زخم پپتیک سوراخ‌شده

شيوع عارضهٔ پرفوراسيون، نصف عارضهٔ خونريزى است. اکثر زخم‌هاى پرفوره در قسمت قدام قرار دارند اگر چه گاهى اوقات زخم‌هاى معده به‌داخل ساک کوچک سوراخ مى‌شوند. ميزان مرگ ۱۵% است و با سن بالا، جنس مؤنث و سوراخ‌شدگى معده ارتباط مستقيم دارد.

در کمتر از ۱۰% موارد، به‌علت وجود زخم‌هاى بوسه زننده 'Kissing' خونريزى حاد از زخم خلفى و پرفوراسيون زخم قدامى رخ مى‌دهد که مرگ و مير زيادى دارد. بلافاصله بعد از پرفوراسيون، حفرهٔ صفاق از محتويات معده و دئودنوم پر مى‌شود و يک پريتونيت شيميائى ايجاد مى‌شود. کشت‌هاى اوليه يا منفى است و يا رشد خفيف استرپتوکوک يا باسيل‌هاى روده‌اى را نشان مى‌دهند. به‌تدريج در عرض ۲۴-۱۲ ساعت، اين فرآيند به يک پريتونيت باکتريائى تبديل مى‌شود. شدت بيمارى و وقوع مرگ ارتباط مستقيم با فاصله زمانى بين پرفوراسيون و مداخلهٔ جراحى دارد.

تشخيص‌هاى افتراقى

تشخيص‌هاى افتراقى شامل پانکراتيت حاد و کوله‌سيستيت حاد است. انسداد روده شروع تدريجى‌ترى دارد و مشخصهٔ آن دردهاى با شدت کمتر و به‌صورت کرامپى همراه با استفراغ است.

درمان

هر زمان که تشخيص زخم پرفوره مدنظر قرار بگيرد، اولين قدم قراردادن يک لولهٔ نازوگاستريک و تخليهٔ معده است تا از آلودگى بيشتر حفرهٔ صفاق جلوگيرى شود. نمونه خون جهت مطالعات آزمايشگاهى بايد فرستاده شود و تجويز آنتى‌بيوتيک‌هاى وريدى (مانند سفازولين، سفوکسيتين) ضرورى است. به‌محض اينکه وضعيت بالينى بيمار اجازه دهد بايد عکس گرفته شود.

آسان‌ترين درمان جراحى انجام لاپاراسکوپى (يا لاپاراتومي) و بخيه‌زدن محل پرفوراسيون است که سريعاً موجب بهبود مى‌شود. تمام مايع داخل حفرهٔ صفاق بايد آسپيره شود اما تخليهٔ کامل ضرورت ندارد.

در سه‌چهارم بيمارانى که سابقهٔ شکايات طولانى‌مدت داشته‌اند، بعد از عمل جراحى بستن محل پرفوراسيون، علائم بالينى شديد ادامه پيدا مى‌کند. اين مسئله منجر به اين شده است که جراحان درمان قطعى اولسر پپتيک شامل واگوتومى سلول جدارى به‌همراه بستن سوراخ ياواگوتومى تنه‌اى و پيلوروپلاستى را انجام دهند.

زخم‌هاى پرفوره که انسداد ايجاد کرده‌اند را نمى‌توان تنها با بستن سادهٔ محل سوراخ‌شدگى درمان نمود. بايد در اين بيماران واگوتومى به همراه گاستروانتروستومى يا پيلوروپلاستى انجام شود.

درمان غيرجراحى زخم پرفوره شامل مکش مداوم معده و تجويز آنتى‌بيوتيک با دوزهاى بالا است. اگرچه اين درمان، مؤثر و ميزان مرگ پائين است، اغلب منجر به آبسه‌هاى پريتونئال يا ساب‌فرنيک مى‌شود و عوارض جانبى آن بيشتر از بستن سوراخ از طريق لاپاراسکوپى است.

پيش‌آگهى

حدود ۱۵% بيماران مبتلا به زخم پرفوره مى‌ميرند و حدود يک‌سوم اين بيماران قبل از انجام عمل جراحي، تشخيص داده نشده‌اند. تأخير در درمان، سن بالا و بيمارى‌هاى سيستميک همراه علت اغلب موارد مرگ را تشکيل مى‌دهد.

يافته‌هاى بالينى

نشانه‌ها و علائم

پرفوراسيون اغلب موجب ايجاد يک درد شکمى فوقانى ناگهانى و شديد مى‌شود که زمان شروع آن از بيمار دقيقاً به‌خاطر مى‌‌آورد. ممکن است قبل از آن علائم مزمن زخم پپتيک وجود داشته يا نداشته باشد. به‌ندرت با تهوع يا استفراغ همراه است و به‌طور تيپيک ساعت‌ها پس از مصرف آخرين وعدهٔ غذا رخ مى‌دهد. در صورت وجود درد شانه، تحريک ديافراگم وجود دارد. درد پشت ناشايع است.

بيمار شديداً دچار ديسترس است، به آرامى دراز کشيده و زانوها را جمع کرده نفس‌هاى کم‌عمق مى‌کشد تا حرکات شکم به کمترى حد برسد. در ابتدا تب وجود ندارد. عضلات شکم به‌دليل اسپاسم غيرارادى شديد، کاملاً سفت است. حساسيت ناحيهٔ اپى‌گاستر ممکن است کمتر از حدى باشد که انتظار داريم زيرا سفتى شديد شکم، مانع لمس احشاء شکمى مى‌شود. صداهاى ناشى از پريستالتيس کاهش يافته است يا وجود ندارد. در صورت تأخير در درمان هواى بيشترى وارد حفرهٔ صفاق مى‌شود و درنتيجه شکم متسع و به‌صورت منتشر تمپان مى‌شود.

در حدود يک‌سوم بيماران، علائم به‌‌صورت بالا واضح نيست. بسيارى از اين پرفوراسيون‌هاى آتيپيک در بيمارانى که قبلاً به‌دلايل نامربوط ديگر در بيمارستان بسترى شده بودند، رخ مى‌دهد و درنتيجه اهميتى به شکايت جديد درد شکمى بيمار داده نمى‌شود. تنها راه برطرف کردن اين مشکل، انجام راديوگرافى شکمى روتين در هر بيمار مبتلا به درد شکمى با شروع اخير است.

در صورت بسته شدن محل سوراخ‌شدگى توسط امنتوم يا کبد، بعدها آبسهٔ ساب‌هپاتيت يا ساب‌ديافراگماتيک ايجاد مى‌شود.

يافته‌هاى آزمايشگاهى

لکوسيتوز خفيف در حدود ۱۲۰۰۰/μL در مراحل اوليه شايع است. بعد از ۲۴-۱۲ ساعت، درصورت عدم درمان کافى ممکن است به ۲۰۰۰۰/μL يا بيشتر برسد. افزايش خفيف آميلازسرم که در بسيارى از بيماران ديده مى‌شود، احتمالاً به‌دليل جذب آنزيم موجود در ترشحات دئودنوم از صفاق است. بررسى مستقيم مايع صفاق از طريق پاراسنتز، سطوح بالاى آميلاز را نشان مى‌دهد.

بررسى‌هاى تصويربردارى

در راديوگرافى سادهٔ شکم در ۸۵% بيماران هواى آزاد زير ديافراگم ديده مى‌شود. عکس بايد هم در وضعيت خوابيده و هم ايستاده گرفته شود. در صورتى‌که بيمار قادر به ايستادن نباشد، وضعيت خوابيده به پهلوى چپ، نماى بهترى براى نشان دادن هواى آزاد است. اگر يافته‌ها پرسش برانگيز باشد، مى‌توان ۴۰۰ ميلى‌ليتر هوا از طريق لولهٔ نازوگاستريک به داخل معده وارد کرد و سپس عکس‌بردارى را تکرار نمود.

اگر هواى آزاد مشاهده نشد و تابلوى بالينى مطرح‌کنندهٔ زخم پرفوره است، راديوگرافى‌هاى سريان دستگاه گوارش فوقانى به‌طور اورژانس بايد انجام شود. در صورتى‌که محل پرفوراسيون بسته نشده باشد، خروج مادهٔ حاجب از لومن روده، تشخيص را قطعى مى‌کند. باريم از مادهٔ حاجب محلول در آب قابل اعتمادتر است و برخلاف ديدگاه‌هاى قبلي، باعث تشديد عفونت نمى‌شود و يا خارج‌کردن آن مشکل نيست.