درمان ضدهاری پس از مواجهه (Post-exposure Tratment Against Rabies)

همان‌گونه که پيش از اين اشاره شد، بيمارى هارى غيرقابل علاج است. به‌ نحوى که پس از بروز علايم بيماري، مرگ فرد مبتلا حتمى است. منظور از درمان ضدهارى پس از مواجهه اين است که بلافاصله پس از مواجهه، در دوره نهفتگى بيمارى ايمنى کافى ايجاد شود تا سيستم دفاعى بدن، قبل از استقرار بيماري، قادر به جلوگيرى از آن باشد. لوئى پاستور در ۱۸۸۵ براى اولين‌بار موفق شد با واکسيناسيون ضدهاري، پسربچه‌اى به‌نام ژوزف ميستر را که به ‌وسيله سگ هارى مجروح شده بود، نجات دهد. واکسنى که توسط پاستور تهيه شد حاوى ويروس زنده بود که از نخاع خرگوش فراهم آمده بود. تجارب‌ سال‌ها درمان ضدهارى در انستيتو پاستور ايران نشان داد که واکسيناسيون تنها، قادر به نجات جان مجروحانى که موجود هارى آنان را گاز گرفته و در سر و صورت زخم‌هاى عميق و متعدد دارند، نمى‌باشد.

اين مجروحان که اغلب گرگ هار آنان را گاز گرفته در جريان دورهٔ واکسيناسيون يا چند روز پس از خاتمه آن فوت مى‌کردند. اين نقص را پژوهشگران انستيتو پاستور ايران در سال ۱۹۴۷ ميلادى (۱۳۲۶ هجري) به اطلاع پژوهشگران ديگر جهان رسانيدند و از آن پس تلاش پيشگيرى براى رفع آن به‌عمل آمد و نتيجه آن در ۱۹۵۵ (۱۳۳۴ هـ. ش.) با عنوان اثر درمان قاطع ضدهارى با روش سروواکسيناسيون در هارگزيدگان گزارش گرديد. در حال حاضر در همهٔ مراکز ضدهارى جهان از اين روش که توسط کميته کارشناسان هارى سازمان جهانى بهداشت تأييد شده است، استفاده مى‌کنند. بعد از پاستور واکسن‌هاى ديگرى مورد استفاده قرار گرفت که در بدو امر همگى تاحدودى حاوى ويروس زنده بودند، ولى بعدها با استفاده از بتاپروپيولاکتن به صورت واکسن کشته عرضه شدند. اين واکسن‌ها که از بافت‌هاى عصب حيوان‌ها تهيه مى‌شد، پس از واکسيناسيون واکنش‌هاى عصبى ايجاد مى‌کردند. در سال‌هاى اخير براى احتراز از واکنش‌هاى نامطلوب ناشى از واکسن‌هاى يادشده، از کشت ويروس هارى در کشت سلول، به نام واکسن‌هاى سلولى ضدهارى استفاده مى‌شود. سه نوع از اين واکسن‌ها که در حال حاضر به‌ عنوان واکسن‌هاى انتخابى براى درمان ضدهارى پس از آلودگى و همچنين جهت پيشگيرى از آلودگى در انسان بکار مى‌روند، عبارتند از:

- واکسن ضد هارى Human Diploid Cell Vaccine-HDCV

- واکسن ضدهارى Vero Rabies Vaccine-VERO

- واکسن ضدهارى Purified Chiken Embryo Cell Culture-PCEC

در کشورهائى که هارى جنبهٔ بومى (آندميک) دارد، هر گونه گازگرفتگى به ‌وسيله حيوان‌ها، بخصوص حيوان‌هاى وحشي، بايد مشکوک به هارى تلقى شود و بى‌درنگ به درمان ضدهارى پس از مواجهه اقدام گردد، مگر اينکه وجود هارى در حيوان توسط آزمايشگاه نفى شود. نکتهٔ مهم در درمان ضدهارى پس از مواجهه، شستشوى زخم‌ها و بخيه‌نکردن آنها است. اگر در ساعت‌هاى اوليهٔ رويداد هارگزيدگي، محل گازگرفتگى با آب و صابون به‌طور مکرر و دست‌کم به ‌مدت ۱۰ تا ۲۰ دقيقه به ‌طور عميق شستشو شود، ويروس هارى واردشده، از محل زخم خارج خواهد شد. بعد از شستشو مى‌توان از ضدعفونى کننده‌ها، مانند الکل ۷۰% يا محلول يُد استفاده کرد و زخم‌ها را پانسمان نمود. در صورت لزوم، درمان ضدکزاز و بکاربردن داروهاى ضدميکروبى نيز توصيه مى‌شود. بازبودن زخم و بخيه‌نکردن آن امرى ضرورى است. البته در مورد زخم‌هاى عميق که سرخرگ‌هاى خونريزى دهنده دارند، به‌طور استثناء، مى‌توان شريان خونريزى دهنده را بخيه نمود، ولى قبل از آن بايد سرم ضدهارى يا ايمونوگلوبولين اختصاصى ضدهارى را درون زخم بکار برد.

هنگام درمان اختصاصى ضدهارى رعايت نکته‌هاى زير لازم است:

- در هر نوع گزيدگى توسط حيوان‌هاى وحشى درمان توأم با سرم و واکسن ضدهارى انجام مى‌گيرد. براى مجروحانى که در اثر گازگرفتگى حيوان‌هاى اهلى در سر و صورت، گردن و يا نوک انگشتان جراحت‌هاى متعدد و عميق ايجاد شده باشد، درمان توأم (سرم باضافهٔ واکسن) ضرورى است.

- هنگامى که گازگرفتن حيوان‌هاى اهلى موجب خراش زخم سطحى شود، تنها واکسن ضدهارى کافى مى‌باشد. اگر حيوان‌هاى گزنده سگ يا گربه باشند، در صورت امکان بايد آنها را ده‌روز تحت مراقبت قرارداد و در صورتى که در پايان اين دوره حيوان سالم باشد، ادامهٔ درمان ضرورتى ندارد.

- اشخاصى که از قبل با واکسن تهيه‌ شده روى سلول، عليه هارى واکسينه‌شده و يا به‌ دنبال آلودگى درمان شده‌اند، در صورتى که دوباره مورد گازگرفتگى قرارگيرند، نيازى به تزريق سرم يا گاماگلوبولين اختصاصى ضدهارى ندارند و تزريق دو نوبت واکسن ضدهارى سلولى به فاصلهٔ ۳ روز کافى است.

- سرم ضدهارى را بايد در يک نوبت و به‌ مقدار ۴۰ واحد بين‌المللي، براى هر کيلوگرم وزن بدن از سرم هترولوگ و ۲۰ واحد بين‌المللى براى هر کيلوگرم وزن بدن از ايمونوگلوبولين ضدهارى انسانى (همولوگ) تجويز نمود. اولين نوبت واکسن ضدهارى همراه با سرم ضدهاري، ولى در موضع ديگر از بدن (ماهيچه‌ٔ دلتوئيد بازو) داخل ماهيچه تزريق مى‌شود.

- واکسيناسيون ضدهارى در روزهاى صفر، ۳، ۷، ۱۴ و ۳۰ پس از آغاز مايه‌کوبي، انجام مى‌شود. بايد در نظر داشت اگر قصد بر اين است که به مجروحان، سرم ضدهارى هترولوگ تجويز شود، بايد قبل از تجويز سرم، چگونگى حساسيت فرد مجروح مشخص شود. در مورد مايه‌کوبى زنان باردار و کودکان هيچ‌گونه منعى وجود ندارد. در هيچ مورد نبايد هارگزيده‌اى را، به‌علت تأخير در مراجعه به پزشک، از درمان اختصاصى ضدهارى محروم کرد. کميتهٔ کارشناسان هارى سازمان جهانى بهداشت به ‌منظور راهنمائى بيشتر در درمان ضدهارى پس از آلودگي، مجروحان را در سه گروه تقسيم‌بندى کرده، براى هر گروه توصيه‌هاى خاصى نموده است.