عدم کفایت ریوی و سندرم زجر تنفسی حاد (ARDS; Acute Respiratory Distress Syndrome)

ARDS يک اصطلاح توصيفى است که به بسيارى از ضايعات ارتشاحى منتشر حاد ريه که موجب بروز هيپوکسمى شديد شريانى مى‌گردند (و علل مختلف آن در جدول - شرايطى که ممکن است باعث بروز سندرم زجر تنفسى حاد گردند - ذکر شده است) اطلاق مى‌گردد. آسيب حاد ريه (ALI; Acute Lung Injury)، حالت خفيفى از ARDS است.

جدول شرايطى که ممکن است باعث بروز سندرم زجر تنفسى حاد گردند

	۱. عفونت‌هاى منتشر ريوى (براى مثال، ويروسي، باکتريائي، قارچي، پنوموسيستيس)
	۲. آسپيراسيون (براى مثال، محتويات معده در سندرم مندلسون، آب در حالت نزديک به غرق‌شدگى)
	۳. استنشاق سموم و مواد محرک (براى مثال، گاز کلر، NO2، دود، اُزن، غلظت‌هاى بالاى اکسيژن)
	۴. ادم ريوى ناشى از مصرف مقادير زياد داروهاى مخدر (براى مثال، هروئين، متادون، مورفين، دکستروپروپوکسى‌فن)
	۵. اثرات داروهاى غير مخدر (براى مثال، نيتروفورانتوئين)
	۶. پاسخ ايمنى در برابر آنتى‌ژن‌هاى ميزبان (براى مثال، سندرم گودپاسچر، لوپوس اريتماتوى منتشر)
	۷. اثرات تروماى غير سينه‌اى همراه با هيپوتانسيون
	۸. همراه با واکنش‌هاى سيستميک در برابر فرآيندهاى آغاز شده در خارج ريه (براى مثال؛ سپتى‌سمى گرم منفي، پانکراتيت هموراژيک، آمبولى مايع آمنيوتيک، آمبولى چربى)
	۹. پس از عمل باى‌پس قلبى - ريوى ( 'ريهٔ پمپ (Pump Lung)' ، 'ريهٔ پس از خونرسانى Postperfusion Lung' )

ويژگى‌هاى بالينى و پاتوفيزيولوژى

زودرس‌ترين نشانه، اغلب تاکى‌پنه است که متعاقب آن تنگى‌نفس ايجاد مى‌شود. گاز خون شريانى (ABG) نشان‌دهندهٔ کاهش P_O2 و P_CO2 و افزايش اختلاف O₂ آلوئولى - شريانى است. ممکن است معاينهٔ فيزيکى و CXR، در ابتداء سير بيمارى طبيعى باشند. با پيشرفت بيماري، بيمار دچار سيانوز، تنگى‌نفس و تاکى‌پنهٔ افزايش‌يابنده، مى‌گردد. کراکل‌ها به‌صورت منتشر قابل‌ سمع هستند و CXR نشان‌دهندهٔ ارتشاح بينابينى و آلوئولى منتشر و دو طرفه است.

ARDS سبب افزايش ميزان آب ريه، بدون افزايش نيروهاى هيدروستاتيک مى‌شود. گازهاى سمى (کلر، NO₂، دود) و آسپيراسيون اسدى معده، موجب آسيب مستقيم غشاء آلوئولى - مويرگى مى‌شوند، در حالى‌که سپسيس با فعال‌سازى و تجمع عناصر خونى حالت يافته، نفوذپذيرى غشاء آلوئولى - مويرگى را افزايش مى‌دهد. اگرچه نماى راديولوژيک بيمارى منتشر است، نقص عملکرد ناحيه‌اى ريه، يکنواخت نيست و عدم تعادل شديد تهويه - خونرسانى و شانت واقعى خون از ميان آلوئول‌هاى دچار کلاپس، مشاهده مى‌گردد.

درمان

در اوايل سير بيمارى ممکن است اکسيژن تکميلى براى تصحيح هيپوکسمي، کافى باشد ولى با پيشرفت اختلال، حمايت مکانيکى تهويه‌اى ضرورت مى‌يابد. هدف درمان ارائهٔ اکسيژن کافى به بافت‌ها است که با سنجش اشباع اکسيژن شريانى (Sa_O2)، هموگلوبين (Hb)، برون‌ده قلبى و توزيع جريان خون، تعيين مى‌گردد. هدف منطقي، رسيدن به اشباع ۹۰% (Pa_O2 معادل 8kPa يا 60mmHg) همراه با پائين‌ترين غلظت ممکن O₂ استنشاقى (۶/۰ >F_IO2) - به‌منظور پيشگيرى از بروز مسموميت O₂ - است. Hb بايد (۱۰۰g/L (۱۰g/dL≤ باشد.

- برون‌ده قلبى را مى‌توان در صورت لزوم با تجويز مايعات IV و عوامل اينوتروپيک، تأمين کرد. ممکن است براى ارزيابى دقيق فشارهاى پر شدن بطني، همودنياميک و انتقال O₂، نياز به قرار دادن کاتتر در شريان ريوى باشد.

- از آنجا که بيمارى فضاهاى هوائي، يکنواخت نيست و نفس‌هاى با حجم زياد، ترجيحاً به‌ نواحى طبيعى ريه‌ها و نفس‌هاى با حجم زياد، ترجيحاً به نواحى طبيعى ريه‌ها مى‌‌رسند، ممکن است اتساع بيش از حد آلوئول‌ها و آسيب ريوى متعاقب آن (تروماى حجمى Volutrauma) رخ دهد. با استفاده از تهويهٔ مکانيکى با چرخهٔ فشاري، همراه با حداقل فشار متسع‌کننده برابر با 35cmH₂O يا با استفاده از حجم‌هاى جارى اندک (7-5 mL براى هر kg از وزن ايده‌ال بدن) و قرار دادن تهويه‌کننده در حالت چرخهٔ حجمي، مى‌توان از اتساع بيش از حد آلوئول‌ها، جلوگيرى کرد. براى پيشگيرى از کلاپس آلوئولي، از فشار مثبت انتهاى بازدمى (12cmH₂O < PEEP) استفاده مى‌شود.

- محدوديت فشارى يا حجمي، اغلب موجب کاهش تهويه و هيپرکربى مى‌شود. اکسيژن‌ر‌ِسانى ناکافى را مى‌توان به کمک شرايط زير، اصلاح نمود: ۱. قرار گرفتن به حالت دمر (Prone)، که سبب بهبود تبادل گاز مى‌شود؛ و ۲. طولانى کردن زمان دم (تهويه با نسبت معکوس) که ميانگين حجم‌هاى ريه را افزايش مى‌دهد. تنفس‌هاى طولانى (Recruitment Breaths) (تنفس‌هاى مداوم با حجم زياد که بيش از ۳۰ ثانيه طول بکشند) نيز ممکن است موجب که بهبود قابل ملاحظهٔ اکسيژن‌رسانى شوند. مشخص‌ شده است که استفاده از روش‌هائى مانند استنشاق اکسيد نيتريک يا تهويهٔ نسبى مايع (Partial Liquld Ventilation)، سبب بهبود پى‌آمد بيمارى نمى‌شوند.

عوارض

۱. نارسائى LV يک عارضهٔ شايع است به‌خصوص در بيمارانى که تهويهٔ مکانيکى دريافت مى‌کنند، به‌راحتى ناديده گرفته مى‌شود.

۲. عفونت باکتريائى ثانويه که تشخيص آن ممکن است با توجه به تغييرات منتشر راديوگرافيک دشوار شود.

۳. انسداد برونشى که ممکن است توسط لوله‌هاى اندوتراکئال يا تراکئوستومى ايجاد شده باشد.

۴. پنوموتوراکس و پنومومدياستن که ممکن است سبب بدتر شدن ناگهانى وضعيت بيماران تحت تهويهٔ مکانيکى گردد.

پيش‌آگهى

عنوان کلى مرگ و مير ۵۰% است و براساس ميزان مرگ و مير ناشى از بيمارى زمينه‌اي، متفاوت است. بررسى‌هاى ابتدائى نشان مى‌دهند که تهويه‌کننده‌هاى جديد، از ميزان مرگ و مير مى‌کاهند. در صورتى‌که ARDS در نتيجهٔ سپسيس خارج ريوى ايجاد شده باشد، بروز نارسائى چند عضوى بعيد نيست.