بازنگری‌ داروها؛ وظیفه کیست؟

خانمی با سابقه تشنج قرار شد که ترمیم پرولاپس رکتوم شود. مشاوره پیش از جراحی مشخص کرد که داروی مصرفی وی در منزل «نورونتین ۲۵۰ میلی‌گرم» است. هنگامی که برای جراحی بستری شد، بیمار به متخصص بیهوشی گزارش کرد که ۲۵۰ میلی‌گرم زارونتین (اتوسوکسیماید) دو بار در روز مصرف می‌کرده است. این امر در گزارش مراقبت‌های پیش از بیهوشی وی ثبت شده بود. جایی که ورودی دیگری برای نورونتین وارد و سپس جابه‌جا شده بود. شرح حال و معاینه هنگام بستری وی، داروهای فعلی را به عنوان «فهرست وی را ملاحظه کنید» لیست کرد. پس از عمل، برای بیمار نورونتین (گاباپنتین) ۲۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز تجویز شد...
بستری در بیمارستان و ترخیص از آن پدیده‌هایی پیچیده هستند که با دست به دست شدن‌های متعدد میان ارایه‌دهندگان مراقبت و تغییرات متعدد در برنامه درمانی بیمار مشخص می‌شود. رژیم دارویی هدفمند پیش، حین و پس از بستری در بیمارستان اغلب تبدیل به نقطه سردرگمی بیماران و پزشکان طی نقاط عطف تغییر و تحول مراقبت‌ها در بیمارستان و یا سرپایی می‌شود. قسمت عمده این سردرگمی ناشی از تغییرات متعدد در رژیم‌های دارویی،عدم تداوم مراقبت‌ها، بستری‌های کوتاه‌مدت و آموزش ناکافی بیمار است. پژوهش‌های جدید نشان می‌دهند که چنین سردرگمی علت عمده خطاهای دارویی و عوارض جانبی داروها است. یک مرور نظام‌مند جدید درباره خطا در سابقه دارویی در هنگام بستری، تخمین زد که ۶۷-۵۴ از تمام بیماران بستری، حداقل یک مورد اختلاف نظر میان سابقه دارویی اخذ شده به وسیله پزشکان بستری کننده و رژیم واقعی پیش از بستری وجود دارد و اینکه در ۵۹-۲۷ از این موارد، چنین تفاوتی به طور بالقوه می‌تواند خطر ایجاد کند. بررسی عوارض جانبی دارویی مرتبط با بستری همچنین مشخص کرد که اختلاف در داروها شایع‌ترین مشکل مربوط به داروها در هنگام ترخیص و علت نیمی از تمام عوارض جانبی دارویی طی ۳۰ روز پس از ترخیص است.
اختلاف‌هایی همچون موردنشان داده شده در این مقاله را می‌توان از طریق فرآیندی که به طور معمول بازنگری داروها نامیده می‌شود، پیشگیری کرد. همانطور که به وسیله موسسه ارتقای خدمات سلامت (۱)(IHI) مشخص شده است، «بازنگری داروها» فرآیندی برای تعیین دقیق‌ترین فهرست تمام داروهای مصرف شده به وسیله بیمار (شامل نام، دوزاژ، توالی و نحوه مصرف دارو) و استفاده از این فهرست برای ارایه داروهای درست به بیماران در هر جایی از نظام ارایه خدمات سلامت است. برای بیمار بستری شده در بیمارستان، این فرآیند شامل مقایسه فهرست فعلی داروها در برابر دستورات حین بستری، انتقال و یا ترخیص است.
با توجه به خطرات مربوط به ایمنی بیمار که در اثر اختلاف در داروها طی تغییر و تحولات خدمات رخ می‌دهد، سازمان‌های پیشرو در ایمنی بیمار مانند موسسه ارتقای خدمات سلامت و اتحادیه پیشگیری از خطاهای پزشکی ماساچوست، توصیه‌ها و ابزارهایی را برای کمک به سازمان‌های خدمات سلامت برای تدوین فرآیندهای دقیق بازنگری داروها فراهم کرده‌اند. کمیسیون مشترک به تازگی همه سازمان‌های خدمات سلامت را موظف کرده است تا به درستی و به طور کامل داروها را در سیر خدمات بازنگری کنند که این امر توجه را به این بخش مهم از مسایل مربوط به ایمنی بیماران افزایش داده است و بسیاری از بیمارستان‌ها را واداشته است تا نظام‌های قابل اعتماد و کارآمد بازنگری داروها را طراحی و پیاده‌سازی کنند.
هنگامی که دستور مصرف گاباپنتین ۲۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز به داروخانه رسید، به صورت «گاباپنتین مایع» وارد شد (گاباپنتین مایع ۵ml/۲۵۰mgرا با گذاشتن یک یادداشت در پرونده کامپیوتری داروخانه تحویل داد که نشان می‌داد «حجم محلول = ۱۲۰mL». این توضیح از آن جهت ضروری بود که داروخانه بداند که چقدر محلول آماده شده است. این توضیح همچنین روی برچسب تجویز دارو و در پرونده الکترونیکی مصرف دارو(۱)(EMAR) هم آورده شد. بیمارستان به تازگی یک سیستم جدید الکترونیکی مصرف دارو را پیاده کرده بود و هیچ راهی برای جلوگیری از ظاهر شدن این اطلاعات در پرونده الکترونیکی مصرف دارو وجود نداشت. پرستار مراقب بیمار پرونده الکترونیکی مصرف دارو را بد تفسیر کرد و مقادیر بیشتری گاباپنتین مایع در دو روز متوالی داد. (مقدار دقیق ثبت نشده بود). بیمار به پرستار گفت که مقدار داروی داده شده به نظر بیشتر از مقدار همیشگی می‌رسد. مدت کوتاهی بعد، بیمار لتارژیک شد و نمی‌توانست راه برود. داروساز مشخص کرد که گاباپنتین مایع زودتر از زمان مورد انتظار پر شده و دوز آن بیش از حد بوده است. هر چند که دوز بیش از حد در آن هنگام گزارش شد، مصرف داروی نامناسب (نورونتین به جای زارونتین) تا چند هفته بعد هنگامی که این واقعه به طور مفصل‌تر مورد بررسی قرار گرفت، تشخیص داده نشد.
با وجود اینکه اهداف بازنگری داروها ساده است، اقدامات انجام شده به وسیله بیمارستان‌ها در سطح کشور برای هدف‌گیری این مساله، چالش‌های خطرناکی را به همراه دارد. از ارایه‌کنندگان خدمات سلامت اغلب خواسته می‌شود که سابقه دقیق دارویی را با استفاده از اطلاعات کسب شده از منابع متعدد و اغلب ناکامل، از جمله بیمار، مراقبان وی، پزشک مراقبت‌های اولیه، متخصصان پزشکی، پرونده‌های پزشکی سرپایی، خلاصه‌های ترخیص بیمارستان و داروخانه‌های سطح جامعه به یکدیگر ملحق کنند. علاوه بر این، هر یک از رشته‌های اصلی درگیر شامل پزشکان، پرستاران و داروسازان اغلب توقعات متفاوتی درباره برعهده گرفتن مسوولیت بازنگری داروها در مراحل متعدد مراقبت از بیمار و اینکه این کار چگونه باید انجام شود، دارند. مجموعه ناهماهنگ اقدامات بازنگری اغلب منجر به نارسایی یا اختلال غیرضروری در اطلاعات بالینی کلیدی مشترک می‌شود. این چالش‌ها به خوبی در این مورد نشان داده شده‌اند. اول اینکه مشاور پیش از جراحی با گرفتن فهرست دارویی غلط پیش از بستری بیمار بنیان این اشتباه را بنا نهاد. مشاور همچنین نتوانست سابقه دارویی را تایید کند. وی با پزشک مراقبت‌های اولیه بیمار، متخصص مغز و اعصاب یا داروساز تماس نگرفت و برای دسترسی به پرونده سرپایی پزشکی یا داروخانه ثبت کننده پرونده هم تلاش نکرد. دوم اینکه، اگر چه سابقه دارویی بعدا به‌وسیله متخصص بیهوشی تصحیح شد، پزشک مسوول نوشتن دستورات دارویی حین بستری بیمار از این تصحیح آگاه نبود، بدین ترتیب این امکان را فراهم کرد که خطای مشاور پیش از جراحی به شرایط سرپایی و حالت بستری هم منتقل شود. سوم اینکه پزشک بستری کننده و پرستار، پرونده بیهوشی را مرور نکردند و فهرست داروهای پیش از بستری را با بیمار مورد بازنگری قرار ندادند که موجب شد فرصت دیگری را برای تصحیح خطا از دست بدهند. چهارم اینکه، این احتمال وجود دارد که فهرست داروهای تکمیلی تنظیم شده به‌وسیله متخصص بیهوشی در دسترس داروساز نبوده باشد که مقایسه دستور هنگام بستری را با فهرست دارویی پیش از بستری غیرممکن می‌سازد. پنجم اینکه هم پزشک تجویز کننده و هم داروساز اجرا کننده دستور به طور کورکورانه به اطلاعات ارایه شده به آنها از یک پزشک همکار دیگر اعتماد کردند و درباره دوز غیرمعمول نورونتین سوالی نکردند، در نتیجه حداقل دو فرصت دیگر را برای جلوگیری از عوارض دارویی از دست دادند. چه‌قدر ممکن است از عوارض جانبی شبیه مورد مشاهده شده در این جا بتوان جلوگیری کرد؟ هرچند که سایر راهبردها مانند استفاده از دوز واحد، اسکن بارکد طی مصرف دارو و قواعد بهتر نام نهادن بر داروها برای جلوگیری از اشتباه شدن داروهای شبیه به هم از نظر تلفظ موجب بهبود چشمگیر شده، تعدد خطاها در فرآیند بازنگری داروها لزوم مهندسی مجدد خود این فرآیند را مورد اشاره قرار می‌دهد. همچنان که بهترین اقدامات برای بازنگری داروها در خط اول در حال تعیین شدن است، موضوعات مشترک مختلفی از طرف سازمان‌های یادگیری و مقالات منتشر شده مطرح شده‌اند:
باتوجه به تعداد رشته‌های درگیر در فرآیند استفاده از دارو، یک فرآیند دقیق بازنگری داروها باید دربرگیرنده مشارکت پزشکان، پرستاران و داروسازان باشد.
فرآیند بازنگری داروها باید به وضوح به‌وسیله یک گروه چند رشته‌ای تعریف شود و مسوولیت‌های هر یک از اجزای این فرآیند برعهده یکی از گروه‌های درگیر در آن گذاشته شود. شکل۱ نشان‌دهنده یک فرآیند نمونه بازنگری داروها برای بیماران جراحی است که به‌وسیله پرستاران در مرکز ارزیابی پیش ازجراحی پیش از انجام عمل دیده شده و متعاقبا در بیمارستان بستری شده‌اند. پس از تعریف شدن، این فرآیند باید به‌وسیله یکی دیگر از پزشکان خط اول، اعتبار بخشی شود.
پیاده‌کنندگان فرآیند بازنگری داروها باید بدانند که هیچ فرآیند همه‌گیری نیازهای تمام بیماران مراجعه کننده ‌به بیمارستان را برآورده نمی‌سازد و اینکه تعداد محدودی فرآیندهای متفاوت باید بسته به جمعیت بیماران و نقطه ورود بیماران به بیمارستان طراحی شوند.
اجراکنندگان باید درک کنند که پیاده‌سازی موفق فرآیند نیاز به آموزش، تمرین و حمایت قابل توجهی از طرف مدیران بالینی خواهد داشت. تمایل به مشارکت در ارتقای مداوم و پایش کمپلیانس احتمالا عوامل موفقیت یک گروه چندرشته‌ای هستند.
اجراکنندگان باید منتظر مواجهه با مقاومت نسبت به فرآیند توسط کارکنان باشند چرا که در بسیاری از موارد، از کارکنان خواسته خواهد شد کارهایی را انجام دهند که قبلا انجام داده‌اند اما به دلیل کمبود وقت ناکامل انجام داده‌اند (یا اصلا انجام نداده‌اند) (برای مثال درخواست از پزشک بستری کننده برای گرفتن سابقه دارویی دقیق). اجراکنندگان باید آماده باشند تا فواید ایمنی فرآیند جدید را توضیح دهند و بر درک اینکه سابقه دارویی بیمار جزیی از مراقبت‌های خوب است تاکید کنند.
بیماران باید به عنوان منبعی در فرآیند بازنگری داروها انگاشته شوند، به ویژه از آنجا که آنها بیشترین فایده را از فرآیند استفاده ایمن داروها می‌برند. بیماران و خانواده‌هایشان باید تشویق شوند تا فهرستی روزآمد شده از داروها را داشته باشند. آنها باید درک کنند که چرا هر یک از داروها را مصرف می‌کنند و چرا دارو تغییر می‌کند. به نوبه خود، کارکنان پزشکی باید مطمئن شوند که طی فرآیند ترخیص، بیماران به درستی درباره هر گونه تغییری در رژیم دارویی آموزش دیده‌اند. با استفاده از اصول توضیح داده شده بسیاری از سازمان‌ها شروع به کسب موفقیت کرد‌ه‌اند. علاوه بر این همچنان که بیمارستان‌های سراسر کشور با این مشکل دست‌وپنجه نرم می‌کنند، رویکردهای بدیعی ایجاد شده‌اند. یکی از چنین رویکردهایی استفاده از فناوری اطلاعات برای تسهیل فرآیند بازنگری داروها است. به طور خاص، برای نظام‌های خدمات سلامت که دسترسی به منابع قابل اطمینان سابقه دارویی بیماران به شکل الکترونیک دارند، یک ابزار الکترونیکی می‌تواند تایید سابقه دارویی بیمار و تنظیم فهرست دارویی پیش از بستری را تسهیل کند. علاوه بر این پس از تایید شدن فهرست دارویی پیش از بستری باید بین رشته‌های متعدد به اشتراک گذاشته شود و در تصمیم‌گیری پزشکان، پرستاران و داروسازان طی فرآیند بستری و ترخیص وارد شود. برای بیمارستان‌هایی که سیستم‌های ورود کامپیوتری دستور پزشک دارند(۱) (CPOE)، فهرست الکترونیکی داروهای پیش از بستری را برای تسهیل دستور داروهای حین بستری طی بستری کردن بیمار و تدوین فهرست دارویی پس از بستری در حین ترخیص هم می‌توان به کار برد. بیمارستا‌ن‌ها در حال کندوکاو این رویکرد برای افزایش قابلیت اعتماد و کاهش بار زمانی فرآیند بازنگری داروها هستند. با این حال، رویکرد مزبور با وجود اینکه امیدوار کننده است، به طور کامل ارزیابی نشده تا کارایی و هزینه-اثربخشی آن مشخص شود. علاوه بر این همچنان که ما محدودیت‌های فناوری اطلاعات را در زمینه‌ سایر خدمات سلامت فراگرفته‌ایم، نیاز است که درک کنیم که هیچ مقادیری از فناوری نمی‌تواند نیاز به طراحی یک فرآیند قابل اعتماد یا به‌کارگیری ایمنی پزشکان خط اول را مرتفع سازد.

ترجمه: دکتر رضا غلامی خوجین
منبع:
Poon EG. Medication reconciliation: whose job is it? September ۲۰۰۷. http://www.ahrq.gov/Case. Aspx?

منبع : هفته نامه نوین پزشکی