علائم بالینی

علائم بالينى

لرزش، ريجيديتي، برادى‌کينزى و اختلالات خاص در راه رفتن و وضعيت علائم پارکينسونيسم را تشکيل مى‌دهند. اين علائم با اختلالات بسيارى مى‌توانند بروز کنند. بيمارى پارکينسون (PD) نوعى پارکنيسونيسم ايديوپاتيک بدون شواهد بيشترى از درگيرى نورولوژيک است. سن شروع در بين ۴۰ و ۷۰ سالگى است و پيشرفت آرام و تدريجى دارد. لرزش در حالت استراحت (تسبيح‌گرداني؛ Pill Rolling دست‌ها) ايجاد مى‌شود. (۶-۴ هرتز) که با استرس بدتر مى‌شود. همچنين ممکن است وقتى دست‌ها را برخلاف جاذبه زمين قرار مى‌دهند 'لرزش در حال حرکت' سريع‌ترى ۹۸-۷ هرتز) ايجاد مى‌شود. لرزش محدود به يک اندام يا يک سمت بدن شيوع بيشترى دارد. يافته‌هاى ديگر شامل ريجيديتى ( 'چرخ‌دنده‌اي؛ Cogwheeling' - افزايش مقاوم به حرکات پاسيو اندام مثل چرخ‌دهنده)، برادى‌کينزى (آهستگى حرکات ارادي)، قيافه ثابت بدون احساس (صورت ماسکه) با کاهش تعداد چشمک زدن، صداى هيپوفون، ريزش آب دهان، اختلال در حرکات سريع متناوب ميکروگرافى (نوشتن ريز کلمات)، کاهش تکان خوردن دست‌ها در موقع راه رفتن، وضعيت 'خميده در موقع راه رفتن، راه رفتن تلوتلوخوران، اشکال در شروع يا ختم راه رفتن، اشکال در چرخيدن (براى چرخيدن نياز به قدم‌هاى کوتاه متعددى است) و به عقب رانده شدن (تمايل به افتادن به عقب) است. در پارکينسون پيشرفته بروز اختلال هوشي، پنومونى آسپيراسيون و زخم بستر (به‌دليل بى‌حرکتي) شايع است. قدرت عضلاني، رفلکس‌هاى عمقى تاندون و معاينه حسى طبيعى بالينى است. تشخيص بيمارى براساس شرح حال و معاينه است. تصويربردارها، EEG و مطالعات CSF با توجه به سن بيمار معمولاً طبيعى هستند.

اتيولوژى

دژنراسيون نرون‌هاى ناحيه پارس کمپاکتاى پيگمانته جسم سياه در مغز ميانى باعث فقدان عرضه مواد دوپامينرژيک به استرياتوم مى‌شود. گرانول‌هاى انکلوزيونى ائوزينوفيليک درون نرون تجمع مى‌يابند (اجسام لوي). علل مرگ سلولى نامعلوم است ولى امکان دارد بر اثر تشکيل راديکال‌هاى آزاد و فشارهاى اکسيداتيو و شايد اکسيداسيون خود دوپامين باشد. اشکال نادرى از پارکينسونيم به‌دليل جهش‌هائى در آلفا - سينوکلئين يا پارکين است.

تشخيص افتراقى

علائم پارکنيسونيسم در موارد زير مى‌تواند بروز کند: افسردگى (کندى در بيان کلمات و حرکات صورت)، لرزش اسانسيل (لرزش با فرکانس بالا موقع نگاه داشتن دست‌ها بر خلاف جاذبه زمين و لرزش سر که شايع است. با مصرف الکل بهبود مى‌يابد) هيدروسفالى با فشار طبيعى (راه رفتن آتاکسيک، بى‌اختيار ادراري، دمانس) بيمارى ويلسون (شروع در سن پائين، حلقه‌هاى کايزر - فليشر، مس سرمى پائين، سرولوپلاسمين پلاسمائى پائين)، بيمارى هانتينگتون (سابقه خانوادگى مثبت، کره، دمانس)، آتروفى سيستم‌هاى متعدد (پارکينسونيسم، اختلال عملکرد اتونوميک، يا علائم پيراميدال يا مخچه‌اى يا نورون حرکتى تحتاني)، ساير بيمارى‌هاى دژنراتيو عصبى (فلج سوپرانوکلئر پيشرونده، آتروفى اوليوو پونتوسريلار، دژنراسيون گانگليونى کورتکسى - قاعده‌اي، دژنراسيون استرياتونيگرال، بيمارى اجسام لوى منتشر، بيمارى کروتزفلد - جاکوب، بيمارى آلزايمر).

درمان

قبل از شروع درمان PD رد علل ديگر پارکينسونيسم هميشه امکان‌‌پذير نيست. هدف اوليه درمان حفظ عملکرد بيمار است ( مثل کاهش لرزش ناتوان‌کننده). خلاصه‌اى از داروهائى که غالباً براى PD استفاده مى‌شوند. در جدول (- داروهاى بيمارى پارکينسون -) فهرست شده است. الگوريتم رويکرد درمانى در شکل (- الگوريتم درمان مبتلايان به بيمارى پارکينسون -) نشان داده شده است. در علائم خفيف آمانتادين مفيد است که با افزايش آزادسازى دوپامين اندوژن عمل مى‌کند. لرزش به داروهاى آنتى‌کولينرژيک (ترى‌هگزى‌فنيديل، بنزتروپين) پاسخ خوبى مى‌دهد. مصرف زودرس آگونيست‌هاى دوپامين به‌تنهائى (پروموکريپتين، پرگوليد؛ Pergolide، پرامى‌پکسول؛ Pramipexole) مى‌تواند عوارض جانبى ديررس مربوط به مصرف مزمن ساينمت (Silnemet) را به تأخير بيندازد.

ساينمت مفيدترين دارو براى برادى‌کينزى است. ساينمت حاوى لوودوپا - پيش‌ساز دوپامين - و مهارکننده خارج مغزى دوپاکربوکسيلاز است. دوز معمول اوليه ۱۰۰/۲۵ روزى ۳ بار خوراکى است. عوارض ديررس آن عبارتند از: ۱. پديده پايان يافتن دوز - بدتر شدن بيمارى اندکى قبل از دوز بعدى و ۲. پديده روشن - خاموش - نوسانات ناگهانى و گذرا در عملکرد بيمار بدون اخطار قبلى يا ارتباط واضحى با دوز دارو. پديده روشن - خاموش را مى‌توان به‌طور نسبى با کاهش فاصله تجويز داروها، محدوديت پروتئين رژيم غذائى و تجويز لوودوپا يک ساعت قبل از غذا کنترل کرد. نوسانات پاسخ بيمار به لوودوپاى خوراکى را مى‌توان با دوزهاى مکرر، انفوزيون مداوم معدى يا تجويز وريدى کاهش داد. ساينمت با آزادسازى کنترل شده مى‌تواند از تعداد دوزها بکاهد. تجويز هم‌زمان پرامى‌پکسول (Pramipexole) و ساينمت دوز ساينمت و نوسانات پاسخ به دارو را کم مى‌کند. سلژيلين (Selegiline) - نوعى مهارکننده مونوآمين اکسيداز - آسيب اکسيدتيو را کم مى‌کند و از پيشرفت بيمارى مى‌کاهد. دوز معمول آن ۵mg روز ۲ بار است. مهارکننده‌هاى انتخابى کاتکول - O متيل ترانسفراز (COMT) مثل تولکاپون (Tolcapone) (صدميلى‌گرم روزى ۳ بار) يا انتاکاپون (Entacapone) (دويست ميلى‌گرم با هر دوز ساينمت) فوايد درمان با لوودوپا را افزايش مى‌دهد.

در موارد مقاوم به درمان، پاليدوتومى يک‌طرفه مى‌تواند در برطرف کردن علائم PD سمت مقابل مؤثر باشد. اثرات طولانى‌مدت آن هنوز معين نشده است. تحريک عمقى مغز در محل گلوبوس پاليدوس يا هسته ساب‌تالاموس عوارض کمترى از پاليدوتومى دارد و به‌نظر وضعيت بالينى را بهبود مى‌بخشد. پيوند مدولاى آدرنال در افراد زير ۵۰ سال ممکن است سودمند باشد. پيوند سلول‌هاى مغز ميانى جنين هنوز در حد مطالعات تجربى است.

داروهاى بيمارى پارکينسون

	دارو			نام تجارى			دوز			عوارض جانبى
	ترى‌هگزى فنيديل			آرتان			mg۲-۵ روزى ۳ بار			خشکى دهان، تارى ديد، کنفوزيون
	بنزتروپين			کوگنتين			mg۰/۵-۲ روزى ۳ بار			خشکى دهان، کنفوزيون
	کاربى‌دوپا/لوودوپا			ساينمت			mg۲۵/۲۵۰-۱۰/۱۰۰ به‌تدريج به روزى ۴-۳بار افزايش مى‌يابد			هيپوتانسيون ارتوستاتيک، شکايات گوارشي، توهم، کونفوزيون، کره، ديس‌کينزى
	آمانتادين			سيمترل			mg۱۰۰ روزى ۲ بار			افسردگى، هيپوتانسيون وضعيتى، سايکوز، احتباس ادرارى
	بروموکريپتين			پارلودل			mg/d ۷/۵-۳۰ در دوزهاى منقسم			هيپوتانسيون وضعيتى، تهوع و استفراغ، توهم، سايکوز، ديس‌کينزى
	پرگوليد			پرماکس			mg/g۳-۰/۰۵ در دوزهاى منقسم			تهوع، گيجى، توهم، کنفوزيون، يبوست، هيپوتانسيون وضعيتى، ديس‌کينزى
	پرامى‌پکسول			ميراپکس			mg۰/۵-۱/۵ روزى ۳ بار			گيجى، کنفوزيون، تهوع، ادم محيطى، اختلال خواب