بیمه‌های پایه زیر بار بدهی/ هزینه درمان دوباره روی دوش مردم

بدهی بیمه‌ها به مراکز درمانی در سال‌های اخیر به یکی از مهم‌ترین مشکلات نظام سلامت تبدیل شده است. این بدهی‌ها که گاه با تأخیرهای چندماهه تسویه می‌شوند، تأمین منابع مالی مراکز درمانی و داروخانه‌ها را مختل می‌کنند و فعالیت آنها را تحت‌تأثیر قرار می‌دهند. بدهی‌های خیالی

براساس آمارهای منتشرشده از سوی انجمن داروسازان ایران، حجم مطالبات داروخانه‌ها از سازمان‌های بیمه سلامت، تأمین اجتماعی و بیمه نیروهای مسلح اکنون از مرز ۶۵ هزار میلیارد تومان فراتر رفته است. این رقم عملاً شریان‌های حیاتی تأمین دارو را مسدود کرده، بسیاری از داروخانه‌ها را با بحران نقدینگی مواجه کرده و پوشش بیمه‌ای برخی داروها را به تأخیر انداخته است. در نتیجه، دسترسی بیماران به این داروها نیز دشوارتر شده است. ناترازی منابع و مصارف

این وضعیت در سازمان تأمین اجتماعی در حالی ادامه دارد که این سازمان با ناترازی شدید منابع و مصارف و بحران نقدینگی مواجه است. «مصطفی سالاری»، مدیرعامل این سازمان، اوایل مردادماه سال جاری دراین‌باره گفت: «سازمان ماهانه ۱۴۲ هزار میلیارد تومان تعهد حقوق دارد، درحالی‌که درآمدهای حق بیمه به‌دلیل خروج ۱.۲ میلیون بیمه‌پرداز از فهرست، کمتر از هزینه‌هاست.»

این گفته سالاری در حالی مطرح می‌شود که هر سال بر بدهی دولت به تأمین اجتماعی افزوده می‌شود و این موضوع، بحران نقدینگی بزرگ‌ترین نهاد بیمه‌ای کشور را تشدید کرده است.

به گزارش «پیام ما» و به نقل از ایرنا، سالاری با بیان اینکه دولت با تبدیل بدهی‌ها به اوراق و پرداخت‌های نقدی بخشی از تعهدات خود را ایفا کرده است، افزود: «بدهی دولت به تأمین اجتماعی عمدتاً ناشی از یارانه‌های بیمه‌ای است که دولت برای اقشار خاص مانند رانندگان یا قالیبافان تقبل کرده تا آنها بتوانند تحت پوشش بیمه قرار بگیرند.»

او درباره تسویه بدهی‌های تأمین اجتماعی به مراکز درمانی نیز اظهار کرد: «سازمان تأمین اجتماعی بر اهمیت حیاتی پرداخت مطالبات دانشگاه‌های علوم پزشکی و داروخانه‌ها برای حفظ زنجیره درمان تأکید دارد؛ ازاین‌رو، ۱۱ هزار میلیارد تومان از بدهی سازمان پرداخت شد.» بدهی‌های حسابرسی‌شده بیمه سلامت

وضعیت سازمان بیمه سلامت، دیگر بیمه پایه کشور، نیز چندان مناسب نیست. «محمدمهدی ناصحی»، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، روز یکشنبه اول شهریورماه در نشست خبری خود با بیان اینکه این سازمان حدود ۹۰ هزار میلیارد تومان بدهی حسابرسی‌شده دارد، گفت: «منابعی که برای سازمان در نظر گرفته می‌شود، معمولاً به‌طور کامل در اختیار سازمان قرار نمی‌گیرد و نصف منابع درنظرگرفته‌شده را در اختیار سازمان قرار می‌دهند. افزایش هزینه‌های درمان در سال‌های گذشته در شرایطی رخ داده که منابع اختصاص‌یافته به بیمه سلامت کمتر از میزان موردنیاز بوده و بخشی از منابع مصوب نیز به‌طور کامل به سازمان نرسیده است.»

او درباره پرداخت مطالبات طرف‌های قرارداد سازمان بیمه سلامت گفت: «حدود چهار سال و نیم پرداخت‌ها را در موعد مقرر انجام دادیم؛ این در حالی است که اکنون مطالبات طرف‌های قرارداد را با تأخیر پرداخت می‌کنیم. سازمان بیمه سلامت به‌دلیل تأخیر در پرداخت مطالبات طرف‌های قرارداد عذرخواه است. امیدوارم با سازوکاری مناسب بتوانیم پرداخت‌ها را در زمان مناسب انجام دهیم.»

ناصحی با انتقاد از روند تخصیص اعتبار بیمه سلامت گفت: «پنج ماه از سال را پشت سر گذاشته‌ایم و بودجه‌ای دریافت نکرده‌ایم.»

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز توضیح داد: «بررسی‌ها نشان می‌دهد که با ایجاد این صندوق توانسته‌ایم پرداخت از جیب بیماران را از سال ۱۴۰۰ تا امروز ۳۰ همت کاهش دهیم. بخش قابل‌توجهی از هزینه‌های بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن مربوط به دارو است؛ میزان پوشش هزینه دارویی در برخی موارد به ۷۰ تا ۱۰۰ درصد می‌رسد. همچنین، هزینه‌های بستری در بخش دولتی تا ۹۰ درصد پوشش داده می‌شود. اگر بیمار به بخش خصوصی مراجعه کند، براساس قانون امکان پوشش کامل هزینه‌ها وجود ندارد. برخی بیماران، مانند مبتلایان به سرطان و افرادی که نیازمند پیوند هستند، در بسیاری از موارد از پوشش‌های بسیار گسترده و حتی ۱۰۰ درصدی برخوردار می‌شوند.»

او درباره پوشش کنونی قیمت دارو که این روزها با انتقادهای گسترده‌ای روبه‌رو شده است، گفت: «بنابر دستور وزیر بهداشت، افزایش قیمت داروها منوط به پذیرش پوشش بیمه‌ای است. این موضوع از طریق سامانه مربوطه اجرایی می‌شود تا سهم پرداختی از جیب مردم افزایش نیابد.»

ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای داروهای گران‌قیمت تصریح کرد: «سازمان بیمه سلامت تلاش کرده داروهایی را که اثربخشی مناسبی برای بیماران دارند، به فهرست داروهای تحت پوشش وارد کند. تداوم حمایت‌ها نیازمند تأمین منابع کافی است.» پوشش‌ندادن داروها و تجهیزات نوین پزشکی

ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای داروها و تجهیزات نوین اظهار کرد: «اگرچه برای کاهش هزینه‌های مردم تلاش کرده‌ایم، اما نتوانسته‌ایم هزینه‌های ناشی از ورود داروهای جدید، تجهیزات پزشکی نوین و روش‌های درمانی جدید را پوشش دهیم. به‌طور قطع، استفاده آزاد از برخی خدمات می‌تواند پرداخت از جیب مردم را افزایش دهد.»

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت اظهار کرد: «چنین ساماندهی بیمه‌ای در بسیاری از کشورها وجود ندارد و مردم به روش‌های دیگری حمایت می‌شوند. با توجه به اینکه توانسته‌ایم چنین ساختار بیمه‌ای را در کشور ایجاد کنیم، باید منابع لازم را به‌موقع در اختیار سازمان‌های بیمه‌گر قرار دهیم. یک مسئول بیمه نباید بخش قابل‌توجهی از وقت خود را صرف پیگیری سهام، اوراق و منابعی کند که قرار است برای پرداخت بدهی مؤسسات به نقدینگی تبدیل شود. این موضوع به کار فنی بیمه آسیب می‌زند و بیمه‌ها و وزارت بهداشت باید فرصت بیشتری برای پیگیری مسائل اصلی و تخصصی حوزه سلامت داشته باشند.» منابعی که پرداخت نشد

او درباره تأمین منابع بیمه سلامت گفت: «اگرچه مجلس برای بیمه سلامت منابعی را در نظر گرفته و رئیس‌جمهور نیز بر تأمین منابع تأکید دارد، اما یک ریال از این منابع را دریافت نکرده‌ایم.»

ناصحی با بیان اینکه کمتر از هشت همت منابع در اختیار بیمه سلامت است، گفت: «منابع در دسترس را باید در اختیار طرف‌های قرارداد قرار دهیم. این مبلغ نصف رقمی است که در قانون تعیین کرده‌اند. این مسئله می‌تواند سبب مشکلات فراوانی شود. امیدهایی برای رفع موقت مشکلات وجود دارد؛ امیدوارم تمام دستگاه‌هایی که می‌توانند در حل این مسئله نقش داشته باشند، هرچه سریع‌تر اقدام کنند تا بتوانیم به شرایط عادی بازگردیم.»

او یادآور شد: «حدود چهار سال و نیم توانستیم پرداخت‌ها را به‌موقع انجام دهیم، اما افزایش شدید تورم و رشد تعرفه‌های خدمات درمانی سبب شد تعهدات مالی سازمان به مؤسسات افزایش یابد و تداوم پرداخت به‌موقع دشوار شود.»

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت درباره چالش‌های مدیریت هزینه‌های نظام سلامت گفت: «بخش عمده مدیریت هزینه باید در مجموعه‌های فعال حوزه سلامت انجام شود؛ این در حالی است که سازمان بیمه سلامت اختیارات و سازوکارهای قانونی کافی برای مداخله مؤثر در بسیاری از تصمیم‌های هزینه‌زا را ندارد.»

او درباره منابع باقی‌مانده سازمان بیمه سلامت گفت: «امیدواریم حدود ۴۲ هزار میلیارد تومان منابع باقی‌مانده هرچه سریع‌تر نهایی و ابلاغ شود تا بتوانیم بخشی از مطالبات مراکز طرف قرارداد را پرداخت کنیم. همچنین، بخشی از مطالبات در جدول ۲۴ و به میزان حدود ۸۵ هزار میلیارد تومان پیش‌بینی شده که در حال پیگیری آن هستیم.»

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت یادآور شد: «مکاتبات گسترده‌ای با سازمان خصوصی‌سازی، وزارت امور اقتصادی و دارایی و سازمان برنامه و بودجه داشته‌ایم. گاهی اوقات سهامی به یک سازمان معرفی می‌شود که قابلیت فروش ندارد یا ارزش آن برای پرداخت بدهی‌های جاری مناسب نیست. درخواست ما این است که منابع اختصاص‌یافته برای پرداخت بدهی بیمه سلامت، قابلیت نقدشوندگی داشته باشد تا بتوانیم بدهی‌های سازمان را پرداخت کنیم.»

آنچه از سخنان این مقام‌ها برمی‌آید، این است که فقط افزایش هزینه‌های درمان و دارو، نظام سلامت را تحت‌فشار قرار نداده است؛ تأخیر در انتقال منابع مالی به سازمان‌های بیمه‌گر و سپس مراکز درمانی و داروخانه‌ها نیز مشکلات این حوزه را تشدید کرده است.

انباشت بدهی‌ها، کاهش نقدینگی بیمه‌ها و فاصله میان منابع مصوب و منابع واقعی، چرخه‌ای ایجاد کرده است که هزینه آن در نهایت به مراکز درمانی، داروخانه‌ها و بیش از همه، بیماران منتقل می‌شود. در چنین شرایطی، حتی افزایش پوشش بیمه‌ای نیز بدون تأمین پایدار و به‌موقع منابع نمی‌تواند مانع افزایش پرداخت از جیب مردم شود. تداوم این وضعیت می‌تواند دسترسی به دارو و خدمات درمانی را دشوارتر کند و بیمه‌ها را از نقش اصلی خود، یعنی ایجاد امنیت مالی برای بیماران، دور نگه دارد.