای کاهش این آسیب فراهم سازد و در نهایت، حفظ کرامت بیمار و صیانت از اعتماد عمومی باید در صدر اولویت‌های سیاست‌گذاری سلامت قرار گیرد، چرا که بدون اعتماد مردم، هیچ نظام درمانی قادر به تداوم اثربخش و پایدار نخواهد بود.

واکاوی علل بروز پدیده زیرمیزی

واکاوی علل بروز زیرمیزی نشان می‌دهد که بخشی از این تخلفات، به‌ویژه در میان برخی پزشکان متخصص و جراحان، ناشی از تأخیرهای طولانی‌مدت در پرداخت کارانه‌هاست، تأخیرهایی که گاه به چند ماه و حتی تا بیش از یک سال می‌رسد و این وضعیت، فشار اقتصادی مضاعفی بر پزشکان شاغل در مراکز دولتی وارد می‌کند و زمینه بروز رفتارهای خارج از چارچوب قانونی را فراهم می‌سازد.

دانشگاه علوم پزشکی قم در تشریح این وضعیت اعلام کرده است که بدهی انباشته سازمان‌های بیمه‌گر از جمله تأمین اجتماعی، بیمه سلامت و بنیاد شهید و دیگر مراکز بیمه‌ای که رقمی در حدود هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان برآورد می‌شود، عامل اصلی اختلال در پرداخت منظم کارانه کادر درمان است و پیامد مستقیم این بدهی‌ها، تأخیر چندماهه در پرداخت مطالبات پزشکان و پرستاران و کاهش انگیزه ماندگاری آنان در بخش دولتی است.

در همین چارچوب، دانشگاه علوم پزشکی قم برای حفظ برخی متخصصان در مراکز درمانی دولتی، وعده پرداخت کارانه‌های ماهانه تا سقف ۴۰۰ میلیون تومان را مطرح کرده است، وعده‌ای که در عمل، به دلیل عدم تأمین پایدار منابع مالی، تحقق کامل آن با مشکل مواجه شده است و این شکاف میان وعده و واقعیت، در مواردی موجب می‌شود برخی پزشکان برای جبران عقب‌ماندگی‌های مالی، هزینه‌هایی فراتر از تعرفه‌های مصوب را از بیماران مطالبه کنند، اقدامی که هرچند از منظر اقتصادی قابل تحلیل است، اما از نظر قانونی و اخلاق حرفه‌ای، تخلف آشکار محسوب می‌شود.

واقعیت آن است که مقابله مؤثر با زیرمیزی، صرفاً از مسیر برخورد قضائی و انتظامی با پزشکان متخلف محقق نخواهد شد و اصلاح نظام پرداخت، تسویه به‌موقع بدهی‌های بیمه‌ای، شفافیت مالی، تقویت نظارت و بازسازی اعتماد میان دولت، جامعه پزشکی و مردم، حلقه‌های مکملی هستند که بدون آن‌ها، ریشه‌های این معضل همچنان پابرجا خواهد ماند.

یکی از شهروندان قمی با اشاره به تجربه خود در پرداخت زیرمیزی در جریان زایمان همسرش اظهار کرد: برای هماهنگی انجام عمل سزارین، با پزشک مامای همسرم که ماه‌ها تححت نظر وی بوده در ارتباط بودیم که در روزهای منتهی به زایمان از سوی منشی وی اعلام شد که علاوه بر هزینه‌های رسمی، مبلغی نیز باید به صورت نقدی پرداخت شود که البته میزان آن قابل توجه بود.

وی گفت: شرایط جسمی همسرم به گونه‌ای بود که امکان تعلل یا پیگیری‌های طولانی وجود نداشت و در آن لحظه تنها دغدغه من حفظ سلامت مادر و نوزاد بود، با وجود نارضایت، ناچار به پرداخت این مبلغ شدم.

این شهروند افزود: نکته عجیب و تأمل‌برانگیز آن بود که هنگام پرداخت وجه، برگه‌ای به من داده شد که در آن عنوان شده بود مبلغ پرداختی به‌صورت هبه و هدیه است و از من خواسته شد آن را امضا کنم و این اقدام برایم بسیار سؤال‌برانگیز بود، چراکه پرداخت در شرایط اجبار انجام شده بود نه از روی رضایت.

وی ادامه داد: چنین رفتارهایی، علاوه بر فشار مالی، احساس بی‌عدالتی و بی‌پناهی را به بیمار و خانواده او منتقل می‌کند و به هیچ‌وجه با شأن نظام درمانی کشور سازگار نیست.

در روایت دیگری، شهروندی که تجربه‌ای متفاوت اما مشابه از پرداخت زیرمیزی داشته است، از روند درمان خود پس از یک حادثه سخن گفت و بیان کرد: در اثر سانحه‌ای دچار شکستگی شدید دست شدم و برای درمان به یکی از بیمارستان‌های دولتی مراجعه کردم و پس از چند روز پیگیری برای انجام عمل جراحی، با درخواست پرداخت وجهی خارج از چارچوب رسمی از سوی جراح مواجه شدم.

وی گفت: پزشک در ابتدا به بهانه حجم بالای بیماران از انجام جراحی امتناع می‌کرد و انجام عمل را به تعویق می‌انداخت، اما در نهایت به‌طور غیرمستقیم اعلام شد که با پرداخت مبلغی مشخص، امکان هماهنگی برای بستری و جراحی فراهم خواهد شد.

این شهروند افزود: شماره کارتی به من داده شد که ارتباطی با پزشک نداشت و پس از واریز وجه، روند پذیرش و هماهنگی‌های لازم برای بستری شدن در بیمارستان انجام شد.

وی ادامه داد: در آن شرایط درد و نگرانی، چاره‌ای جز پرداخت نداشتم، اما این سوال برایم باقی ماند که چرا در یک مرکز دولتی، بیمار باید برای دریافت حق درمان خود با چنین درخواست‌هایی روبه‌رو شود.

این روایت‌ها در حالی مطرح می‌شود که موضوع دریافت‌های غیرمتعارف در نظام سلامت، بارها از سوی مسئولان و کارشناسان مورد انتقاد قرار گرفته و بر لزوم برخورد جدی، شفاف‌سازی فرآیندهای درمانی و حمایت مؤثر از حقوق بیماران تأکید شده است.

گزارش‌های میدانی خبرنگار مهر از شهروندان قمی نشان می‌دهد که زیرمیزی همچنان به‌عنوان یکی از چالش‌های پنهان، اعتماد عمومی به برخی بخش‌های درمانی را تحت تأثیر قرار داده و نیازمند رسیدگی دقیق و همه‌جانبه است هر چند کهخ این معضلی کشوری است و در قم به دلایل مختلف وضعیت بهتر از دیگر استان‌ها است و بنا بر اعلام دانشگاه علوم پزشکی استان قم کمتر از ۱۰ درصد از پزشکان آن هم متخصصان و جراحان دست به این اقدام می‌زنند.

راهکارهای پیگیری تخلف زیرمیزی

بر اساس قوانین و سازوکارهای موجود، شهروندان در صورت مواجهه با درخواست‌های خارج از تعرفه رسمی می‌توانند از مسیرهای متعددی اقدام به گزارش و پیگیری کنند.

سامانه ۱۹۰ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به‌عنوان خط مستقیم پاسخگویی به شکایات مردمی، یکی از مهم‌ترین بسترهای ثبت تخلفات زیرمیزی محسوب می‌شود، همچنین دفتر نظارت و ارزیابی دانشگاه علوم پزشکی قم مرجع تخصصی رسیدگی به گزارش‌های مرتبط با مراکز و پزشکان این استان است.

در کنار این مسیرهای اداری، دادسرای جرایم پزشکی قم مستقر در سازمان نظام پزشکی، مرجع قانونی رسیدگی به تخلفات پزشکی به شمار می‌رود و شهروندان می‌توانند با تشکیل پرونده، ارائه مستندات و پیگیری حقوقی، روند رسیدگی قضائی به این نوع تخلفات را آغاز کنند و علاوه بر این، دفاتر پیشخوان خدمات قضائی نیز امکان ثبت شکایت و پیگیری قضائی تخلفات پزشکی، از جمله دریافت زیرمیزی، را برای عموم فراهم کرده‌اند.

بررسی عملکرد نهادهای نظارتی نشان می‌دهد که برخورد با تخلفات زیرمیزی در سال‌های اخیر جنبه جدی‌تری به خود گرفته است و در همین راستا، پرونده شماری از پزشکان متخلف مورد رسیدگی قرار گرفته و در مواردی، پروانه طبابت تعلیق شده یا مجوز فعالیت در استان از پزشکان سلب شده است؛ اقدامی که بیانگر عزم حاکمیت برای مقابله با این پدیده است.

دانشگاه علوم پزشکی قم در سال‌های اخیر رویکردی سخت‌گیرانه و مبتنی بر قانون را در مواجهه با تخلفات حوزه درمان در پیش گرفته و مقابله با پدیده زیرمیزی را به عنوان یکی از اولویت‌های اصلی خود دنبال می‌کند و این سیاست با هدف حفظ اعتماد عمومی، صیانت از حقوق بیماران و ارتقای سلامت نظام ارائه خدمات درمانی اجرا می‌شود.

مسئولان دانشگاه علوم پزشکی قم می‌گویند، برخورد قانونی با این تخلف مستلزم وجود شکایت خصوصی است و بدون ثبت رسمی شکایت، امکان ورود قضائی و اداری فراهم نمی‌شود و با این حال، دانشگاه از تمام ظرفیت‌های نظارتی خود برای رصد رفتارهای خارج از ضابطه در مراکز درمانی استفاده می‌کند.

بررسی عملکرد دانشگاه علوم پزشکی قم در سال گذشته نشان می‌دهد که برخورد با تخلفات صرفاً در حد تذکر یا اقدامات اداری محدود نمانده است و اخراج شش پزشک از مجموعه دولتی استان در یک سال به دلایل مختلف، اقدامی کم‌سابقه در سطح کشور محسوب می‌شود که بیانگر جدیت این دانشگاه در برخورد با متخلفان است.

در عین حال، مسئولان حوزه درمان استان تأکید دارند که شناسایی و مقابله مؤثر با پدیده زیرمیزی تنها از عهده دانشگاه علوم پزشکی برنمی‌آید و این مسیر نیازمند همکاری جدی مردم، سازمان تعزیرات حکومتی و سایر نهادهای نظارتی و اجرایی است و مشارکت شهروندان از طریق ثبت شکایت و گزارش تخلفات، نقش تعیین‌کننده‌ای در تکمیل زنجیره نظارت و برخورد قانونی دارد.

سازمان نظام پزشکی قم در مواجهه زیرمیزی، رویکردی قهری و قانونی دارد

سید حسن عادلی رئیس سابق سازمان نظام پزشکی قم که اخیراً این مسئولیت را به فخرالدین حجازی واگذار کرده در این رابطه عنوان کرد: هرگونه شکایت در زمینه دریافت‌های خارج از تعرفه و زیرمیزی، در کوتاه‌ترین زمان ممکن بررسی می‌شود و در صورت احراز تخلف، بدون اغماض با پزشک یا مرکز درمانی مربوطه برخورد خواهد شد.

وی افزود: سازمان نظام پزشکی در مواجهه با این پدیده، رویکردی قهری و قانونی دارد و در صورتی که تخلف از سوی پزشکان تکرار شود، احکام انتظامی و محکومیت‌ها به مراتب شدیدتر اعمال خواهد شد و این رویکرد با هدف بازدارندگی و حفظ سلامت نظام درمان اتخاذ شده است.

رئیس سابق سازمان نظام پزشکی قم در ادامه با اشاره به ضرورت نگاه ریشه‌ای به مسئله زیرمیزی تصریح کرد: صرف برخوردهای سلبی نمی‌تواند به تنهایی منجر به حذف این پدیده شود و لازم است بسترهای ایجادکننده تخلف اصلاح شود و در برخی موارد، اعمال محدودیت‌ها باعث شده تعدادی از پزشکان استان قم را ترک کنند و این موضوع محرومیت مردم از خدمات تخصصی را در پی داشته است.

عادلی بیان کرد: برای ریشه‌کن شدن زیرمیزی، هماهنگی و همکاری وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشکی و اصحاب رسانه ضروری است و اصلاح ساختارها، شفاف‌سازی فرآیندها و آگاه‌سازی عمومی می‌تواند نقش مؤثری در حذف زمینه‌های بروز تخلف ایفا کند.

وی با اشاره به الزامات قانونی در حوزه فعالیت مطب‌ها و مراکز درمانی گفت: نصب دستگاه کارت‌خوان در مطب پزشکان و مراکز درمانی یک تکلیف قانونی است و هرگونه تخلف از این موضوع، غیرقانونی بوده و قابلیت پیگیری و رسیدگی انتظامی و قانونی دارد.

رئیس سازمان نظام پزشکی قم ادامه داد: تعرفه‌های خدمات درمانی به صورت شفاف در پایگاه‌های اطلاع‌رسانی مرتبط با وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی منتشر می‌شود و دریافت هرگونه وجه مازاد بر تعرفه‌های مصوب از سوی پزشکان یا مراکز درمانی، تخلف محسوب می‌شود و با آن برخورد خواهد شد.

بی‌تردید بخشی از جامعه پزشکی با چالش‌های واقعی همچون تأخیر در پرداخت مطالبات، ناکارآمدی برخی سازوکارهای مالی و نارضایتی از تعرفه‌های تعیین‌شده مواجه است. این مشکلات ساختاری قابل انکار نیستند و نیازمند اصلاحات جدی‌اند؛ اما انتقال فشار این نارسایی‌ها به بیمار، آن هم در شرایطی که فرد با بیماری، اضطراب و نگرانی‌های روحی و مالی دست‌وپنجه نرم می‌کند، نه عادلانه است و نه قابل دفاع. بیمار نباید به محلی برای جبران کاستی‌های نظام پرداخت تبدیل شود.