تغذیه در بیماران دچار نارسائی مزمن کلیه‌های غیر دیالیزی

رژیم غذائی در بیماران بر اساس ناتوانی انجام کار کلیه‌ها تنظیم می‌شود. اعمال طبیعی کلیه‌ها عبارتند از:

۱. ‌دفع مواد زائد، ازته.

۲. تنظیم حجم قوام مایعات بدن ‌ ' آب و الکترولیت'

۳. ساخت و پرداخت بعضی از مواد اساسی بدن از جمله ویتامین‌ها بنابراین صرف نظر از علت اولیه نارسائی کلیه مثلاً فشارخون، دیابت گلو مرو نفریت مزمن که بعضاً رژیم غذائی خاص خود را نیز لازم دارند در این دسته بیماران دفع آب، سدیم، کلر، منیزیم، فسفر،تعدادی از اسیدهای آلی و غیر آلی، پایانه مواد پروتئینی. ازته مختل می‌شود.

از طرف دیگر جذب موادی چون ویتامین D، کلسیم، اسید فولیک، ریبوفلاوین، آهن دو ظرفیتی مختل می‌شود و همچنین بعضی از مواد از جمله پیریدوکسین (ویتامین B6)، اسید فولیک، ویتامین C افزایش دفع پیدا می‌کند و نیز موادی مثل ویتامین D3 فعال ساخته نمی‌شود و نکته آخر اینکه این بیماران دچار هیپر لیپیدی خصوصاً افزایش تری گلیسیرید خون می‌شوند که نه به جهت زیادتر ساخته شدن بلکه به‌علت عدم دفع کافی آن است.‌

بعضی از این اختلالا‌ت با دیالیز قابل اصلاح است ولی بیمارانی تحت درمان با دیالیز قرار می‌گیرند که دفع خیلی پایین‌تری دارند که بدون دیالیز قادر به زیست نیستند لذا بیماران دچار نارسائی مزمن کلیه‌ها به دو دسته بیماران دیالیزی و غیردیالیزی (بیماران فونکیسون بهتر کلیه‌ها) تقسیم می‌شوند.

تغذیه در بیماران دچار نارسائی مزمن کلیه‌های غیر دیالیزی

یکی از مشکلات اولیه در بیماران دچار نارسائی کلیه عدم توانائی در تغلیظ ادرار است بنابراین ممکن است بیماران مقدار زیادی آب از دست بدهند. لذا تا زمانی که فیلتراسیون (‌CFR‌) به کمتر از 20 ml / min نرسیده است بیماران محدودیتی در مصرف آب ندارند جز در موارد فشار خون و بهترین روش اندازه‌ گیری آب مصرفی اندازه گیری سدیم خون است ولی می‌مقدار ادرار و مایعات از دست رفته در یک 24 ساعت را با مقدار مایعات از دست رفته ناپیدا 'از راه مدفوع، تنفس، پوست و غیره' که حدودا 600 سی سی می‌شود جمع نمود مقدار مایعات مصرفی روزهای بعد بیمار را تعیین نمود. ناگفته نماند وضعیت و شرایط بیمار و محیط او در محاسبه مقدار مایعات مصرفی یک شرط است.

در موارد تب، تعریق زیاد، محیط گرم و خشک، اختلالات تنفسی و گوارشی لازم است. مقداری مایع افزون‌تر محاسبه شود ولی از طرفی در محاسبه مقدار مایعات غذائی باید به مواد خشک هم دقت کرد. مثلاً نان‌ها به‌طور متوسط 10% - گوشت‌ها 60% و میوه‌ها تا 90% آب دارند. شاید بهترین روش محاسبه مقدار نیاز مایعات بدن اینگونه باشد که بیمار آن مقدار مایعات مصرف نماید که در اندام تحتانی در وضعیت ایستاده به شرط عدم ضایعه و اختلال عمومی و موضعی ادم مختصری پیدا شود، نه به‌طور محسوس و واضح، ولی علمی‌ترین روش محاسبه وابستگی آب به کلرور سدیم است که با محدودیت کلرور سدیم آب بدن تنظیم شود.

الکترولیت‌ها‌

- سدیم‌ (NA):

می‌دانیم در نارسائی کلیه سدیم نمی‌تواند از لوله‌های ادراری کلیه خارج شود که موجب افزایش حجم، ادم، فشار خون می‌شود. بیمارانی با نارسائی مزمن کلیه‌ها هستند که به‌علت دفع زیاده از حد سدیم نیاز به نمک کافی و حتی افزون بر حد معمول دارند مثلاً بیمارانی که دچار اسهال مزمن هستند و یا تعریق شدیدی دارند و یا بیمار این که دچار سندرم فانکونی و یا بیماری کیستیک مدولاری کلیه باشند و یا هیپر کلسمی دارند که باید کلرور سدیم مصرفی روزانه آنها 100- 120 میلی اکی والان یعنی 8- 6 گرم باشد ولی به‌طور معمول در بیمارانی که دچار نارسائی مزمن کلیه‌ها بوده ولی دچار ادم، فشار خون هستند می‌توان 80- 100 میلی اکی والان کلرورسدیم (‌3- 5‌) گرم نمک داد ولی اگر بیمار اولیگوریک شده و یا عوارض بالا را داشت محدودیت مصرف نمک یعنی 60- 80 میلی اکی والان برابر 3-2 گرم ضروری است.

ناگفته نماند که نباید فقط نمک به‌صورت پودر و افزودنی را محاسبه نمود چون مواد غذائی می‌توانند کم و بیش نمک داشته باشند و بعضی از مواد غذائی مقدار نمک زیادی دارند اگر چه نا محسوس است مثلاً کیک‌ها که در ساخت آنها جوش شیرین به‌کار برده شده و یا غذاهای کنسروی و نیز دسته غذاهائی مثل کالباس، سوسیس، ژامبون، سس‌های تجاری و ترشی‌های ساختگی غنی از کلرور سدیم می‌باشند لذا در جدول غذائی باید محاسبه شوند به‌طوری که در یک بیمار دچار نارسائی کلیه که قرار است غذای کم نمک در رژیم داده شود مقدار مصرف نمک ظاهری 2-1 گرم بیشتر نباید باشد.

- پتاسیم (K):

پتاسیم کاتیون اصلی داخل سلولی بدن است ولی در خارج سلول کم است اما انباشته شدن آن در خارج سلول با توجه به ضایعات قلبی خطرناک‌ترین سم در نارسائی کلیه محسوب می‌شود. اگر بیماری دارای رژیم محدودیت پروتئین باشد که صحبت خواهد شد با توجه به اینکه هر گرم از پروتئین دارای یک میلی اکی والان پتاسیم است نیاز بدن برای این که کاتیون تأمین می‌شود زیرا مقدار 1-2/1 میلی اکی والان پتاسیم برای هر کیلو وزن بدن در شبانه روز کافی است.

البته تا زمانی‌ که کراتینین سرم به حد 3 mg / dl نرسیده باشد یعنی فیلتراسیون (GFR ) کمتر از 15 ml نباشد محدودیت پتاسیم نیازی نیست و این یون از توبول‌ها دفع می‌شوند زیرا هیپوکالمی هم با آریتمی‌های کشنده‌ای که می‌سازد مانند هیپرکالمی مضر است و در تعدادی از بیماران و داروها در زمینه نارسائی مزمن کلیه ایجاد هیپر کالمی می‌کند مثل هیپوالدیترونسیم به هر علت و نیز بیماران تحت درمان با هپارین – بتابلوکر- بازدارنده های ACE ، سیکلوسپورین و از طرفی بیمارانی که داروی دفع ادرار و هیدروکورتیزون می‌گیرند و یا دچار RTA تیپ I هستند دچار هیپوکالمی می‌شوند.

از نظر پتاسیم همان رژیم با پروتئین محدود مقدار پتاسیم کافی به بدن می‌دهد ولی چون اکثر غذاها دارای مقداری پتاسیم هستند شناختن غذاهای غنی از پتاسیم لازم است. تا در صورت امکان حداقل مصرف را داشته باشند و اگر مصرف زیاده از حد شد درمان سریع هیپرکالمی بشود. بیشترین پتاسیم در آب میوه، آب کمپوت و آبگوشت است. از میوه‌ها‌: موز، کیوی، آلوزرد، شلیل، خربزه، طالبی، غنی از پتاسیم هستند.سیب زمینی،جگر، بستنی، لبنیات، گوشت‌های قرمز، بوقلمون، آجیل و خرما، خشکبار مقدار زیادی پتاسیم دارند. گوجه فرنگی، قارچ، آرد نخودچی، جو و از سبزیجات اسفناج، جعفری، ترخون، سیر، فلفل، کنگر، دارای پتاسیم زیادی هستند.

- منیزیوم (Mg):

بر خلاف نوشته‌های قبلی در مورد منیزیوم هیچ‌گونه رژیم خاصی برای محدود کردن منیزیوم رژیم غذائی نیاز نیست و در فیلتراسیون (GFR‌) پائین‌تر از 15 میلی‌لیتر در دقیقه بدن می‌تواند مصرف زیاده از حد منیزیوم را متعادل نماید و حتی در نارسائی شدید کلیه‌ها (ESRD‌) و هیپرپاراتیروییدیسم شدید که منیزیوم خون به‌علت استئودیستروفی حداکثر میزان است. نیاز به محدودیت مصرف منیزیوم نیست ولی از مصرف زیاد و ناگهانی منیزیوم باید پرهیز نمود.منیزیوم در گوشت، سبزیجات و لبنیات بیشترین مقدار موجود را دارد و نیز ساخت آنتی اسیدها به‌کار می‌رود.

- فسفر (P):

کلیه‌ها تا فیلتراسیون (GFR‌) کمتر از 30 ml قادرند فسفر را دفع نمایند و سطح خونی فسفر نرمال است ولی پس از آن به همراه عدم جذب کافی کلسیم از روده‌ها در نارسائی کلیه و عدم ساخت ویتامین D فعال و هیپرپاراتیروییدیسم ثانوی موجب عوارض و اختلالاتی می‌شوند اینکه آیا محدود کردن فسفر رژیم غذائی کمکی در به تأخیر انداختن هیپرپارا تیروییدیسم می‌کند نامشخص است.

اعتقاد بر این است که چنانچه مقدار مصرف روزانه فسفر 300-500 میلی‌گرم باشد فسفات کلسیم کمتر در بافت‌های نرم- جداره عروق و سایر بافت‌های غیر استخوانی می‌نشیند و نیز کم بودن فسفر غذا موجب تحریک و ساخت بیشتر 25 (OH2) D3 (‌ویتامین D‌) می‌شود. غذاهائی که دارای فسفر بیشتری هستند، عبارتند از پروتئین‌ها خصوصاً پنیر، حبوبات، زرده تخم مرغ، جوانه گندم، نان‌های سبوس‌، کله پاچه، ماهی‌ها خصوصاً ماهی سفید.

ـ پروتئین:

در محدودیت مصرف پروتئین مباحث ضد و نقیض بسیاز زیاد است. طرفداران این نظریه معتقدند که طول عمر بیشتر به کلیه‌ها می‌دهد و مخالفین معتقدند که موجب سوء تغذیه و اختلالات کلی در سیستم بدن می‌شود ولی به هر صورت امروزه محدودیت گرم بر حسب هر کیلو وزن در حدود 0 / 6g / kg / day در بیماران نارسائی مزمن کلیه غیر دیالیزی توصیه می‌شود. با چند شرط مهم= اول اینکه نوع پروتئین از اسید آمینه‌های اصلی ساخته شده باشد که مسلماً پروتئین‌های حیوانی ارجح‌تر به پروتئین‌های گیاهی هستند.

دوم اینکه در کنار این محدودیت غذائی، کنترل فشار خون، هیپرلیپیدمی هیپرکلسترولمی و نیز محدودیت مصرف فسفر و کلسیم باشد و در مرحله بعدی کالری کافی 15 – 45 Kcal / kg در روز به بیمار برسد که از خودسوزی جلوگیری شود. شرط پایانی اینکه گروه ویتامین‌های B خصوصاً B6 ، اسید فولیک و موادی مثل Zn ، Fe در غذاها گنجانده شود.