تاملاتی در باب روان درمانی(۲)

خانواده درمانی
از میان انواع فعالیت های روان درمانی گروهی در یك «منظومه اجتماعی طبیعی»، خانواده درمانی از جایگاه ویژه ای برخوردار است. خانواده درمانی رویكرد بالینی ویژه ای است كه در درمان گروه های خانوادگی به كار می رود. در این شیوه روان درمانی به ندرت، یك شخص یا تغییرات رفتاری او به منزله آماج درمانی مورد توجه است، بلكه بیشتر روابط بین افراد خانواده یا رابطه زوجین یا سیستم حاكم بر خانواده در مجموع مدنظر است. خانواده درمانی اغلب زمانی شروع می شود كه عضوی از خانواده دچار مشكل شناخته می شود. وقتی روشن می شود كه نه فقط خود فرد بلكه خانواده او مشكل دارد، رویكرد گروهی مدنظر قرار می گیرد و مشكلی كه در ابتدا فردی به نظر می رسید، با دید كلی تری مورد بررسی قرار می گیرد. به این معنی كه مشكل ممكن است در رفتار و واكنش های یك عضو این واحد اجتماعی مشهودتر باشد (یك فرد بیمار خوانده می شود)، معذلك این نسبت بیمار كه به شخص داده شده است، از طرف درمانگر به عنوان «توزیع نقشی» در آن واحد اجتماعی فهمیده می شود. روان درمانگر در چنین مواردی می كوشد تا از طریق تاثیرگذاری روی تعامل و گفت وگو در واحد اجتماعی مورد نظر، این الگو و طرز برداشت را دگرگون سازد. خانواده درمانی در كنار ناسازگاری ها و مشكلات، فرصتی فراهم می آورد تا خصومت ها برطرف شوند، بستگی های عاطفی مورد بررسی مجدد قرار گیرند و با بحران ها مقابله شود. هر خانواده ای باید از یك سلسله مراحل بگذرد كه هر یك از آنها بحران بالقوه ای هستند. تغییراتی باید در رفتار به وجود آید، روابط تغییر كند. هر عضوی در خانواده ممكن است احساس فشار و نابسامانی كند. در چنین شرایطی مشكلات رفتاری اغلب زمانی رخ می دهد كه چرخه زندگی خانواده از هم می گسلد. این فقط كودك نیست كه طی مراحل رشد و برای از سرگذراندن تغییراتی با فشار مواجه است، انطباق با شرایط جدید برای خانواده نیز با تنش همراه است. از این رو رفتار غیرانطباقی و ناسازگاری ممكن است مولود تلاش فرزند خانواده برای از سرگذراندن مرحله ای باشد كه هنوز برای یكی از والدین منبعی از تعارض است. تلاش اصلی درمانگر خانواده مبنی بر این است كه انتقال خانواده از مرحله ای به مرحله دیگر رشد را برای افراد آن تسهیل كند.
•فرد و محیط اجتماعی
در تاریخ روان درمانی تاكنون دو استراتژی درمانی ظهور كرده است، كه در فرآیند مداوای مددجویان به مرحله اجرا درمی آید: «شیوه روان درمانی كلاسیك» كه به شكل یك تعامل مستقیم مددجو- روان درمانگر به اجرا درمی آید. در این فرآیند درمانی، موقعیت و محمل اجرای روان درمانی به منزله محیطی شفابخش نقش مؤثری ایفا می كند. در جلسات روان درمانی، وضعیت طبیعی مددجو به شیوه ای نمادین، شفاهاً یا به شیوه های «بازی نقش» مثلاً مواجهه با موضوعات مسئله ساز و به منظور مداخله درمانی بازگو یا بازسازی می شود. در برابر این روش، استراتژی درمانی دیگری نیز وجود دارد، كه طی آن از طریق ساخت دادن شرایط زندگی، مستقیماً در وضعیت واقعی زندگی مددجو مداخله درمانی صورت می گیرد. زمانی می توان از پیاده شدن این استراتژی سخن گفت كه محیط طبیعی مددجو تغییر داده شود یا مددجو از طریق یك موسسه مربوط به روان درمانی هدایت شود. موسسه ای كه برای مددجو، طی اجرای روان درمانی، محیطی مناسب را فراهم می سازد. در چنین شرایطی نقش روان درمانگر ساخت دادن محیط، برانگیختن و تسهیل اولین تغییرات، همراهی و نظارت علمی در روند اجرای روان درمانی است.
•طول مدت روان درمانی
نظم و ترتیب زمان و مدت برگزاری جلسات روان درمانی می تواند در شرایط متفاوت دستخوش تغییرات چشمگیری شود. در شرایط «مداوای سرپایی» تعداد دفعات از چهار تا پنج جلسه ثابت در هر هفته و مدت هر جلسه از پنجاه دقیقه تا مدت كوتاه تر، مثلاً بیست دقیقه برای جلسات اضطراری، متغیر است. احتمالاً نظم جلسات روان درمانی به صورت هفته ای یك بار آن هم سر یك ساعت معین رایج ترین نوع برگزاری جلسات است. اینگونه به نظر می رسد كه نظم و ترتیب زمانی تا حد زیادی تابعی است از نوع رویكرد نظری شخص روان درمانگر (و همراه با آن، تصوری كه وی از هدف درمان در ذهن دارد)، تا نوع مشكل مددجو. با این همه، گرایش ملموس وجود دارد كه نشان می دهد، روان درمانگران، هنگامی كه وقوع یك شرایط اضطراری، انجام یك مشاوره درمانی ضرورت پیدا می كند، از چارچوب نظری قابل انعطافی پیروی می كنند، مدت زمان جلسه روان درمانی را كوتاه تر در نظر می گیرند و مابین هر كدام از مراحل روان درمانی فاصله زمانی یا وقفه بیشتری را پیش بینی می كنند. طول زمان مداوا بنابر اظهارات اكثر روان درمانگران به طور متوسط بین شش تا سی جلسه روان درمانی قرار دارد، در حالی كه روان درمانی بر اساس رویكرد روان تحلیلی غالباً به زمان بیشتری نیازمند است. ناگفته نماند كه زمان آن نوع روان درمانی كه سال ها به طول می انجامید، به سر آمده آن هم احتمالاً بیشتر از این رو كه نتیجه اش هیچ تناسبی با وقت و زمان هزینه شده ندارد، تعداد بسیار كمی از مددجویان امكان برخورداری از چنین مداوای طولانی را دارند و ریسك وابسته شدن مددجو به روان درمانی بسیار بالاست.
•اهداف
هر كدام از رویكردهای روان درمانی به طور كلی دستیابی به اهداف متعدد درمان را نوید می دهند: در كنار بهبود رفتار مسئله ساز، مواردی از قبیل دركی عمیق تر از مسئله، ادراك عینی تر از خویشتن ، خودآگاهی بیشتر، كنترل روی وضعیت های هیجانی، تغییر در جنبه های گوناگون شخصیت در راستای نیل به خودشكوفایی فراگیرتر و یكپارچگی مطلوب قوای جسم و جان، از دیگر اهداف قابل دستیابی طی پروسه روان درمانی قلمداد می شود. سوای اهداف نامبرده كه بیشتر شخص مددجو را مدنظر دارد، همچنین انجام تغییراتی در بافت و منظومه بزرگتری مطرح می شود و دامنه این گونه وعده های درمانی همواره ابعاد گسترده تری به خود می گیرد. به این معنا كه با انجام تغییراتی در شخصیت فرد، همین طور دگرگونی در شرایط زندگی فرد نیز منظور خواهد شد. این هدف گذاری ها در رویكرد رفتاردرمانی و در رویكردهایی كه روی گروه های طبیعی مثلاً خانواده كار می كنند، بیشتر مصداق پیدا می كنند. چنین رویكردهایی براین اعتقاد هستند كه شرایط زمینه و بافت زندگی در ایجاد، تعریف و دگرگونی اختلالات روانی نقش فوق العاده ای ایفا می كنند. از این رو هنگام كار با چنین رویكردهایی، در همان آغاز پروسه روان درمانی سئوال اساسی در باب تعیین واحد مورد مداوا مطرح می شود: آیا این فرد خاصی است كه باید مداوا شود (در این صورت، كدام فرد؟) یا آنكه رابطه بین فرزند و والدین، كل مجموعه خانواده یا نوع پیوند فرد با محیط زندگی اش، موضوع روان درمانی است؟ اهداف درمانی به طور معمول فقط در شروع روان درمانی مشخص نمی شود، بلكه همواره طی پروسه روان درمانی دستخوش تغییر شده و از نو تعریف می شود. در این تصمیم گیری ها مددجو غالباً به گونه ای تعیین كننده مشاركت دارد، به طوری كه وی فرآیند مشتركی را همراه با روان درمانگر در مورد هدف یابی، توافق بر سر تعیین هدف و هدف گذاری طی می كند. بی تردید اهداف درمانی مورد نظر هرچه باشد، روی چگونگی و درون مایه رابطه مددجو _ درمانگر، روی دركی كه مددجو و روان درمانگر از مشكل مورد نظر دارند و روی شیوه پردازش یا مداخله روان درمانی اثر خواهد گذاشت.
•روان درمانی به منزله سیستم
چنانچه به روان درمانی از زاویه دید هوارد (۱۹۷۲) به منزله یك سیستم نهادی اجتماعی نگریسته شود، باید مطابق با تعریف او برای روان درمانی ویژگی های فرهنگی، اجتماعی و روانشناختی قائل باشیم. از این رو مدیریت رشد و توسعه روان درمانی را نمی توان مثلاً فقط به دست دانشگاه یا یك بخش خصوصی سپرد، بلكه در فرآیند یك اصلاح ساختاری و فرابخشی در كل نظام اجتماعی و اقتصادی می توان انتظار بارور شدن آن را داشت. روان درمانی در ایران از طریق موسسات گوناگون (كلینیك مشاوره، مداوای پزشكی، مداوای سرپایی، گفتاردرمانی، خدمات روان سنجی، ترك اعتیاد، تست هوش و غیره) صورت می گیرد. گروه های حرفه ای متفاوتی به كار روان درمانی اشتغال دارند، نظیر: روانشناسان، پزشكان، مددكاران اجتماعی، مشاوران و مربیان تعلیم و تربیت. در بازار آزاد روان درمانی و خودشكوفایی نیز گروه های گوناگونی فعالیت می كنند. نهادینه شدن روان درمانی، نظیر گسترش فرهنگ حقوقی در هر جامعه نیاز به حمایت و پیشرفت اجتماعی دارد. گسترش دیدگاه حمایت اجتماعی به طوری كه دربرگیرنده حمایت روانشناختی آحاد جامعه نیز باشد، می تواند در یكپارچه سازی خدمات روان درمانی و نهادینه ساختن آن سهم بسزایی ایفا كند. اقدامی كه می تواند به پویایی هرچه بیشتر فعالیت های نظری و اجرایی در سطح دانشگاه ها و در سطح جامعه بینجامد. با نهادینه شدن روان درمانی، مثلاً از راه برطرف كردن موانع اقتصادی و ایجاد فرهنگ مناسب با آن، روی آوردن به روان درمانی تسهیل شده و راه دستیابی به دستاوردهای روانشناختی هموار خواهد شد.
•مشكلات و چشم اندازها
جنبه اجرایی
دیدگاه های روانشناختی و روان درمانی اگرچه در دهه اخیر در ایران از رشد آكادمیك و حرفه ای منضبطی برخوردار نبوده اند، ولی با این همه به خاطر نیاز جامعه از سویی و وجود تبادل فرهنگی از سوی دیگر، حتی پیشرفت هایی را نیز نشان می دهد. شواهد حاكی از آن است كه رشد دیدگاه های روانشناختی در ایران به گونه ای است كه به مرزهای تنگ و محدود اكتفا نمی كند. لازمه رشد مناسب تر روانشناسی با شاخه های متعدد آن فراتر رفتن از دیدگاه های آكادمیك و نزدیك شدن بیشتر در سطوح گوناگون اجتماع با رشته های ادبی، هنری، حقوقی جامعه است. اگرچه تاكنون رشد اقشار جامعه به گونه ای بوده است كه روان درمانی به منزله یك حرفه و یك رشته علمی مطرح شود، با این حال بسیاری از مشكلاتی كه در سر راه رشد آتی روان درمانی قرار دارد، بیشتر در رابطه با شرایط نهادهای اجتماعی قابل تفسیر و ارزیابی خواهد بود. جای امیدواری وجود دارد كه با فراهم آوردن شالوده و زیرساخت اقتصادی، اجتماعی و حقوقی شرایط مناسب تری برای رشد روان درمانی در جامعه فراهم شود. شرایط اجتماعی تعیین می كند كه آیا آحاد مردم می توانند از كمك های روان درمانگر برخوردار باشند یا خیر. آیا اصولاً امكان دسترسی به مراقبت های روانشناختی برای مددجویان بالقوه و افراد به لحاظ احساسی صدمه پذیر، به گونه ای شفاف، مشخص و تخصصی و مسئله مدار وجود دارد؟ ارزیابی افتراقی استراتژی های درمانی می تواند پایه و اساس مناسبی جهت تصمیم های تشخیص روانی فراهم آورد. سرانجام هماهنگی و همكاری مابین گروه های حرفه ای گوناگون باید ارتقا یابد، مثلاً الگوهای همكاری مابین یك تیم درمانگر یا همكاری حرفه های گوناگون روی یك مورد ویژه مثلاً مابین پزشك عمومی و روان درمانگر، مشاور و مددكار اجتماعی مورد بررسی قرار گیرد.
جنبه نظری
شواهد حاكی از آن است كه به خاطر وجود تفاوت دیدگاه ها در مورد ماهیت انسان، رسیدن به یك نظریه یكدست و یكپارچه در روان درمانی به آسانی میسر نیست و همچنین به خاطر برخورداری از فواید تكثر دیدگاه ها و رویكردهای گوناگون در روان درمانی اعتقاد به یك نظریه واحد دلخواه هیچ كس نیست. به طور كلی این طور به نظر می رسد كه یك برداشت تعاملی در روان درمانی با ویژگی های زیر كارسازتر است، بدین معنی كه مددجو و روان درمانگر مشتركاً در فرآیند روان درمانی دخیل و سهیم باشند و اثر بخشی شیوه های مداخله روان درمانی منوط به توافق بر سر یك شیوه روان درمانی شود. رویكرد مسلط روان درمانی امروز بیش از هر چیز از خصلتی التقاطی و چندبعدی برخوردار است. گزینشی عمل می كند و در پی حذف روش های مضر و بی تاثیر روان درمانی است. این رویكرد به شدت فعالیت گرا و رهنمودی است. خیلی سریع و مؤثر به قلب اختلال فرد می رسد و از این رو در ردیف رویكردهای روان درمانی كوتاه مدت قرار دارد.