بررسی عوامل موثر بر اختلالات جنسی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی

در بیشترموارد بیماریهای مزمن همراه بااختلال عملکرد جنسی هستند. بیماری نارسایی مزمن کلیوی (CRF) نیز از این قاعده مستثنی نیست این اختلال در بیمارانی که تحت همودیالیز، دیالیز صفاقی و پیوند کلیه هستند نیزبه چشم می‌خورد. ۸۲ تا ۷۱% بیماران دیالیزی دچار اختلال در عملکرد جنسی هستند (۱) تقریباً در حدود ۵۰% مردان دیالیزی دچار اختلال در نغوظ (ED) هستند (۳-۲) ED ناتوانی بیمار برای ایجاد و حفظ یک ارکشن کافی برای انجام یک فعالیت جنسی رضایتبخش است. علت ایجاد این اختلال تحت تأثیر چندین فاکتور جسمی و روحی و روانی قرار می‌گیرد، عواملی مانند نوروپاتی‌های محیطی، نارسایی سیستم عصبی اتونوم، اختلالات عروقی محیطی و استفاده از داروهای مختلف از علل ایجاد کننده این اختلال به شمار می‌روند (۴).سایر علل ایجاد کننده این اختلال می‌تواند شامل موارد زیر باشد:
۱) بین سن و بروز ED در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی تحت همودیالیز ارتباط وجود دارد. هر چه سن فرد مبتلا به دیالیز بالاتر باشد میزان شیوع این اختلال افزایش می‌یابد (۳).
۲) اختلالات هورمونی:
مطالعات نشان می‌دهد سطح پرولاکتین پلاسما در مردان دیالیزی افزایش می‌یابد. هایپرپرولاکتیمی می‌تواند با نازایی – کاهش لیبدو و کاهش سطح تستسترون سرم همراه باشد(۲). از جمله اختلالات هورمونی مورد مشاهده در مردان دیالیزی کاهش سطح سرمی تستسترون است که به دلیل افزایش دفع این هورمون- اختلال در تولید توسط سلولهای لاید یک - کاهش پاسخ به تحریک هورمون گونادوتروپین - افزایش سطح LH و FSH - اختلال درمحور هیپوفیز به گوناد میباشد. افزایش ترشح LH منجر به کاهش تولید تستسترون از سلولهای لایدیک می‌گردد. (۵) افزایش FSH در مردان مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی سبب بروز صدمات شدیدی به لوله‌های سمینفرون می‌شود و بالا بودن FSH احتمال بهبودی و بازگشت عملکرد اسپرماتوژنز بعد از پیوند کلیه را پروگنوز پائینی همراه می‌سازد(۶). در ۳۰% مردان همودیالیزی ژنیکوماستنی دیده می‌شود که می‌تواند به دلیل سطح پرولاکتین و نسبت استروژن به اندروژن و اختلالات هورمونی باشد. قابل ذکر است که اختلال در عملکرد بیضه نیز در مردان مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی ایجاد می‌شود , به دلیل اختلال در اسپرماتوژنز و صدمات به بیضه نازایی در این گروه بیماران ایجاد می‌گردد. در آنالیز نمونه اسپرم کاهش حجم مایع منی و آزواسپرمی و الیگواسپرمی و کاهش حرکت اسپرمها نیز دیده می‌شود. در بررسی‌های هیستولوژیکی کاهش فعالیت اسپرماتوژنزو کاهش تعداداسپرماتوسیها -اختلال در لوله‌های سمی‌نفرون- فیبروز بینابینی و کلسیفیکاسیون در این لوله‌ها دیده می‌شود (۷) (۸) (۹).
اختلال در محور غده هیپوفیز - گناد و اختلال در میزان تولید GHRH که به دنبال نارسایی کلیوی ایجاد می‌گرد حتی پس از همودیالیز بندرت بهبود میابد وحتی گاهی تشدید نیزمی‌یابد. ۸۷% مردان CRF پس از پیوند کلیه علی‌رغم طبیعی شدن سطح هورمونی دچا ر ED میباشند. (۱۰)
آنمی از علل مؤثر بر ایجاد ED در مبتلایان بهCRF می‌باشد (Ayub ۲۰۰۰) می‌نویسد درمان و اصلاح آنمی به بهبود عملکرد جنسی در مبتلایان به CRF کمک میکند (۸) .
ارترواسکلروز عروق ناحیه ژنیتال از میزان وازو دیلاتااسیون عروقی ناحیه ژنینال میکاهدو میتواند در ایجاد ED نقش داشته باشد. در افراد دیابتی که روند ارتروسکروز باشدت بیشتری ایجاد می‌گردد این اختلال تشدید مییابد. مبتلایان به نارسایی مزمن کلیوی اغلب به بیماری دیابت نیز مبتلا هستند بنابراین این گروه ED را بیشتر تجربه می‌کنند. دیابت سبب افزایش احتمال بروز نوروپاتی‌های محیطی و اختلال در سیستم اتونوم می‌گردد که در ایجاد ED موثراست.(۱۱)(۱۲)
داروها نیز در بروز ED نقش دارند. مطالعه Bailie(۲۰۰۷) نشان داد مصرف داروهای ضد فشار خون و ضد افسردگی منجر به بروز ED در بیماران CRF میشود (۱۳).
فاکتورهای روانی مانند خستگی، استرس، افسردگی، اختلاف در خانواده و کاهش کیفیت زندگی وکاهش عملکرد روحی روانی اجتماعی فرد نیز در بروز ED نقش مؤثر دارد (۸) انجام دوره‌های دیالیز یکی از استرس زاترین درمانها در بیماری‌های مزمن به شمار می‌رود که تطابق و سازگاری با این شرایط بیماران را با استرس بالایی رو به رو می‌سازد (۱۴).
با توجه به اینکه اختلال در عملکرد جنسی بر مفهوم از خود، رضایت جنسی ، کیفیت زندگی و تصویر ذهنی فرد از خود اثر منفی می‌گذارد (۱۶-۱۵) و خود می‌تواند عاملی جهت افسردگی و بروز استرس‌های روانی و احساس عدم و یا کاهش جذابیت جنسی در فرد(۱۷) و کاهش عملکرد و روابط اجتماعی گردد(۱۸) نیاز به توجه , اهمیت دادن به درمان آن ضروری و مهم به نظر می‌رسد.از درمانهای مورد استفاده برای درمان ED در مردان مبتلا به CRF تحت همودیالیز میتوان به درمانهای دارویی، داروهای داخل مجرای ادراری، تزریق دارو داخل اجسام غاری، درمان با واکیوم و درمانهای جراحی اشاره نمود . (۸) .
سایلدنافیل یکی از چهار دارویی است که با مهار فسفو دیاستراز ۵ در ۸۵% موجب موفقیت در درمان ED در مبتلایان به CRF میگردد (۴) سایلدنافیل سبب افزایش شلی عضلات صاف، کمک به افزایش ارکشن و آزاد شدن نیتریک اوکساید در حضور تحریک جنسی می‌گردد (۱۹) از جمله عوارض این دارو ایجاد سردرد ، گرگرفتگی و دیس‌پپسی می‌باشد (۴) توصیه می‌گردد تا Viagra یا سایلدنافیل را دردو دوز mg۵۰-۲۵ نیم ساعت قبل از فعالیت جنسی مصرف نمایند این کارمدت و طول مدت ارکشن را افزایش می‌دهد. نکته قابل توجه در تجویزاین دارو اینست که مصرف این دارو در افرادی که سابقه‌آنژین و درمان با نیتراتها را دارند, به دلیل افزایش احتمال حمله قلبی ممنوع است(۱۹).
آلپروستادیل (پروستوگلاندین E۱) نیزدر درمان این بیماران استفاده میشود. تجویز داخل مجرای ادراری توسط یک اپیکاتور برروی اجسام غاری اثر می‌گذارد. مطالعه پادما (۱۹۹۷) برروی ۱۵۱۱ فرد مبتلا به ED نشان داد ۷۰% موفقیت و بهبود ED در بکارگیری این روش وجود دارد . از عوارض این روش درد آلت در۷/۳۵% بود (۲۰) . تزریق آلپروستادیل به آلت نیز سبب شلی عضلات صاف و وازودیلاتاسیون می‌گردد . رضایت جنسی در ۸۵% موارد دیده میشود. از عوارض جانبی این روش درد موضعی در ۱۷% ، هماتوم و اکیموز در ۵/۱% ، پریاپیسم در ۳/۱% میباشد. در افرادی که دچار کواگولوپاتی هستندتجویز داروبایستی با احتیاط انجام شود.(۸).
واکیوم‌ها نیز در ۹۰% موارد بکارگیری موفقی داشته‌اند . عوارض جانبی بکارگیری واکیومها درد، بی‌حسی آلت ، و تیرگی و تحریک موضعی پوست است (۸)
در درمان اختلالات هورمونی ،تزریق تستسترون اثر کمی در درمان ED دارد (۲۱). استفاده از کلومیفن در مردان اورمیک، کمبود آندوژن را تا حدی تصحیح می‌کند. ولی مصرف دراز مدت آن، در این بیماران توصیه نمی‌شود. در هایپرپرولاکتینمی از آنتاگونیست‌هایی مانند فنوتیازین، کلروپرومازین، پرومازین، هالوپریدول ومتوکلروپرامید و کاهش دهنده‌های ترشح دوپامین درCNS مانند متیل‌دوپا، رزرپین و استروژن با دوز بالا و گاه آنتاگونسیت‌های رسپتورهای دوپامین مانند بروموکریپتین می‌توان استفاده کرد (۸)
اختلال عملکرد جنسی در زنان مبتلا به CRF تحت دیالیز نیز دیده می‌شود زنان مبتلا به CRF از کاهش لیبیدو و کاهش توانایی دستیابی به ارگاسم شکایت دارند . در زنان مبتلا به CRF اختلال در قاعدگی و باروری از مشکلات شایع است، سیکلهای قاعدگی نامنظم می‌گردد. فرد ممکن است دوره‌هایی از هایپرمنوراژی را تجربه کند که حتی به دنبال از دست دادن حجم زیاد خون نیاز به ترانسفوزیون خون داشته باشد، در بیوپسی از آندومتر نقص در ترشح پروژسترون و اثرات آن روی آندومتررا می‌توان بررسی نمود.
افزایش پرولاکتین خون منجربه گالاگتوره، نازایی و اختلال عملکرد جنسی می‌شود. اختلال در ترشح GNRH می‌تواند سبب بروز یائسگی زودرس در فرد گردد، کاهش استرادیول منجر به آمنوره و آتروفی واژن و مقاربت دردناک در فرد می‌گردد. مطالعات نشان می‌دهد تجویز دوز کم تستسترون می‌تواند سبب افزایش تمایلات جنسی در زنان گردد. بروموکریپتین با درمان و کنترل هایپرپرولاکتینمی می‌تواند سبب بهبود عملکرد جنسی زنان گردد (۲۲). پیوند کلیه می‌توانددر طبیعی شدن تمایلات جنسی تآثیر دانسته شود (۲۳). حاملگی به ندرت در زنانCRF ایجاد می‌شودو معمولاً با درصد بالایی از مرگ جنین و سقطهای مکرر همراه است.
اختلال در باروری و عملکرد جنسی بیماران مبتلا به CRF تحت همودیالیز را تهدید می‌کنند و می‌تواند کیفیت زندگی آنها را تحت اثر منفی قرار دهد. توجه به این بعد از زندگی و ارائه راه حل‌های مؤثر می‌تواند به کاهش این اختلال و ارتقاء کیفیت زندگی این بیماران کمک می‌نماید.

احمد عامری
شراره ضیغمی محمدی .عضو هیئت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه آزاد اسلامی واحد کرج
۱)Rosas SE , JOFF. M, Franklin. E, "Prevalence and determine of Erectile dysfunction in hemodialysis patients" kidney int , ۲۰۰۱ ، ۲۲۶۶ – ۲۲۵۹؛۵۹
۲) BiFF. F. Palmer ," sexual Dysfunction in uremia "J. Am soc nephr ۱۹۹۹, ۱۳۸۸, ۱۰:۱۳۸۱
۳) Toorians AW , Janssen E, Laan E, Gooren LJG, Giltay EJ etal , "chronic renal failure and sexual functioning : clinical status versus objectively assessed sexual response "nephrol dial Trans plant,۱۹۹۷ ۱۲:۲۶۵۴- ۲۶۶۳
۴) Seibel. I, Eduardo , C, "efficacy of oral sidenafil in Hemodialysis patients with Erectilc Dysfunction" .Am –SOC- NEPHROL , ۲۰۰۲, ۱۳, ۲۷۷۵- ۲۷۷۰:
۵) Dunkel L, Raivio T, Lainej , "circulating luteine hormone receptor inhibitor (s) in boy with chronic renal failure , kidney int ۱۹۹۷, ۷۸۴- ۷۷۷: ۵۱
۶)prem AR, punekar SV , Kalpana M, Kelkar AR , male reproductive function in uremina : efficacy of hemodialysis and renal transplantation": Br J urol ,۱۹۹۶, ۶۳۸: ۶۳۵ -۷۸
۷) Kaufman JM, Hatzichistou DG , Mulhally etal , impotence and chronic renal failure , a study of the hemodynamic pathophysiology" .J- UROL,۱۹۹۴ ۱۵۱:۶۱۲
۶۱۸-
۸)ayub . W, Fletcher . S, "end stage renal disease and erectile dysfunction . is the any hope " , Nephrol dial transplant ۱۵۲۸- ۱۵۲۵ : ۱۵ (۲۰۰۰)
۹) Albaaj . F, Siralingham. M , Hoynes P, etal , "prevalence of hypogonadism in male patients with renal failure" postgrad .Med .J, ۲۰۰۶ , ۶۹۶- ۶۹۳ : (۹۷۲) ۸۲
۱۰) Tauchmanova. L, carrano . R, Sabbatini . M," hypothalamic – pituitary- gona. Dal axis function after successful kidney transplantation in men and women" , Hum , Reprod, Apr ۲۰۰۴ , ۸۷۳- ۸۶۷ (۴)۱۹ ,
۱۱) Maas. K , schwedhelm . E, Albsmeier . J, Boger . R "the pathophysiology of erectile dysfunction related to endothelial dysfunction and med: ators of vascular function" vascular. Medicine , AUJ ,۲۰۰۲, ۲۳۵- ۲۱۳ : (۳) ۷,
۱۲) Kandeel. F. R , Koussa . K. T, Swerdloff. R.S , male sexual function and its Disoders: physiology , pathophysiology , clinical investigation , and treatment Endocr Pev , Juhe ۲۰۰۱, ۳۸۸-۳۴۲ : (۳) ۲۲
۱۳) Bailie . G, Elder. S , mason .N, "Sexual dysfunction in dialysis patients treated with antihypertensive or antidepressive medication : results from the Dopps "Nephrology Dialysis transplantation ۲۰۰۷, .۱۱۷- ۱۱۶۳ : (۴) ۲۲ ,
۱۴)Curtin. R. B, Bultman D. C , Thomes Haw kins. C, hemodialysis patients symptom experiences: effects on physical and mental functioning " nephrology nursing journal ۲۰۰۲ , ۵۹۸ , ۵۷۵- ۵۶۷, ۵۶۲ (۶) ۲۹
۱۵) Iacorides , A, Fountoulakis , K.N, Balaskas.E " Relationship of age and psychosocial factors with biological ratings in patients with end stage renal disease undergoing dialysis", Aging- clinician experimental Research, ۲۰۰۲ , ۳۶۱- ۳۵۴, (۵) ۱۴
۱۶) Arslan. D, Aslal , G, SIFIL . a, "Sexual dysfunction in mal patients on hemodialysis , assessment with the international index of Erectile function , international of impotence Research,۲۰۰۲ , ۵۴۲-۵۳۹, (۶) ۱۴
۱۷) Tanyi. R. A," Sexual unattractiveness: a patient&#۰۳۹;s story," med surg . Nursing.۱۹۹۸, ۹۹۰- ۹۵, (۲) ۱۱
۱۸) Rosas , S, J. FFe, M, Franklin. E, "Association of decreased quality of life and erectile dysfunction in hemodialysis patients"۲۰۰۱, Kidney inter national. ۲۳۸- ۲۳۲, (۱) ۶۴
۱۹)Turk S, Karalizli , G, Tobul HZ, Yildiz M, "Erectile dysfunction and the effects of sildenafil treatment in patients on hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal Dialysis", nephrol Dial transplant ۲۰۰۱, ۱۸۲۲- ۱۸۱۸: ۱۶
۲۰) padma- anthem H, Hellstrom WJG, Kaiser FE," Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral Alprotadil", N Engl J me۱۹۹۷
۷-۱, ۳۳۶:,
۲۱) Law rence IC, price DE, Howlett .TA, Harris KPG , correcting impotence in the male dialysis patient: experience with testesterone replacerment and vaccum tumescence therapy".AM J Kidney Dis , ۱۹۹۸, ۳۱۹- ۳۱۳ : ۳۱
۲۲) Holly JL, Schmidt KJ , Bender .FH , Dumler F, Gynecologic and reproductive issues women on dialysis" Am J Kidney Dis,۱۹۹۷, ۲۹, ۶۹۰- ۶۸۵ :
۲۳) Ginsburg ES Omen WF JR : Reproductive endocrinology and pregnancy in women on hemodialysis" , semin dial ۱۹۹۲ , ۱۱۶- ۱۰۵: