درمان نرم افزاری آمبلیوپی

● خلاصه :
آمبلیوپی در حقیقت اختلال در تكامل كورتكس بینایی می‌باشد. میادین گیرندگی مرتبط با سلّول‌های گانگلیون نقش تعیین كننده‌ای در میزان حذف بینایی دارد.
در رابطه باروش‌های درمانی آمبلیوپی نرم‌افزاری طراحی شده است كه از مبانی سایكو اپتیكی تحریكات بینایی الگو برداری شده تا تنوع مناسبی برای تحریكات بینایی فراهم شود.
این نرم‌افزارهای طراحی شده بدون نیاز به هیچ‌گونه سخت افزار خاصی با سیستم‌های عامل Win.۹۸ به بالا قابل اجرا می‌باشد. نتایج حاصله قابلیت‌های مناسبی در زمینه ارائه محرّك‌های بینایی نشان می‌دهد.
● مقدمه:
آمبلیوپی عبارتست از كاهش جبران ناپذیر مهارت‌‌های بینایی به دلیل اختلال در فرآیند تكامل سیستم بینایی . در واقع آمبلیوپی اختلال نسبتاً شایعی است كه معمولاً به صورت یكطرفه و گاهی دو طرفه به صورت كاهش حدت بینایی بدون وجود هر گونه ضایعه پاتولوژیك یا ساختاری می‌باشد. این كاهش تیزبینی می‌تواند ناشی از كاهش تعداد نورون‌ها در كورتكس بینایی باشد .به عبارت دیگر آمبلیوپی اختلال در تكامل كورتكس بینایی می‌باشد. در سیستم بینایی میدان‌های گیرنده وجود دارند كه این میدان‌های گیرنده مرتبط با سلّول‌های گانگلیونی می‌باشند عملكرد این میدان‌های گیرنده نقش تعیین‌كنند‌ه‌ای در میزان حدت بینایی دارد. این سیستم نیازمند این است كه چشم دقیقاً متوجه نقطه مورد نظر بوده و برای آن فوكوس باشد.
با محرومیت سلّول‌های حساس به شكل از تحریك مناسب این سلّول‌ها صدمه می‌بینند زمانی كه این مسئله در آمبلیوپی رخ می‌دهد درك شكل تأثیر پذیرفته و به صورت كاهش تیزبینی ظاهر می‌شود. سلّول‌های گانگلیونی رتین هر كدام وظیفه پردازشی متفاوتی را بر عهده دارند. در واقع لایه سلّول‌های گانگلیونی ابتدای سه مسیر موازی بیناییX (&#۹۴۶;)، (Y(&#۹۴۵; و W(&#۹۳۳;) می‌باشد. هر عملی تنها به وسیله یك سیستم انجام می‌پذیرد در آمبلیوپی ممكن است هریك از این سه مسیر به صورت گزینشی تحت تأثیر قرار گرفته باشند. با توجه به تخصص سیستم X جزئیات كوچك به نظر می‌رسد این سیستم آسیب‌پذیری بیشتری نسبت به كاهش دید داشته باشد..
این سیستم همچنین در تشخیص اشكال و recgnition نقش دارد ولی سلّول‌های Y نقش بیشری در جهت‌یابی ایفا می‌كنند. سلّول‌های X برای تفكیك فركانس‌های فضایی بالا، پردازش اطلاعات مرتبط با شكل و رنگ تخصص یافته‌اند و پاسخ آن‌ها با افزایش كانتراست به صورت خطی افزایش می‌یابد. در واقع برای هر دسته از اطلاعات مسیر پردازشی ویژه‌ای وجود دارد.. در آمبلیوپی هر دسته از سلّول‌ها و هر یك از مسیرهای پردازشی اطلاعات ممكن است تحت تأثیر قرار گیرند.
تاری تصویر سبب محرومیت سلّول‌هایX از تحریك مناسب می‌گردد كه این تاری می‌تواند دلیلی برای افزایش تیزبینی در آمبلیوپی محسوب گردد. از طرفی محرومیت از تحریك مناسب سبب كوچك شدن و كاهش عملكرد سلّول‌های Y در LGN می‌شوند بنابراین این سلّول‌ها حساسیت خود را از دست می‌دهند. در آمبلیوپی محرومیت یك چشم موجب كاهش تعداد نورون‌ها در كورتكس می‌شود. نقص در توانایی جهت‌یابی فضایی یكی از اختلالات شایع و مشهود در بیماران آمبلیوپ است كه می‌توان آن را به علت نابسامانی در میدان‌های گیرنده در چشم آمبلیوپ دانست. همچنین resolution فضایی و فركانس فضایی ترجیحی در بیماران آمبلیوپ در نورون‌های مربوط به چشم آمبلیوپ كمتر از سالم می‌باشد..
هدف از درمان آمبلیوپی افزایش تیزبینی و سایر فانكشن‌های بینایی نظیر حساسیت به كانتراست ، Gration Acuity ، دید بعد و … می‌باشد . با توجه به اینكه روش‌های درمانی آمبلیوپی در حال حاضر گویای درمان و پایش مراحل درمان نیست برآن شدیم تا نرم‌افزاری بدین منظور طراحی كنیم كه در ادامه به توضیح آن می‌پردازیم. مواد و روش‌ها: با توجه به انتظاراتی كه از این نرم‌افزار وجود داشت لازم بود برای طراحی این الگوها از مبانی سایكواپتیكی تحریكات بینایی استفاده شود تا تنوع مناسبی برای تحریكات بینایی فراهم شود اما برای پیاده سازی این تحریكات نیاز به یك نرم‌افزار توانمند از نظر امكانات نرم‌افزاری ضروری به نظر می‌رسید از این رو بسته نرم‌افزاریDelphi ۶ مورد استفاده قرار گرفت.
برای طراحی اپتوتایپ‌ها از نرم‌افزار گرافیكی Photoshop ۶ استفاده شد و كانتراست روشنایی آن‌ها بر اساس Luminance رنگ‌ها تعیین شد. این نرم‌افزار یك فایلexe . است كه بدون نیاز به هیچگونه سخت افزار خاصی با سیستم عامل‌های Windows ۹۸ به بعد قابل اجراست و بهترین resolution مانیتور برای اجرای آن ۷۶۸×۱۰۲۴ می‌باشد. نتایج و بحث: نتایج به دست آمده از عملكرد این نرم‌افزار حاكی از قابلیت‌های آن به شرح زیر در زمینه ارائه محرّك‌های بینایی مناسب برای تحریك سلّول‌های مختلف سیستم بینایی و درمان آمبلیوپی می‌باشد:
۱) كانتراست :
در شیوه‌های معمول درمان آمبلیوپی از تارگت‌ها و محرّك‌هایی با كانتراست روشنایی بالا استفاده می‌شود كه با این تارگت‌ها تحریك سلّول‌هایی كه به كانتراست پایین پاسخ می‌دهند امكان‌پذیر نیست. در این نرم‌افزار محرّك‌ها با ۴ كانتراست ۵% ، ۲۵% ، ۵۰% و ۱۰۰% ارائه می‌شوند. ازاین رو می‌توان در مراحل درمان سلّول‌هایی را كه به كانتراست پایین پاسخ می‌دهند را نیز تحریك نمود.
۲) جهت قرارگیری :
همانطور كه اشاره شد سلّول‌های واقع در سیستم بینایی به صورت اختصاصی عمل می‌كنند و به جهت قرار گیری تارگت‌ها حساس هستند. به عبارت دیگر هر دسته از سلّول‌ها مسئول پاسخگویی به جهت خاصی در فضا می‌باشند از طرفی میزان حدت بینایی در جهات مختلف می‌تواند معیاری برای بررسی میزان بهبودی بیمار باشد. در این نرم‌افزار امكان تغییر جهت قرارگیری اپتوتایپ‌ها در جهات افقی، عمودی و قطری فراهم می‌باشد. بدین ترتیب می‌توان برای درمان و همچنین پایش مراحل درمان از آن استفاده نمود.
۳) امكان تغییر جهت اپتوتایپ در هر نقطه‌ای از صفحه نمایشگر :
در بسیاری از انواع آمبلیوپی كاهش بینایی در تمام محدوده میدان دیده می‌شود و یا در مناطق محیطی‌تر بیشتر است گاهی هم در مناطق مركزی‌تر این تغییرات بیشتر است.
۴) پدیده ازدحام(crowding) :
توانایی تشخیص حروف تنها بستگی به اندازه آن‌ها ندارد بلكه عواملی مثل فاصله هر حرف با حرف بعدی نیز در این امر دخالت دارند عدم قرارگیری اپتوتایپ‌ها در فاصله مناسب از هم سبب بروز پدیده ازدحام(crowding) می‌گردد. در بسیاری از چارت‌های معمولی حدت بینایی این امر به خوبی رعایت رعایت نشده است و پدیده crowding به وفور دیده می‌شود. در این نرم‌افزار با توجه قرار گرفتن اپتوتایپ‌ها در فاصله متناسب با اندازه آن‌ها اثر پدیدهc rowding به حداقل رسیده است.
● بحث و نتیجه گیری:
نتایج بدست آمده حاكی از این امر هستند كه با استفاده از این نرم‌افزار می‌توان به طرز مؤثری آمبلیوپی را درمان نمود و همچنین در بررسی روند درمان بیماران آمبلیوپ از آن استفاده كرد در واقع با توجه به اینكه در بسیاری از روش‌های معمول درمان امكان تحریك اختصاصی كانال‌های موازی پردازش اطلاعات بینایی وجود ندارد با استفاده از این نرم‌افزار می‌توان روند درمان را تسهیل و تسریع نمود. همچنین با توجه به ویژگی‌های ذكر شده برای این نرم‌افزار از قبیل امكان اندازه‌گیری تیزبینی در جهات و كانتراست‌های مختلف كه با سایر چارت‌های حدت بینایی این عمل امكان پذیر نیست از این نرم‌افزار می‌توان به عنوان ابزاری برای پایش مراحل درمان بیماران آمبلیوپ بهره برد.
در نتیجه اطلاعات مفیدی از عملكرد سیستم بینایی و ارزیابی پاسخ‌های آن در مواجهه با محرّك‌های مختلف در مراحل مختلف درمان آمبلیوپی بدست خواهد آمد كه این اطلاعات می‌توانند شناخت بهتری از وضعیت سیستم بینایی در مراحل درمان در اختیار درمانگر قرار دهند و طبعاً در ادامه روند درمان مفید باشند.
از طرفی ارزیابی تیزبینی یك تست سایكوفیزیكی دقیق و قوی خواهد بود كه اطلاعات بسیاری را در مورد سیستم اپتیكی چشم ، شبكیه مركزی ، مراحل بالاتر پردازشی و به طور كلی سلامت سیستم بینایی در اختیار معاینه كننده قرار می‌دهد و چنانچه پارامترهای ذكر شده در آن اعمال گردد این اطلاعات به مراتب دقیق تر و جامع تر خواهند بود.

دكتر ابراهیم جعفرزاده‌پور
استادیار دانشكده توانبخشی دانشگاه علوم پزشكی ایران
اپتومتریست سمیرا ابدالی

منبع : سایت انجمن اپتومتری خراسان