پیشگیری اولیه

پيشگيرى اوليه

اصل کلى در مورد کنترل بسيارى از بيمارى‌ها و به‌خصوص بيمارى‌هاى عفونى رعايت اصول بهداشت و آموزش فردى در جامعه است. در مورد عفونت‌هاى سالمونلائى نيز رعايت اصول بهداشت فردي، بهسازى محيط و بهبود شرايط پرورش حيوان‌ها و روش‌هاى فروش آنها و به‌ويژه کاهش مصرف پادزيست‌هاى (آنتى‌بيوتيک‌هائي) که در درمان عفونت انسانى مورد استفاده قرار مى‌گيرد در خوراک حيوان‌ها در کنترل بيمارى بسيار مفيد خواهد بود. دقت در تهيهٔ مواد غذائى و آزمايش کيفيت مواد غذائى تجارى و آشپزخانه‌هاى خصوصى امرى ضرورى است. سرد کردن مواد غذائى به حد کافى و توجه در تهيهٔ غذائى که پس از مدت‌هاى طولانى مصرف مى‌شوند و پاک نگاه ‌داشتن دقيق وسايل و ماشين‌هاى مورد استفاده در ساخت غذاها در پيشگيرى يک کار اصلى است. روش تهيه غذا نيز از اهميت خاصى برخوردار است. براى مثال، توصيه مى‌شود تخم‌مرغ‌ها به‌طور کامل پخته شوند و خام و نيم‌پز استفاده نشوند.

البته بايد متذکر شد که وقتى آلودگى تخم‌مرغ شديد باشد حتى پختن نيز باعث از بين رفتن کامل ميکروب نخواهد شد. تهيه‌کنندگان و توزيع ‌کنندگان غذا نيز مى‌توانند مسئول بيمارى باشند، بخصوص هنگامى که بيمارى شيوع مى‌يابد. اين افراد بايد از نظر آزمايش مدفوع بررسى شوند و تا زمانى که کشت مدفوع آنان منفى نشده است، نبايد در اين کار دخالت نمايند. کشت مدفوع در کارکنان رستوران‌ها هر ۶ ماه يک‌ بار در کشور ما انجام مى‌شود که در جلوگيرى از انتقال بيمارى نقش مهمى دارد. با وجود اين، رعايت بهداشت شخصى در افرادى که با تهيهٔ غذا سروکار دارند، از اهميت بيشترى برخوردار است. زيرا دورهٔ حامل‌ بودن ممکن است متناوب باشد و با يک نمونه مدفوع تشخيص داده نشود. از طرف ديگر غذاهاى آلوده با اين ميکروب نيازمند روش‌هاى نگهدارى خاصى هستند تا اجازهٔ رشد به ارگانيسم داده نشود. به‌نظر منطقى مى‌رسد که در صورت رويداد همه‌گيرى‌هاى بيمارستانى يا در صورت عدم رعايت بهداشت فردى بايد افراد حامل را کنار گذاشت.

در مناطق بومى (آندميک) بسيارى از افراد جامعه به‌صورت حاملان سالم هستند که به‌طور دائم باکترى را از مدفوع دفع مى‌کنند و به‌علت عدم وجود علائم باليني، پيگيرى و کشف نمى‌شوند و کنترل اين گروه ممکن نيست.

جهت کنترل عفونت‌هاى سالمونلائى که از فردى به فرد ديگر منتقل مى‌‌شود بايد نکته‌هاى زير در استانداردهاى بالا رعايت شوند: بهداشت فردي، تهيه آب سالم چه براى آشاميدن و چه براى شستشوى سبزى‌ها، ميوه‌ها و ظروف دفع صحيح فضولات انساني، رعايت فاصله بين فاضلاب‌ها و چاه آب آشاميدنى و کنترل حشره‌ها، آموزش بيماران، افراد در دوران نقاهت و ناقلان سالم در مورد رعايت بهداشت فردى و پيدا کردن و درمان پيگيرى حاملان مزمن. از تمام اطرافيان بيمار بايد کشت مدفوع از نظر تيفوئيد تهيه شود.

فاضلاب‌ها نيز هميشه به ارگانيسم‌هاى متعدد و بيمارى‌زا آلوده مى‌باشند که توجه دقيق در تصفيه و دفع صحيح آنها لازم مى‌باشد. تخليه فاضلاب‌ها در رودخانه موجب آلودگى آب رودخانه مى‌شود، که درصد آلودگى به‌سرعت و حجم آب جارى بستگى دارد. در صورتى ‌که سرعت و حجم آب جارى کم باشد، تعداد ارگانيسم‌ها در واحد حجم زياد شده، استفاده از آن احتمال بروز عفونت را چندين برابر مى‌کند. ديده شده است که از آب رودخانه‌اى که پائين‌تر از محل تخليه فاضلاب در جريان است، جهت شرب استفاده مى‌شود که اين نيز باعث شيوع بيمارى مى‌گردد. گاهى نيز لوله‌هاى آب در اثر فرسودگى سوراخ شده، تا هنگامى که آب در لوله‌ها جريان دارد از سوراخ‌ها خارج مى‌شود، ولى وقتى آب قطع گردد، جريان برعکس شده، آب آلوده اطراف وارد لوله و سيستم آب شهرى شده، درنهايت موجب آلودگى مى‌گردد. همه اين نکته‌ها نشان مى‌دهد که تهيه آب بهداشتى از اهميت خاصى برخوردار است.

مهمترين نکته در انتقال بيمارى از يک فرد به فرد ديگر، شستشوى دست‌ها مى‌باشد. بايد توجه کرد که دست‌هاى بيماران در دوره نقاهت، بيشتر بعد از اجابت مزاج آلوده مى‌شود، ولى سالمونلاها به ‌راحتى به ‌وسيله شستشو با آب و صابون پاک مى‌شوند.

در مناطقى که امکان کنترل بيمارى و رعايت اصول ذکرشده وجود ندارد و نيز براى مسافران از ايمن‌سازى استفاده مى‌شود، واکسن کامل تيفوئيد که به روش قديمى کشتن با حرارت تهيه مى‌شده ديگر توصيه نمى‌شود. زيرا که مدت ايمنى‌زائى و اثر آن محدود و نيز واکنش‌هاى موضعى و تب‌ ناشى از تزريق آن زياد بوده است. يک روش براى کودکان بزرگ‌تر از ۶سال و بزرگسالان شامل تجويز سه دوز واکسن زنده خوراکى نسل اول (TY 21a) مى‌باشد که مهاجم است، ولى ازنظر متابوليک ناقص مى‌باشد و پس از چند دوره تقسيم از بين مى‌رود. اين واکسن بى‌خطر است و به‌ اندازهٔ واکسن کشته ايمنى ايجاد مى‌کند که حداقل براى چندين سال مى‌ماند. ثابت شده که يک دوز واکسن پلى‌ساکاريدى خالص vi به همان ميزان و همان مدت که چند دوز واکسن (Ty 21a) مؤثر است، تأثير خواهد داشت و مى‌توان آن را در کودکان بالاى ۲ سال نيز مورد استفاده قرار داد. علاوه بر اين، ترکيب‌هاى پروتئين vi به‌عنوان ايمنى‌زاهاى مناسب براى کودکان مورد ارزيابى قرار گرفته است. اين ترکيب‌ها به‌خصوص در مناطق بومى (آندميک) که تيفوئيد شيرخواران شايع است و هنوز بيمارى خطرناکى محسوب مى‌شود، مناسب مى‌باشد.

در مورد سالمونلاهاى غيرتيفوئيدى از آنجا که سرووارهاى متعددى در ايجاد عفونت دخيل هستند، بنابر اين توليد واکسن مؤثر براس سالمونلوز غيرتيفوئيدى دشوار است. پيشرفت‌هائى در زمينهٔ توليد واکسن گالاکتوزاپيمراز و آرو A موتانت سالمونلا تيفى موريوم در حيوان‌ها صورت گرفته است. ممکن است اين واکسن‌ها در نهايت در انسان نيز مورد استفاده قرار گيرند. توليد واکسن براى سالمونلاکلراسوئيس، سالمونلا تيفى موريوم و سالمونلا انتريتيديس مفيدتر مى‌باشد. اگرچه سالمونلادوبلين و سالمونلا ويرشو نيز بسيار بيمارى‌زا هستند، ولى هنوز ارگانيسم شايعى براى عفونت‌هاى انسانى محسوب نمى‌شوند. بيمارى‌هاى زمينه‌اى دستگاه صفراوى يا ادرارى به‌خصوص سنگ، احتمال حامل‌شدن روده‌اى يا ادرارى را به‌طور مزمن در بيماران مبتلا به تب تيفوئيدى افزايش مى‌دهد. شيستوزوما هماتوبيوم که سبب فيبروز و تشکيل سنگ‌هاى ادرارى مى‌شود، باعث افزايش بروز حامل ‌شدن ادرارى سالمونلا در مناطقى از جهان مى‌شود که شيستوزوما هماتوبيوم شايع است و با درمان شيستوزوميازيس حاملان ادرارى سالمونلا بهبود مى‌يابند.

ريشه‌کنى حالت حامل مزمن به‌خصوص در حضور سنگ کيسهٔ صفرا بسيار دشوار است. رژيم‌هاى تجربى مورد استفاده شامل آمپى‌سيلين يا آموکسى‌سيلين (۱۰۰ ميلى‌گرم به‌ازاء هر کيلوگرم وزن بدن در روز) همراه با پروبنسيد (۳۰ ميلى‌گرم به ‌ازاء هر کيلو وزن بدن در هر روز) يا کوتريموکسازول (۱۶۰ تا ۸۰۰ ميلى‌گرم دوبار در روز) توأم با ريفامپين (۶۰۰ ميلى‌گرم در روز) به‌مدت حداقل ۶ هفته مى‌باشد. مطالعه‌هاى اخير نشان داده‌اند که تجويز يک دوره چهار هفته‌اى از يک داروى فلوروکينولون دست‌کم به همان اندازه مؤثر است و حتى به‌علت حساسيت بيش از اندازهٔ ميکروب در محيط خارج از بدن به اين داروها و رسيدن حالت فعال اين داروها به لومن روده، کبد، کيسهٔ صفرا و صفرا بهتر از رژيم‌هاى قبلى است. کينولون‌هاى جديد بهترين امکان در زمينه ريشه‌کنى سالمونلا تيفى در حضور سنگ‌هاى صفراوى را فراهم مى‌کنند. در مورد سرکوب مزمن عود تيفوئيد در بيماران مبتلا به ايدز نيز اين داروها بهترين انتخاب هستند.

با مصرف داروهاى ضدميکروبى در گاستروانتريت‌هاى سالمونلائى طول مدت دفع ارگانيسم در مدفوع طولانى مى‌شود. به همين دليل از تجويز پادزيست‌ها در اين بيماران خوددارى مى‌شود، ولى به‌طور کلى حامل ‌شدن مزمن پس از عفونت با سروتيپ‌هاى سالمونلاى غيرتيفى نادر است. داروهاى ضدميکروبى ممکن است شخص را نسبت به ابتلاء به عفونت روده‌اى حساس کند و نيز امکان دارد که شکل‌هاى غيرمعمول بيمارى را بوجود آورد. در سالمونلوزهاى غيرتيفوئيدى حالت حاملى به‌طور معمول خود محدود شونده است و درمان ناقلان طولانى مدت کينولون‌ها داروهاى انتخابى مناسبى هستند.

مطالعه‌هائى که روى توريست‌هاى مسافر به مناطق بومى (آندميک) انجام شده است و در آنها داروى آنتى‌ميکربيال به‌عنوان پيشگيرى تجويز شده است، نشان داده است کسانى که اکسى‌کينولون‌ها را مصرف کرده‌اند، در مقايسه با افرادى که از اين دارو استفاده نمى‌کنند، بيشتر مبتلا مى‌شوند. فعال‌شدن عفونت‌هاى سالمونلائى در اثر تجويز داروهاى ضدميکروبى نيز گزارش شده است. در موارد شيوع عفونت‌هاى سالمونلائى از تجويز بى‌رويه پادزيست‌ها و آنتى‌اسيدها به ‌طور جدى بايد خوددارى کرد.