پریتونیت

پاتوژنز

پاتوژنز عفونت‌هاى داخل صفاقى معمولاً هنگامى ايجاد مى‌شود که سدهاى آناتوميکى طبيعى از هم گسيخته شوند و ميکروارگانيسم‌ها به حفره صفاقى که در حالت عادى استريل است وارد شوند. پريتونيت يا اوليه (فقدان ظاهرى يک حادثه زمينه‌ساز) است يا ثانويه. در افراد بزرگ‌سال، پريتونيت باکتريال خودبه‌خودى SBP) Spontaneous Bacterial Peritonitis) در بيماران مبتلا به سيروز کبدى ناشى از الکليسم شايع‌تر است. بيماران مبتلا به آسيت در معرض اين عفونت هستند. به نظر مى‌ِسد مکانيسم اين عفونت به اين صورت باشد: کبد بيمار به دليل اختلال در گردش خون پورت از انجام عمل فيلتراسيون معمول خود ناتوان است و در نتيجه باکترى‌ها در مايع آسيت کاشته مى‌شوند. معمولاً يک سوش باکتريال منفرد عامل SBP است، و وجود باکتريمى همراه شايع است. پريتونيت ثانويه هنگامى ايجاد مى‌شود که باکترى‌ها به دليل نشت از يک حفره پاره شده وارد صفاق مى‌شوند. به‌طور معمول در پريتونيت ثانويه باکترى‌هاى هوازى و بى‌هوازى به‌صورت مخلوط وجود دارند.

تظاهرات بالينى

SBP تب شايع‌ترين علامت هنگام مراجعه است و در ۸۰% موارد SBP وجود دارد. درد شکم، شروع حاد علايم و نشانه‌هاى صفاقى در معاينه بدنى به تشخيص کمک مى‌کنند، ولى فقدان اين يافته‌ها تشخيص را رد نمى‌کند. آسيت هميشه قبل از عفونت وجود دارد.

پريتونيت ثانويه

پريتونيت ثانويه علايم لوکاليزه، در صورت وجود، به عامل زمينه‌ساز بستگى دارند. درموارد پارگى زخم معده، درد اپى‌گاستر وجود دارد. در آپانديست، علايم اوليه ممکن است مبهم باشد و ممکن است شامل تهوع يا احساس ناراحتى در دور ناف باشد که بهَ‌تدريج در ناحيه RLQ لوکاليزه مى‌شود. علايم پريتونيت ثانويه شامل درد شکم است که با حرکت، سرفه، يا عطسه افزايش پيدا مى‌کند. بيماران اغلب در حالت دراز کشيده زانوها را به طرف شکم جمع مى‌کنند تا مانع از کشيدگى فيبرهاى عصبى صفاقى شوند. يافته‌هاى معاينه شکم عبارتند از: گاردينگ ارادى و غير ارادي، تندرنس، و در مراحل بعدي، تندرنس برگشتى.

تشخيص

براى تشخيص SBP، بايد منشاء اوليه عفونت داخل شکمى رد شود؛ سى‌تى‌اسکن شکم با کنتراست ممکن است کمک‌کنننده باشد. آزمايش مايع آسيت در هر بيمار سيروزى تب‌دار براى تشخيص SBP ضرورى است. براى حصول نتيجه بهتر، بايد مايع صفاقى را در لوله کشت خون قرار داد. خون بايد کشت داده شود. در پريتونيت ثانويه، تشخيص بايد بر روى شناسائى عامل زمينه‌ساز متمرکز شود؛ آزمايش مايع آسيت به‌ندرت مورد نياز است.

درمان

درمان SBP بايد براساس ارگانيسم جدا شده انجام گيرد. درمان تجربى بايد باسيل‌هاى هوازى گرم منفى و کوکسى‌هاى گرم مثبت را پوشش دهد. برا ياين منظور مى‌توان از سفالوسپورين‌هاى نسل سوم، کارباپنم‌ها، يا ترکيبات پنى‌سيلين / مهارکننده بتالاکتاماز وسيع‌الطيف استفاده نمود. بعد از شناسائى ارگانيسم مسئول عفونت، طيف درمان بايد به آن پاتوژن محدود شود. اگر در بيماران مشکوک به SBP فلور مخلوط (به‌ويژه بى‌هوازى‌ها) شناسائى شود، بيمار را بايد از نظر پريتونيت ثانويه بررسى کرد. درمان پريتونيت ثانويه عبارت است از پوشش آنتى‌بيوتيکى بر عليه باسيل‌هاى گرم منفى هوازى و بى‌هوازى‌ها و همچنين مداخله جراحى براى عامل زمينه‌ساز.