پیش بینی بیماری قلبی

تا به حال تعداد بسیار زیادی عوامل خطرساز برای بیماری های قلبی شناخته شده اند و تحقیقات جدید نشان می دهد كه ۲۵ درصد افراد حداقل یكی از آنها را دارند. عوامل خطرسازكلاسیك مانند فشار خون بالا، افزایش كلسترول پلاسما و مصرف سیگار فقط در ۵۰ درصد بیماران مبتلا به بیماری های عروق كرونر قلب نقش دارند. دانشمندان به طرق مختلف عوامل خطرساز را تقسیم بندی كرده اند. یكی از این تقسیم بندی ها آنها را از نظر اصلاح پذیر بودن تفكیك می كند. در این روش سن، جنس و نژاد در گروه غیرقابل اصلاح و كلسترول، فشار خون و چاقی در گروه اصلاح پذیر قرار می گیرند. یكی از جامع ترین تقسیم بندی ها عوامل خطرساز را به سه گروه عمده تقسیم می كند:
۱- عوامل خطرساز بزرگ و مستقل: شامل سن، مصرف دخانیات و فشار خون بالا
۲- عوامل خطرساز مربوط به شیوه زندگی: مانند تغذیه، چاقی و عدم فعالیت فیزیكی
۳- عوامل خطرساز نوظهور: از قبیل لیپوپروتئین (a)، هموسیستئین، فاكتورهای انعقادی و بعضی از آپولیپوپروتئین ها
از طرف دیگر عوامل خطرساز را به دو گروه ژنتیكی و اكتسابی تقسیم می كنند كه بعضی از آنها مانند هموسیستئین، كلسترول و تری گلیسرید در هر دو گروه جای می گیرند. بیماری قلبی را امروزه به عنوان یك بیماری ژنتیكی كه تحت تاثیر عوامل محیطی نیز قرار می گیرد، می شناسند. محققان تا به حال ۲۵۰ ژن شناسایی كرده اند كه در بیماری های عروق كرونر قلب نقش دارند. به طور كلی متخصصان علم ژنتیك معتقدند كه توارث بیماری های قلبی- عروقی بسیار پیچیده بوده و در اكثر موارد از الگوی غالب یا مغلوب پیروی نمی كند. در هر فرد میزان ریسك ابتلا به بیماری های عروق كرونر قلب تقریباً مابین آن چیزی است كه والدین او دارا هستند.
• فرآیند به وجود آمدن تصلب شرائین
آتروم كه همان واحد تشكیل دهنده گرفتگی عروق است حاوی مقادیر زیادی از ذرات ناپایدار است كه همان رادیكال های آزاد هستند و در فرآیند اكسیداسیون به مولكول های دیگر متصل می گردند. این ذرات گرچه در بدن افراد سالم نیز وجود دارند اما عوامل محیطی مانند سیگار و ویروس ها باعث تولید مقدار بیشتری از آنها می شود. هنگامی كه رادیكال های آزاد در جدار عروق آزاد می شوند با LDL (كلسترول بد) واكنش اكسیداسیون انجام داده و كلسترول اكسید شده روی دیواره عروق رسوب می كند. كلسترول در قالب یك پلاك تجمع پیدا كرده و سخت می گردد. اما این پایان ماجرا نیست، آسیبی كه از این طریق به جداره عروق وارد می شود به سیستم ایمنی بدن پیغام داده و باعث تجمع گلبول های سفید در آن ناحیه می گردد و این فرآیند پاسخ التهابی را شروع می كند. گلبول های سفید اجزای بیگانه (كلسترول اكسید شده) را بلعیده و به سلول های دیگری تبدیل می گردند. سلول های جدید قادرند به سلول های صاف عضلانی حمله كنند. اگر سیستم ایمنی آسیب بیشتری حس كند موادی را به نام سیتوكین آزاد می كند كه باعث تحریك بیشتر گلبول های سفید می شود. این مواد همچنین باعث تحریك كبد جهت تولید و ترشح فیبرینوژن و CRP نیز می گردند. در مرحله بعدی كلسیم در جداره شریان ها رسوب كرده، شریان ها سخت شده و نهایتاً جریان خون در آنها كند می گردد. كند شدن جریان خون باعث افزایش خطر به وجود آمدن لخته می شود. اگر لخته مسیر جریان خون را كاملاً مسدود كند سكته قلبی اتفاق می افتد.
• عوامل خطرساز نوظهور
۱- هموسیستئین: در تبدیل اسید آمینه ضروری متیونین به سیستئین، اسید آمینه حد واسطی وجود دارد به نام هموسیستئین. گوشت و پنیر، مواد غذایی غنی از متیونین هستند كه باعث تولید هموسیستئین اضافی می گردند. اگر هموسیستئین متیله شود به گلوتاتیون تبدیل می گردد. گلوتاتیون مهمترین ماده ضد پیری، آنتی اكسیدان و سم زدا در بدن است. به طور كلی متیلاسیون به عنوان رمز كند شدن پیری و حفاظت از بدن در برابر مواد سمی شناخته می شود. پایین بودن گلوتاتیون به مثابه بالا بودن هموسیستئین است.یكی از آنزیم هایی كه در متابولیسم هموسیستئین نقش دارد CBS است. كسانی كه در هر دو آلل CBS موتاسیون داشته باشند دچار بیماری هموسیستئینوری می شوند. در این بیماری مقدار هموسیستئین پلاسما آنقدر بالا است كه به ادرار راه می یابد و بیماران در بچگی به صدمات مغزی و تصلب شرائین مبتلا می شوند. كسانی كه فقط یك آلل منفرد غیر طبیعی داشته باشند ناقل محسوب شده و سطح هموسیستئین خون آنها در حد متوسط افزایش نشان می دهد.
هموسیستئین از راه های مختلف به عروق آسیب می رساند:
*سوپراكسید و پراكسید هیدروژن تولید می كند كه هردو به لایه داخلی یا اندوتلیوم شریان ها صدمه می رسانند.
*فرم فعال آن به نام تیولاكتون هموسیستئین باعث تجمع پلاكت ها می شود.
*باعث تغییر در مقدار فاكتورهای انعقادی شده بنابراین تشكیل لخته را آسان می سازد.
دانشمندان با اطمینان كامل می گویند كه افزایش هموسیستئین در بیماری زایی تصلب شرایین نقش مهمی داشته و این افزایش می تواند به علت كمبود ویتامین های B۶، B۱۲ و فولات و همچنین نقص های ژنتیكی، عوامل سمی، تغییرات هورمونی و پیری باشد.
متخصصان آمریكایی معتقدند كه ۴۰ درصد سكته های قلبی ممكن است مرتبط با بالا بودن غلظت هموسیستئین خون باشد. مطالعات دیگر نشان داده است ۳۰ درصد افرادی كه در مراحل ابتدایی بیماری های عروق كرونر قلب بوده دارای هموسیستئین بالا هستند. بسیاری از محققان معتقدند كه غلظت بالارونده هموسیستئین، حتی اگر در محدوده طبیعی باشد، را می توان به عنوان عوامل خطرسازمحسوب كرد.برای پایین آوردن سطح هموسیستئین ابتدا می توان از تجویز اسید فولیك استفاده كرد. اگر غلظت هموسیستئین خون از این طریق به سطح مطلوب نرسد باید ویتامین های B۶ و B۱۲ را به درمان افزود.حرارت دادن، خشك كردن، اشعه دادن و كنسرو كردن مواد غذایی درصد زیادی از ویتامین های فوق را تخریب می كند. از این رو گروه هایی از مردم كه از پروتئین های گیاهی تازه و دست نخورده استفاده می كنند بسیار كمتر از آنهایی كه غذاهای مدرن می خورند به بیماری های قلب و عروق دچار می شوند. عنصر روی نیز مانند ویتامین های گروه B، عامل ضروری برای عملكرد صحیح آنزیم های متابولیزه كننده هموسیستئین است و وجود آن در غذای روزانه ضروری است. این عنصر فاقد ذخیره عملی در بدن است و از آنجایی كه مصرف مكمل های آهن جذب روده ای روی را كاهش می دهد توجه به رژیم غذایی روزانه مهم است. بنشن، پسته، گردو، بادام و گوشت از منابع خوب روی هستند.
۲- آپولیپوپروتئین E۴: آپولیپوپروتئین قسمتی از لیپوپروتئین است كه عاری از مولكول های چربی بوده و نقش مهمی در جابه جایی چربی ها در پلاسما دارد. آپولیپوپروتئین E دارای سه نوع E۲، E۳ و E۴ است كه وجود نوع E۴ آن تاثیر زیادی بر روی غلظت LDL دارد.
مطالعات زیادی ثابت كرده است كه حضور آپولیپوپروتئین E۴ با افزایش سطح LDL و آپولیپوپروتئین B همراه است. مطالعه ای كه در مركز بیماری های ژنتیك و قلب آمریكا انجام شده بیانگر این مطلب است كه چربی های خون پس از صرف غذا در افرادی كه آپولیپوپروتئین E۴ دارند، با بقیه متفاوت است. این تفاوت می تواند افزایش خطر ابتلا به بیماری های عروق كرونر قلب را در این افراد توضیح دهد. از طرف دیگر مقدار كاهش كلسترول پس از درمان با لواستاتین و كلستیپول در افراد دارای نوع E۴ كمتر بوده است.
پیش از این، ارتباط آپولیپوپروتئین E۴ با بیماری آلزایمر كاملاً شناخته شده بود.
۳- لیپوپروتئین (a): این لیپوپروتئین شامل LDL و یك پروتئین غیرطبیعی به نام آپولیپوپروتئین (a) است. حدود ۳۰ درصد افراد مبتلا به بیماری های قلبی- عروقی سطح بالایی از لیپوپروتئین (a) را دارند. ژنی كه غلظت لیپوپروتئین (a) را كنترل می كند بر روی كروموزوم ۶ قرار داشته و بر طبق اصول مندلی به ارث می رسد. بنابراین ۵۰ درصد فرزندانی كه از والدین با لیپوپروتئین (a) بالا به دنیا می آیند، لیپوپروتئین (a) بالا دارند. عملكرد فیزیولوژیكی لیپوپروتئین (a) به خوبی شناخته نشده است اما عقیده بر این است كه به علت شباهت های ساختمانی، لیپوپروتئین (a) می تواند با پلاسمینوژن رقابت كرده و در نتیجه در مكانیسم حل شدن لخته كه به طور طبیعی همیشه در بدن اتفاق می افتد اختلال ایجاد كند. پلاسمینوژن ماده ای است كه در بدن تولید شده و به شكسته شدن لخته خون كمك می كند. از طرف دیگر مشخص شده است كه لیپوپروتئین (a) نسبت به اكسیداسیون بسیار حساس است و روند تشكیل آتروم در حضور آن تسهیل می شود.
همچنین ثابت شده است كه لیپوپروتئین (a) در افرادی كه سابقه خانوادگی سكه دارند، بالاتر است. جالب اینكه هموسیستئین و لیپوپروتئین (a) فعالیت یكدیگر را تقویت می كنند.
۴- آپولیپوپروتئین A۱: آپولیپوپروتئین A۱ قسمت پروتئینی مولكول HDL (كلسترول خوب) است و نقش ساختمانی دارد. بعضی موتاسیون ها در ژن آپولیپوپروتئین A۱ باعث پایین آمدن سطح HDL می گردد و این امر می تواند از عوامل بیماری های عروق كرونر قلب باشد. آپولیپوپروتئین A۱ مهمترین پذیرنده كلسترول غیر استریفیه از بافت های محیطی است و به همین دلیل كاهش غلظت آن در خون باعث پیشرفت تصلب شرایین می گردد. این پپتید همچنین در تخریب مولكول فیبرینوژن نقش دارد و باعث كاهش ترومبوز می شود. اگر سطح سرمی آپولیپوپروتئین A۱ كمتر از حد نرمال باشد به عنوان عوامل خطرسازبیماری های عروق كرونر قلب محسوب می گردد. مصرف سیگار میزان آپولیپوپروتئین A۱ را كاهش داده ولی ورزش و سیمواستاتین آن را افزایش می دهند.
۵- آپولیپوپروتئینB: این آپولیپوپروتئین جزیی از ساختمان LDL است و موتاسیون ژن آن باعث می گردد LDL بیش از حد معمول در خون باقی بماند و در نتیجه امكان به وجود آمدن بیماری های عروق كرونر افزایش می یابد. ارزش آپولیپوپروتئین B و آپولیپوپروتئین A۱ در تشخیص و درمان كسانی است كه اختلالات چربی خون دارند اما غلظت LDL آنها پایین و یا نرمال است. به هرحال مشخص شده است كه آپولیپوپروتئین B و آپولیپوپروتئین A۱ خطر ابتلا به بیماری های قلبی را بهتر از LDL نشان می دهند و به علاوه نشانگر بهتری برای پیگیری درمان نیز هستند.
۶- :CRP (hs-CRP)high sensitivity التهاب منطقه ای كه پلاك در آن تشكیل شده است باعث تحریك ساخت و ترشح CRP در مقادیر پایین تر از سایر بیماری های التهابی می شود. روش های معمولی حساسیت لازم برای ردیابی مقادیر ناچیز CRP كه در مراحل اولیه بیماری های عروق كرونر آزاد می شود را ندارند. روش های بسیار حساس می تواند مقادیر بسیار پایین را كه با بیماری های عروق كرونر در ارتباط است، اندازه گیری كند.
طبق دستورالعمل مركز كنترل و پیشگیری بیماری ها (CDC) آزمایش hs- CRP باید دو بار و به فاصله دو هفته انجام گیرد و معدل آن دو در نظر گرفته شود و بیمار نیز از نظر متابولیكی در وضعیت ثابتی قرار داشته باشد. اگر مقدار hs- CRP بیشتر از ۱۰ میلی گرم در لیتر باشد آزمایش تكرار شده و بیمار از نظر وجود بیماری های التهابی و عفونی مورد بررسی قرار می گیرد. افزایش CRP سال ها قبل از ظهور اولین مشكلات عروقی در خون قابل تشخیص است.
۷ _ فیبرینوژن: بالا بودن میزان فیبرینوژن پلاسما خطر تشكیل لخته را افزایش می دهد. غلظت های بالاتر از نرمال به عنوان عوامل خطرسازشناخته می شود. افزایش فشار خون، چاقی، بالا رفتن سن، یائسگی و مصرف سیگار باعث افزایش فیبرینوژن می گردند. از طرف دیگر ورزش فیبرینوژن را كاهش می دهد.
۸ _ تری گلیسرید ۵۰ درصد مردانی كه بیماری قلبی دارند دارای ژنی هستند كه باعث ظهور نوع كوچك تر و سنگین تر LDL در خون می شود كه به آن الگوی B می گویند. وجود این نوع LDL با افزایش متوسط تری گلیسرید همراه است و متابولیسم لیپوپروتئین ها را به گونه ای تحت تاثیر قرار می دهد كه باعث افزایش ریسك بیماری های عروق كرونر می گردد. به نظر می رسد قابلیت اكسیداسیون بیشتر این نوع LDL نسبت به نوع بزرگ تر می تواند افزایش بروز تصلب شرائین را توجیه كند. همچنین این ذرات به علت مقاومت در برابر عمل فیزیولوژیك پاك كنندگی گیرنده های LDL خطر بیشتری برای تصلب شرائین ایجاد می كنند. یكی دیگر از دلایل افزایش خطر بیماری های عروق كرونر در افراد دارای تری گلیسرید بالا، كاهش همزمان HDL است كه با مكانیسم های مختلف صورت می پذیرد.
با توجه به اینكه بستگان درجه اول كسانی كه در سنین پایین دچار تصلب شرائین شده اند بیشتر از مردم عادی در معرض ابتلا به این بیماری هستند به همین دلیل غربالگری اعضای خانواده از نظر صفاتی كه در افراد بیمار یافت می شود، بسیار مهم است. مجموعه آزمایش های پیشنهادی برای ارزیابی خطر ابتلا به بیماری های عروق كرونر شامل عوامل خطرساز زیر است:
تری گلیسرید،قند ناشتا
هموسیستئین،فیبرینوژن
آپولیپوپروتئین های Al، B و E۴
لیپوپروتئین (a)
كلسترول (LDL, HDL)
hs _CRP

منبع : باشگاه اندیشه