چشم و گروه سیلدنافیل

آقایی ۴۵ ساله در تماس با مرکز اطلاع رسانی داروها و سموم (DIPC) اظهار می‌دارد که یک سال قبل به علت اختلال در نعوظ به پزشک متخصص اورولوژی مراجعه نموده و پزشک معالج با تشخیص Erectile dysfunction برای ایشان داروی سیلدنافیل را تجویز نموده است.
بیمار به مدت یک سال سیلدنافیل را با دوز ۱۰۰ میلی‌گرم در هفته مصرف می‌کرده و در اوایل مصرف این دارو، بیمار نیم‌ساعت بعد از مصرف ،از تاری دید و وجود رنگ آبی در میدان دید شکایت داشته است.
همچنین بیمار بیان می‌کند که بعد از مدتی در دید خود، هاله‌یی را به رنگ خود شیء در اطراف اشیاء، به خصوص اجسام روشن می‌دیده و نیز تصاویر اشیای متحرک به مدت چند ثانیه در چشم وی باقی می‌مانده است.
ضمن بیان این نکته که بیمار این علائم را در هر دو چشم احساس میکرده، ذکر این مطلب نیز ضروری است که در اوایل مصرف، این علائم ۳ تا ۴ ساعت بعد از مصرف دارو بر طرف می‌شده‌اند، ولی از حدود ۹ ماه بعد از شروع مصرف دارو عوارض مذکور به صورت پایدار در وی باقی مانده‌اند. بیمار با مراجعه به پزشک معالج خود، دارو را طبق دستور قطع کرده است.
داروهایVardenafil (Levitra), (Tadalafil), (Cialis), (Sildenafil), (Viagra) از دسته داروهای مهار کننده‌ی فسفودی استر از نوع ۵(PDE۵) هستند که جهت درمان Erectile dysfunction مصرف می‌شوند (در بین این داروها سیلدنافیل در Pulmonary hypertension هم استفاده می‌شود).
این داروها با مهار آنزیم PDE۵ موجب افزایش cGMP می‌شوند. (cGMP توسط گوانیلیل سیکلاز در اثر تحریک NO آزاد شده از جدار اپیتلیال عروق تولید می‌شود). افزایش cGMP سبب شل شدن عضلات صاف corpus cavernosum و عروق Penis و در نهایت سبب Erection می‌شود. تادالافیل نسبت به دو داروی دیگر این دسته، شروع اثر کندتر و مدت اثر دراز‌تری دارد.
همچنین PDE۱۱ را که ایزوفرم دیگری از آنزیم فسفودی استراز است را نیز مهارمی‌کند. اما اهمیت بالینی این اثر هنوز مشخص نیست. سیلدنافیل و واردنافیل به میزان کمی PDE۶ را هم مهار می‌کنند. ازآنجا که این آنزیم در فرآیند Photoreceptor Signal Transduction در شبکیه‌ی چشم دخیل است، مهار آن سبب ایجاد اختلال در بینایی می‌شود. از این رو، عوارض چشمی در اثر مصرف این داروها گزارش شده است که به بررسی آن می‌پردازیم.
● عوارض چشمی ناشی از سیلدنافیل
الف) یافته‌های بینایی/ چشمی:
۱) عارضه‌ی Central Serous Choriorethinopathy که با احساس سبکی سر، احتقان بینی، افزایش حساسیت به نور و احساس رنگ آبی در دید همراه است و در اثر مصرف دوزهای ۱۰۰ تا ۳۰۰ میلی‌گرم در هفته از سیلدنافیل گزارش شده است. این عارضه ۳ هفته بعد از قطع این دارو به طور کامل برطرف شده است.
۲) احساس دیدن هاله‌ی آبی رنگ (blue haze) همراه با افزایش گذرای روشنایی، اختلال در دیدن رنگها در دوزهای بالای ۲۰۰mg سیلدنافیل گزارش شده است.
۳) Pulsative Visual Phenomena در یک فرد ۶۰ ساله‌ گزارش شده است که با احساس دید هاله‌ی آبی رنگ در وسط میدان دید چشم راست همزمان با ضربان قلب (نبض) وی ایجاد می‌شده است و همراه با احساس حرارت در سمت راست پیشانی بوده است. این عارضه نیم ساعت بعد از مصرف دارو بروز می‌کرده و ۳ تا ۴ساعت بعد از مصرف ادامه می‌یافته است. البته نوعی تومور Orbital متاستاتیک در چشم راست این فرد تشخیص داده شد که علت این عارضه را، هم به دارو و هم به این تومور ربط دادند.
۴) Abnormal Color Vision یا اختلال در دید رنگها، در دوزهای بالای سیلدنافیل (بالاتر از ۱۰۰mg) و یا در غلظت پلاسمایی بالای دارو ایجاد می‌شود. علت بروز این عارضه ممکن است به دلیل تمایل کمتر سیلدنافیل (ده برابر کمتر) در مهار آنزیم PED۵ نسبت به PED۶ (ایزو آنزیمی که در شبکیه وجود دارد) باشد. در این عارضه‌ی وابسته به دوز، دید مربوط به رنگ‌های آبی/سبز مختل می‌شود و حداکثر اثرات از لحاظ زمانی نزدیک به پیک پلاسمایی سیلدنافیل و به علت مهار PED۶ رخ می‌دهد.
ب) اثر برفشار داخل کره چشم
تغییر معناداری در فشار داخل کره‌ی چشم ضمن مصرف این دارو گزارش نشده است. حداکثر افزایش فشارداخلی چشم در بیماران مورد بررسی نسبت به حد پایه (۱/۱۵ میلیمترجیوه)، ۶ میلی‌متر جیوه بوده است.
ج) )NAION) Non-Arteritic Ischemic Optic Neuropathy
این عارضه که در بررسی‌های Post Marketing گزارش شده است، با کاهش ناگهانی بینایی (که در برخی موارد دائمی است) مشخص می‌شود. FDA هشدار داده است که در صورت بروز این عارضه، مصرف دارو باید قطع شود و بیمار سریعاً با پزشک معالج تماس گیرد. این عارضه اغلب در بیمارانی بروز می‌کند که عوامل خطرزای NAION (Risk factors)، که ناشی از بلوک خونرسانی عصب بینایی است را دارند. از دیگر عوامل خطرزای NAION می‌توان به عوامل آناتومیکی مانندlow cup to disc ratio ، سن بالای ۵۰، دیابت، فشارخون بالا، بیماری عروق قلبی، هیپرلیپیدمی و سیگار را نام برد.
در یک بررسی موردی، عارضه‌یNAION در بیماری ۴۲ ساله که همزمان با سیلدنافیل از سرترالین جهت درمان افسردگی استفاده می‌نمود، گزارش شده است. این ییمار دومین دوز سیلدنافیل را به میزان ۵۰ میلی‌گرم یک هفته پس از اولین دوز آن مصرف نمود و ۱۲ ساعت بعد، دچار احساس درد در پشت چشم راست، خصوصاً ضمن حرکت چشم گردید و بعد از مصرف سومین دوز دارو، وی دچار تاری دید در چشم راست شد. در معاینه‌ی بیمار توسط چشم ‌پزشک نشان داده شد که وی دچار نقص عملکرد جسم مژگانی،تورم و خونروی دیسک چشم راست و NAION شده است. اختلال دید چشم راست بیمار به مرور در سه هفته بعد وخیم‌تر شد. در پیگیری بیمار پس از یک سال، به رغم برطرف شدن خونروی و تورم، آتروفی عصب بینایی باقیمانده بود.
نوروپاتی ایسکمیک عصب بینایی نیز دربیماری ۵۲ ساله بدون داشتن عوامل خطرزای شناخته شده، گزارش شده است. در این فرد علائم چشمی یک ساعت پس از مصرف ۵۰ میلی‌گرم سیلدنافیل بروز کرده است.
● عوارض چشمی ناشی از تادالافیل
▪ Abnormal Color Vision یا اختلال در دید رنگها درکمتر از ۰.۱درصد موارد ایجاد می‌شود.
▪ تاری دید، التهاب ملتحمه،ادم پلک، افزایش اشک‌ریزش ودرد چشم که کمتر از ۲% موارد در نتایج بررسی‌های بالینی گزارش شده است. اگر چه ارتباط بروز این عوارض با تادالافیل نامعلوم است.
▪ Retinal artery occlusion, NAION, Visual field defect , Thrombosis of retinal vein در بررسی‌های Post marketing گزارش شده است. ولی ارتباط بروز این عوارض با تادالافیل نامعلوم است و به طور قطع نمی‌توان میزان شیوع این عوارض را تخمین زد.
● عوارض ناشی از واردنافیل
الف) یافته‌های بینایی/چشمی:
▪ اختلالات بینایی شامل کاهش میدان دید، انسداد عروق شبکیه، و کاهش قدرت بینایی در گزارشهای Post Marketing دیده شده است. اگر چه این عوارض را نمی‌توان به طور قطع به وارد نافیل نسبت داد.
▪ اختلال در دید رنگها ناشی از واردنافیل(با دوزهای ۵،۱۰ و ۲۰ میلی‌گرم به طور متوسط ۳۰ دوز در ۱۲ هفته) دیده نشده است. اگرچه حساسیت به نور روشن و احساس دیدن هاله در برخی از بیماران ملاحظه شده است.
▪ اثرات بینایی مثل تاری دید،حساسیت به نور وسایه‌ی رنگی که ناشی از مهارPDE۶ است در واردنافیل کمتر از سیلدنافیل بروز می‌کند. زیرا واردنافیل آنزیمPDE۵ را به طور اختصاصی مهار می‌کند.
ب ) NAION
ضمن مصرف داروی واردنافیل، همانند توضیحاتی که در مورد داروی سیلدنافیل توضیح داده شد، ممکن است بروز نماید.
● بحث و نتیجه‌گیری:
به طورکلی Potency واردنافیل برای مهارPDE۵ بیشتر از دو داروی دیگر این خانواده است. تادالافیل نسبت به دو داروی دیگر نسبت به مهار PDE۵ اختصاصی‌تر عمل می‌کند. واردنافیل هم نسبت به سیلدنافیل این آنزیم را اختصاصی‌تر مهار می‌کند. اختصاصی بودن عملکرد مهار آنزیمی تادالافیل و واردنافیل نسبت به سیلدنافیل، سبب کاهش عوارض چشمی و قلبی عروقی این داروها نسبت به سیلدنافیل شده است.
توصیه‌یی که درمورد این بیمار می‌شود، قطع دارو و عدم استفاده از سایر مهار کننده‌های PDE۵ و استفاده از سایر روشهای رایج در درمان Erectile dysfunction است.
یادآوری می‌شود مرکز ملی اطلاع رسانی داروها وسموم معاونت غذا و دارو، با شماره تلفن رایگان و شبانه‌روزی ۰۹۶۴۶، پاسخگوی کلیه‌ی سوالات دارویی، اعم از موارد مصرف، منع مصرف و عوارض جانبی داروها، تداخلات احتمالی در مصرف همزمان داروها با هم و با غذا، سازگاری داروهای تزریقی با هم و با محلولهای تزریقی و همچنین کنترل موارد مسمومیت در خدمت همکاران گروه پزشکی و عموم مردم می‌باشد.

دکتر طاهر انتظاری ملکی
کارشناس مرکز ملی اطلاع رسانی دارویی
منابع در دفترنشریه می‌باشد.

منبع : هفته نامه پزشکی امروز