درمان

اپيدميولوژى / پاتوژنز

هيستوپلاسما کپسولاتوم (Histoplasma Casulatum) نوعى قارچ دو شکلى است که در خاک‌هاى سطحى مرطوب، به‌ويژه خاک‌هائى که با فضولات خفاش يا پرندگان خاص غنى شده باشد يافت مى‌شود. در ايالات متحده، عفونت در ايالات مرکزي، mid-Atlantic و جنوب شرقى شايع‌تر است. وقوع بيمارى به‌طور گروهى در افرادى اتفاق افتاده است که با گرد و غبار (مثلاً در حين زير و رو کردن خاک؛ تميز کردن کف کثيف قفس مرغ‌ها؛ غارنوردي؛ يا نظافت، ترميم يا تخريف ساختمان‌هاى قديمي) سر و کار داشته‌اند. عفونت متعاقب استنشاق ارگانيسم رخ مى‌دهد و معمولاً خودمحدودشونده است.

تظاهرات بالينى

تظاهرات بالينى در اکثريت موارد، هيستوپلاسموز ريوى حاد بدون علامت يا خفيف است. سرفه، تب و بى‌حالى گاهى ديده مى‌شود. در CXR ممکن است آدنوپاتى ناف ريه با يا بدون مناطقى از پنومونيت ديده شود. در چند اپيدمي، اريتم ندوزوم و اريتم مولتى‌فرم گزارش شده است. هيستوپلاسموز ريوى مزمن با شروع تحت حاد سرفه خلط‌دار، کاهش وزن، و تعريق شبانه مشخص مى‌شود. در CXR، ارتشاح‌هاى فيبروندولر در يک يا هر دو قله ريه بروز مى‌کند. در يک سوم از بيماران بيمارى خودبه‌خود تثبيت مى‌شود يا بهبود مى‌يابد. در بقيه موارد، به‌طور کم‌ سر و صدا پيشرفت مى‌کند و ممکن است در اثر کورپولمونل، پنومونى باکتريائى يا خود هيستوپلاسموز منتهى به مرگ شود. يافته‌هاى هيستوپلاسموز منتشر حاد که شبيه به سل ارزنى است شامل تب، هپاتواسپلنومگالي، لنفادنوپاتي، يرقان و پان‌سيتوپنى مى‌باشد. زخم‌هاى اندوره دهان، زبان، بينى يا حنجره حدوداً در يک چهارم بيماران ديده مى‌شود. بيماران مبتلا به ايدز ممکن است سال‌ها پس از تماس در يک ناحيه آندميک، به بيمارى منتشر مبتلا شوند. CXR در ۵۰ درصد موارد غير طبيعى است و الگوى ارزنى يا ندول‌هاى مجزا از هم را نشان مى‌دهد.

تشخيص

براى تشخيص هيستوپلاسما کپسولاتوم، کشت بهتر ولى غالباً مشکل است. خون را بايستى با روش‌ها ليز - سانتريفوژ کشت داد و محيط‌هاى کشت را حداقل به مدت ۲ هفته در دماى ۳۰ درجه نگهداشت. کشت مغز استخوان، ضايعات مخاطي، کبد و لاواژ برونکوآلوئولر در بيمارى منتشر کمک‌کننده است. در موارد مشکوک به هيستوپلاسموز ريوى مزمن کشت خلط روش مناسبى است اما ۴-۲ هفته طول مى‌کشد تا رشد قارچ قابل ديدن شود. امکان تشخيص بافت‌شناسى هم وجود دارد اما نيازمند تجربه بالائى است. نوعى تست براى بررسى آنتى‌ژن هيستوپلاسما در خون يا ادرار در بازار موجود است و براى تشخيص و پيگيرى پاسخ به درمان در بيماران ايدزى مبتلا به عفونت منتشر مفيد مى‌باشد. سرولوژى ارزش محدودى دارد و تست پوستى هيستوپلاسمين فاقد ارزش بالينى است.

درمان

هيستوپلاسموز ريوى حاد نياز به درمان ندارد. بيماران مبتلا به هيستوپلاسموز ريوى مزمن يا منتشر نياز به درمان داروئى دارند. آمفوتريسين B (روزانه ۶/۰ mg/kg) درمان انتخابى در بيماران بسيار بدحال، دچار ضعف ايمني، يا مبتلا به عفونت CNS مى‌باشد. هنگامى که بهبود حاصل مى‌شود، درمان را مى‌توان به ايترکونازول (۲۰۰ ميلى‌گرم هر ۱۲ ساعت) تغيير داد. در بيمارانى که ممکن است دارو را خوب جذب نکنند (مثل مبتلايان به ايدز) بايستى سطح خونى حداقل ايتراکونازول را اندازه گرفت. سوسپانسيون ايتراکونازول بهتر از فرمولاسيون کپسولى آن جذب مى‌شود. افراد داراى ايمنى سالم را که دچار شکل خفيف يا متوسط بيمارى هستند مى‌توان بلافاصله تحت درمان با ايتراکونازول (۲۰۰ ميلى‌گرم هر ۱۲ ساعت) قرار داد و عموماً به‌مدت ۱۲-۶ ماه درمان نمود. در اين بيماران در صورتى‌که درگيرى CNS وجود نداشته باشد، مى‌توان کتوکونازول (روزانه ۸۰۰-۴۰۰ ميلى‌گرم) را جايگزين نمود اما عوارض جانبى آن بيشتر است. جايگزين سوم در افرادى که ايمنى سالمى دارند آمفوتريسين B (روزانه ۵/۰ mg/kg) براى ۱۰ هفته مى‌باشد. در بيماران ايدزى که به درمان ۱۰ هفته‌اى پاسخ داده‌اند، درمان نگهدارنده با ايتراکونازول (روزانه ۲۰۰ ميلى‌گرم) براى تمام عمر ادامه مى‌يابد.