رابطه جسم و روان در بیماری ها

تصور كنید شما یك پزشك هستید و بیماری دارید كه در آستانه مرگ تحت مراقبت شما قرار گرفته بود. او اكنون سالم و سرحال است، احساس سرزندگی می كند و خود را مدیون شما می داند. اما شما تازه متوجه شده اید كه براساس آزمایش های پزشكی، داروی جدیدی كه او را از مرگ نجات داده بی تاثیر بوده است. شما به دارویی كه تجویز كرده بودید اعتقاد داشته اید. بیمارتان هم به شما اعتقاد داشته است. اما اكنون به نظر می رسد كه درمان او نمونه ای از تاثیرات دارونماها (داروهایی كه فقط ظاهراً دارو هستند و واقعاً خاصیت دارویی ندارند) بوده است.
• احساس شما چیست
اگر شما از روش های معمول پزشكی استفاده می كنید، ممكن است در مقابل دارونماها احساس معذب بودن كنید. ممكن است دارونماها - داروهای قلابی - شما را به یاد پزشكان شیاد بیندازد. اگر هم از روش های طب جایگزین استفاده می كنید، ممكن است احساس كنید مورد تهدید واقع شده اید. تاثیر دارونماها همان چیزی است كه منتقدان شما برای خراب كردن شما به كار برده اند. منتقدان شما می گویند شما بیماران خود را گول می زنید. چه حال بیماران شما بهبود یابد چه نه، منتقدانتان شما را متقلب می نامند. تاثیرات دارونماها می تواند جام زهری باشد برای روش های طب جایگزین. حتی برای پزشكان معمولی هم این داروها مزاحم هستند و نباید مورد تعریف و تمجید قرار گیرند. با تمام این احوال، تحقیقات انجام شده با استفاده از آخرین تكنولوژی اسكن مغز نشان می دهد كه آنچه ما به عنوان تاثیرات دارونماها نادیده می گیریم، كاملاً واقعی و بخشی از شفا یافتن است. چه شما پزشكی باشید كه با تازه ترین داروهای ضدسرطان كار می كند، چه پدر و مادری كه انگشت بریده فرزندش را می بوسد، بررسی تاثیرات دارونماها به سئوالاتی مهم پاسخ می دهد: كیفیت رابطه میان شفادهنده و بیمار چگونه است؟ آیا كسی صدای بیمار را می شنود؟ آیا شرایط برای شفای بیمار مناسب است؟ آیا مفهوم عمیق تری برای بیماری وجود دارد؟ ما باید این سئوالات را به دقت مورد بررسی قرار دهیم، نه به این خاطر كه در مورد درمان توسط دارونماها بیشتر بدانیم، بلكه به این خاطر كه پاسخ به این سئوالات مقیاسی واقعی از شفادهندگان ارائه می دهد - و ممكن است منبع آنچه را كه درمان های معجزه آسا به نظر می رسد به ما نشان دهد.
• بیماری شما چگونه تنها در مغز و فكر شماست؟
تاریخ عجیب و غریب دارونماها به قرن نوزدهم و به شهر پاریس و به متخصص برجسته اعصاب اروپا در آن دوران، ژان مارتین شاركو بر می گردد. شاركو كه پیش از آن بیماری ام اس را شناسایی كرده بود، در دهه ۱۸۷۰ به بررسی اختلال عصبی رایج اما مبهم در بین زنان به نام هیستری روی آورد. نشانه های متعدد این بیماری - شامل خنده های بی اختیار، فلج شدن، بینایی تونلی، كوررنگی، سرفه های بی وقفه، تیك، و احساس خفگی - قرن ها بود كه پزشكان را عاجز كرده بود. این نشانه ها به شكلی آزاردهنده در نقاط مختلف بدن جا به جا و جایگزین همدیگر می شد. این اختلال همچنین شامل بحران های دوره ای بود كه احساسات پرخاش جویانه و توهم از ویژگی هایشان به شمار می رفت. شاركو علاقه چندانی به داستان ها و احساسات این زنان نداشت - همه چیزهایی كه امروز ممكن است برای ما جالب باشد. او می خواست واقعیت بیماری هیستری را در مشاهدات خود بیابد. او در بیمارستان خود یك استودیوی عكاسی - كه در آن زمان نوآوری بزرگی محسوب می شد - راه انداخته بود تا از بیماران خود با جزئیات كامل عكس بگیرد. می گویند نقش دوربین در مطالعه هیستری همانقدر مهم بوده است كه میكروسكوپ در مطالعه سلول ها. بدون شك دوربین آن شواهدی را كه شاركو به دنبالش بود در اختیارش گذاشت: بحران های مربوط به این اختلال در چهار مرحله كه به صورت بسیار قابل پیش بینی به هم مربوط بودند بروز می كرد و پزشكان می گفتند می توانند با فشار دادن نقاطی خاص در نزدیكی تخمدان های این زنان كه نقاط حساس بود یكی از این مراحل را موجب شوند. به اعتقاد شاركو، قوانین بیماری هیستری «در مورد همه كشورها، تمام زمان ها، و تمام نژادها صدق می كرد» و «در نتیجه بین المللی» بود. اما واقعاً قضیه چنین نبود. قوانین این فیزیولوژی نه تنها جهانی نبود، بلكه تنها در بیمارستان شاركو بروز پیدا می كرد. رقبای او بالاخره نشان دادند كه می توانند تمامی نشانه های بیماری را ایجاد كنند، تغییر دهند، یا آنها را از بین ببرند. شاركو روز به روز بیشتر مورد تمسخر قرار می گرفت و پیروانش با این حس كه گول خورده اند و تحقیر شده اند از او فاصله می گرفتند. اما بعد چه اتفاقی افتاد؟ محققانی چون فروید برداشتی دیگر از هیستری ارائه دادند و آن را نه بیماری مغزی و جسمانی، بلكه بیماری روانی معرفی كردند- به تعبیری، بیماری كه از نگرانی های سركوب شده، احساس بد نسبت به همسر و یا چیزی دیگر نشأت می گرفت. پزشكی نوین از این پیشرفت ها درس بزرگی گرفت كه جسم می تواند پزشكان را فریب دهد، احساسات بیماران ممكن است واقعی نباشد یا حداقل نه به شكلی كه پزشكان تصور می كردند. در چند دهه بعد از سقوط شاركو، استفاده پزشكان از واژه هایی مثل هیستری، هیپوكوندریا (كه فرد دائماً نگران سلامتی خود است و خود را بیمار می پندارد)، و نوروز (روان رنجوری) برای معرفی عده بیشتری از بیماران كه مشكلاتشان به اعتقاد پزشكان كاملاً در مغزشان بود به شدت افزایش یافت. اكثر این بیماران كسانی بودند كه پزشكان نمی توانستند درمانشان كنند.
• چرا داروهای تلقینی داریم؟
پزشكان برای درمان بیماری هایی كه بیماری های تلقینی می نامند شروع به دادن قرص های تلقینی كردند كه حاوی شكر یا لاكتوز بود اما ماده دارویی نداشت. پزشكان با توجه به درس هایی كه در قرن نوزدهم یاد گرفته بودند، چنین فكر می كردند كه كارایی قرص ها به دلیل نیروی تلقین است. در دهه ۱۹۴۰ واژه ای كه برای این بسته های غیرواقعی به كار می رفت دارونما (placebo) بود و فرد می توانست آن را از طریق كاتالوگ به صورت پستی سفارش دهد: قرص های آبی، زرد، و قرمز در شیشه هایی با نام placebo (البته احتمالاً به زبان لاتین یا به صورت برعكس، برای مخفی نگه داشتن محتویات آن).اما مشكل اصلی همین جا بود. اگر بعضی از بیماران با تلقین خود به دارونماها واكنش نشان می دادند، این احتمال هم وجود داشت كه آنها از طریق نیروی تلقین به درمان هایی هم كه صنعت بسیار فعال داروسازی امید به موثر بودن آنها داشت واكنش نشان دهند. این امر به این معنا بود كه محققی كه تاثیر دارویی تازه را برای بازار مصرفی آزمایش می كرد با این ریسك مواجه بود كه توسط بیماران خوش باور یا تلقین پذیر گمراه شود. پس محققان چه كار باید می كردند؟ پاسخ این بود كه با استفاده از گروه های كنترل با تاثیرات دارونماها مقابله كنند. امروز ما این مسئله را خیلی عادی می دانیم كه همه داروها در كنار نمونه ای غیرواقعی از خودشان آزمایش شوند، نه برای این كه تاثیر دارونماها مورد بررسی قرار گیرد، بلكه برای این كه این تاثیر از معادله حذف شود و آثار آن مثل یك ناخالصی از سطح داده هایمان زدوده شود. آزمایش های دارویی با گروه های كنترل دارونماها شیوه رایج طب مدرن است و این مسئله بیش از هر چیزی نشان دهنده ناتوانی كنونی ما در كنارآمدن با موضوعی در شفای انسان ها است كه می دانیم فراگیر و قدرتمند است. ما حتی با وجود این كه با تاثیرات دارونماها همچون موضوعی غیرواقعی برخورد می كنیم، اما به همه گیر بودن و قدرت این داروها و باور بیماران اعتقاد داریم.• ماجرای آقای رایت
شاید مشهورترین فردی كه در طول تاریخ به دارونماها واكنش نشان داد آقای رایت باشد كه سرطان پیشرفته غدد لنفاوی او در اواخر دهه ۱۹۵۰ توسط دارونماها درمان شد. او دیگر به درمان های رایج واكنش نمی داد و پزشكانش او را علاج ناپذیر می دانستند. با تمام این احوال، او امید خود را از دست نداده بود و تصمیم گرفت از داروی تازه ای كه در روزنامه ها راجع به آن خوانده بود به نام كربیوزن كمك بگیرد. زمانی كه بیمارستان محل بستری او به عنوان یكی از مراكز آزمایش این دارو انتخاب شد، او التماس می كرد كه در این آزمایش ها شركت داده شود. رایت هیچ یك از شرایط را برای عضویت در گروه آزمایش نداشت، اما آن قدر اصرار كرد تا پزشكش راضی شد. اولین تزریق آقای رایت روز جمعه بود. پزشكش روز دوشنبه صبح در مورد او گفت: «وقتی من او را ترك كردم، تب داشت، نفس تنگی داشت، و كاملاً علیل و بستری بود. امروز او در بخش راه می رفت و با خوشحالی با پرستارها حرف می زد و پیام خوشحالی خود را به هركسی كه گوش می داد منتقل می كرد. بلافاصله با عجله به سراغ دیگر بیمارانی رفتم كه اولین تزریقشان در همان زمان انجام شده بود. هیچ تغییری در آنها مشاهده نمی شد و یا بعضی از آنها حالشان بدتر شده بود. فقط در آقای رایت پیشرفت فوق العاده ای دیده می شد. تومورهای او درست مثل گلوله های برفی كه روی اجاق داغ گرفته شده باشند آب می شدند و تنها در عرض چند روز اندازه آنها به نصف اندازه اولشان رسیده بود!»آقای رایت این روند فوق العاده را ادامه می داد تا این كه مقالاتی در تعارض با كارایی كربیوزن در روزنامه ها چاپ شد و اعتماد به نفس او را پایین آورد. رایت به حال اولش برگشت. در این مرحله پزشك او تصمیم گرفت كه دروغ خود را ادامه دهد. او به آقای رایت گفت كه نباید حرف روزنامه ها را باور كند، كه بازگشتش به وضعیت اولیه ناشی از فاسد شدن داروی اولیه ای بوده كه او دریافت كرده است و اكنون بسته جدیدی رسیده كه تازه و بسیار موثر است. این بسته تازه چیزی جز آب مقطر نبود، با این حال بیمار در واكنش به آن كاملاً بهبود یافت. او با سلامتی كامل به خانه بازگشت و به مدت دو ماه عاری از هر گونه نشانه بیماری بود. آن گاه اطلاعیه جدیدی در روزنامه ها چاپ شد مبنی بر آن كه كربیوزن دارویی بی ارزش است. آقای رایت تقریباً بلافاصله به وضعیت اولیه برگشت، دوباره در بیمارستان بستری شد، و در كمتر از دو روز درگذشت. مشكل ماجرای آقای رایت آن است كه بخشی از یك مطالعه و تحقیق علمی و كنترل شده نیست. به عنوان مثال، ۵۰ آقای رایت در یك گروه با باور زیاد به این دارو و ۵۰ آقای رایت در گروهی دیگر با باور كم به این دارو وجود نداشتند. از سوی دیگر، این واقعیت كه داستان آقای رایت بخشی از یك تحقیق كنترل شده نبود می تواند توضیح دهد كه چرا تاثیر این دارو این قدر قوی بود: رایت و پزشكش به این درمان باور داشتند (یا ادعا می كردند كه به آن باور دارند) و در نتیجه شانس درمان خیلی زیاد و تاثیر دارونما هم در بالاترین میزان خود بود. زمانی كه محققان كنترل های آزمایشگاهی دقیق را اعمال می كنند، ممكن است خیلی راحت موجب پایین آمدن باور هم پزشك و هم بیمار شوند و به این ترتیب تاثیر دارونماها را كاهش دهند. این مسئله یكی از مسائلی است كه ثبت تاثیرات دارونماها را بسیار دشوار می سازد.
• تاثیرات مشابه دارونماها بدون تجویز قرص
بررسی ای كه چند سال پیش توسط محققان دانشگاه كپنهاگ چاپ شد چنین استدلال می كرد كه تنها راه اندازه گیری میزان تاثیر دارونماها مقایسه آن نه تنها با گروه تحت درمان داروهای معمول بلكه با گروه فاقد درمانی است كه نه داروهای معمول را و نه دارونما دریافت می كنند. زمانی كه محققان دانشگاه كپنهاگ معدود آزمایش های كلینیكی را كه با این سه گروه انجام شده بود بررسی كردند متوجه شدند كه میان گروه های دریافت كننده دارونماها و گروه های فاقد هر روش درمانی تنها تفاوت های جزیی دیده می شود. مقاله آنها با عنوان «آیا دارونماها بی تاثیرند؟» كه توسط مطبوعات مردمی بسیار مورد توجه قرار گرفت، چنین نتیجه گیری می كرد كه دارونماها می توانند درد را آرام كنند اما تاثیری بیش از این ندارند. پس از چاپ این مقاله، روش شناسی این محققان به شدت مورد انتقاد قرار گرفت. اما در هر حال نتایج به دست آمده نشان نمی داد كه دارونماها بی تاثیرند، بلكه نشان می داد كه در گروه فاقد درمان هم كه به بیمارستان می آیند، مورد توجه قرار می گیرند ، فرم پر می كنند، و معمولاً به آنها وعده درمان در آینده داده می شود، اتفاقات بسیاری می افتد. این موضوع باعث می شود این طور نتیجه گیری كنیم كه قرص های شكر تنها عامل تاثیر دارونماها نیست. زمانی كه قرص شكر را از بیمار می گیریم، واقعاً با یك گروه فاقد درمان طرف نیستیم. جالب ترین سئوالی كه در نتیجه تحقیق دانشگاه كپنهاگ مطرح می شود این نیست كه آیا دارونماها بی تاثیرند، بلكه این است كه چرا بدون هرگونه درمانی هم تاثیرات قوی دیده می شود؟ چه اتفاقی می افتد؟
• بررسی مغز
در دهه ۱۹۷۰ محققان دریافتند كه درمان درد توسط دارونماها حداقل تا حدی از مخدرهایی نشات می گیرد كه توسط خود بدن تولید می شود. به عبارت دیگر، زمانی كه بیمار باور دارد كه مرفین به او می دهند، مغز او مخدرهای تسكین دهنده خود را تولید می كند. زمانی كه گیرنده های مخدر بیمار با نالوكسون مسدود شود، دارونماها دیگر عمل نمی كنند. این تحقیقات بارها تكرار شده است؛ همچنین بررسی دیگری كه از نظر مفهومی به این بررسی ها شبیه بوده است و بعد از آن انجام شده نشان داده است كه وقتی به بیماری مبتلا به پاركینسون دارونمایی تزریق می شود كه ظاهرا دوپامین - یعنی داروی به كار رفته در درمان بیماری پاركینسون - است، مغز بیمار به نوبه خود دوپامین بیشتری تولید می كند. تحقیق تازه ای كه با استفاده از اسكن PET مغز انجام شد موضوع درون زاد بودن مخدرها را وارد مرحله تازه ای كرد. اسكن های مغز نشان داد كه مخدرها و دارونماها (محلول تزریقی آب نمك) كه برای مبارزه با درد به كار می روند هر دو یك مدار از مغز را روشن می كنند: قشر كمربندی قدامی مغز و دیگر نواحی ساقه مغز. هرچه تاثیر دارونماها بیشتر باشد، میزان فعالیت قشر كمربندی پشت مغز هم بیشتر است. بعضی تحقیقات تازه PET كه در مورد افسردگی انجام شده نشان داده است در مغز بیمارانی كه به داروهای ضد افسردگی واقعی و به دارونماها واكنش نشان می دهند تغییرات مشابهی دیده می شود. در افرادی كه به دارونماها واكنش نشان می دهند نقاط دیگری از مغز هم روشن می شود و این موضوع نشان می دهد كه این دو گروه از راه های مختلفی در مغز به نتایج كلینیكی مشابهی دست یافته اند. نتیجه گیری مهمی كه محققان در مورد تمام این كارهای تازه بیولوژیكی مورد تایید قرار می دهند آن است كه ما یاد می گیریم كه واكنش به دارونماها در تمامی درمان ها نقش دارد. اگر ما می توانیم چه با دارو چه با دارونماها مغزمان را روشن كنیم و بر بیوشیمی خود تاثیر بگذاریم، اگر هر دوی این كانال ها را به طور كامل مورد استفاده قرار دهیم، به چه نتایج بیشتری دست می یابیم؟

آن هرینگتون
ترجمه: پویه میثاقی