سپسیس و شوک سپتیک(۲)

درمان

سپسيس يک اورژانس پزشکى است که نيازمند عمل فورى در جهت درمان محل موضعى عفوت است تا يک حمايت هموديناميک و تنفسى ايجاد شود و ميکروارگانيسم ماجم حذف گردد. به محض تهيه نمونه‌هاى خون و محل‌هاى ديگر براى کشت، بايد آنتى‌بيوتيک داده شود. درمان تجربى براساس اطلاعات مربوط به بيمار و الگوهاى استعدادهاى ضدٌ ميکروبى در جامعه و بيمارستان انجام مى‌شود. تا معلوم شدن نتايج کشت، درمان شامل داروهاى فعال در برابر باکترى‌هاى گرم منفى و باکترى‌هاى گرم مثبت، هر دو مى‌باشد. درمان‌هاى تجربى پيشنهادى در جمعيت‌هاى مختلف بيماران در جدول (درمان ضد ميکروبى اوليه براى سپسيس شديد بدون منبع آشکار در بالغين داراى فونکسيون کليوى طبيعي) ليست شده‌اند. برداشت يا درناژ هر محل موضعى عفونت ضرورى است (کانترهاى ثابت وريدى يا ادراري، سينوس‌هاى پارانازال، تجمع‌هاى شکمي، پرى‌نفريک، يا لگني). در حمايت هموديناميک بايد ارسال اکسيژن به بافت‌هاى تضمين شود.

مايعات وريدى به‌طور تيپيک شامل ۲-۱ ليتر سالين نرمال در مدت ۲-۱ ساعت جهت حفظ حجم مؤثر داخل عروقى تجويز مى‌شود. مانيتورينگ فشار وج مويرگ‌هاى ريوى (دامنه هدف، ۱۶mmHg - ۱۲) در بيماران دچار شوک مقاوم به درمان يا بيماى زمينه‌اى قلبى يا کليوى ضرورى است. از دوپامين [μg/kg)/min ۴-۲۰)] بايد استفاده کرد تا يک ميانگين فشار خون شريانى >۶۰mmHg و يک اندکس قلبى ≥L/min)/m2۲/۲) حفظ گردد. حمايت ونتيلاتورى در هيپوکسمى پيشرونده، هيپرکاپنه، بدتر شدن نورولوژيک، يا نارسائى عضلات تنفسي، انديکاسيون دارد.انتوباسيون موجب اطمينان بخشى در مورد اکسيژناسيون کافي، منحرف کردن جريان خون از عضلات تنفسي، جلوگيرى از آسپيراسيون محتويات اورفارنژه‌آل، و کاهش افترلود قلبى مى‌شود. درمان تکميلى گلوکوکورتيکوئيدها (هيدروکورتيزون، ۵۰ ميلى‌گرم وريدى هر ۶ ساعت) تنها در موارد نادر نارسائى آدرنال انديکاسيون دارد که در موارد هيپوتانسيون مقاوم به درمان، باکتريمى فولمينانت نايسريا مننژيتيدس، توبرکولوز منتشر، استفاده قبلى از گلوکوکورتيکوئيدها، يا AIDS احتمال آن وجود خواهد داشت.

جدول درمان ضد ميکروبى اوليه براى سپسيس شديد بدون منبع آشکار در بالغين داراى فونکسيون کليوى طبيعى

	شرايط بالينى			رژيم‌هاى درمانى ضدٌ ميکروبى (درمان وريدى)
	بالغين داراى سيستم ايمنى طبيعى			قابل قبول‌ترين رژيم‌ها شامل موارد زير است: ۱. سفترياکسون (۱g هر ۱۲ ساعت) يا تيکارسيلين - کلاوولانات (۱/۳ g هر۶-۴ ساعت) يا پيپراسيلين - تازوباکتام (g ۳/۷۵ هر ۶-۴ ساعت)، ۲. ايمى‌پنم - سيلاستاتين (g ۰/۵ هر ۶ ساعت) يا مروپنم (۱g هر ۸ ساعت). جنتامايسين يا توبرامايسين (mg/kg ۵ هر ۲۴ ساعت) مى‌تواند به هر دو رژيم اضافه شود. اگر بيمار به داروهاى بتالاکتام آلرژى دارد، از سيپروفلوکساسين (۴۰۰mg هر ۱۲ ساعت) به‌علاوه کليندامايسين (۶۰۰mg هر ۸ ساعت) استفاده کنيد. اگر در آن مرکز درمانى انسيدانس عفونت‌هاى استافيلوک اورئوس مقاوم به متى‌سيلين زياد است از وانکومايسين (۱۵mg/kg هر ۱۲ ساعت) براى هر يک از رژيم‌هاى فوق‌الذکر استفاده نمائيد.
	نوتروپنى a (< ۵۰۰    نوتروفيل / ميکروليتر)			رژيم‌ها شامل ۱. سفتازيديم (۲g هر ۸ ساعت) يا تيکارسيلين - کلاوولانات (۱/۳ g هر ۴ ساعت) يا پيپراسيلين - تازوباکتام (۳/۷۵ g هر ۴ ساعت) به‌علاوه توبرامايسين (۵mg/kg هر ۲۴ ساعت)، ۲. ايمى‌پنم - سيلاستاتين (۵/۰ g هر ۶ ساعت) يا مروپنم (۱g هر ۸ ساعت) يا سفتازيديم يا سفپيم (۲g هر ۱۲ ساع). وانکومايسين (۱۵mg/kg هر ۱۲ ساعت) و سفتازيديم در صورتى‌که بيمار داراى يک کاتتر عفونى عروقى بوده، يا اگر شک به استافيلوکوک وجود دارد، يا اگر بيمار پروفيلاکسى کينولون دريافت کرده، يا اگر بيمار داروهاى شيمى‌درمانى زيادى دريافت کرده که موجب تخريب مخاطى شده، يا اگر آن مرکز درمانى داراى انسيدانس بالاى استافيلوکوک اورئوس مقام به متى‌سيلين بوده، استفاده مى‌شوند.
	اسپلنکتومى			سفوتاکسيم (۲g هر ۸-۶ ساعت) يا سفترياکسون (۲g هر ۱۲ ساعت) بايد استفاده شود. اگر شيوع محلى پنوموکوک‌هاى مقاوم به سفالوسپورين بالا باشد، وانکومايسين اضافه کنيد. اگر بيمار به داروهاى بتالاکتام آلرژى دارد، و انکومايسين (۱۵mg/kg هر ۱۲ ساعت) به‌علاوه سيپروفلوکساسين (۴۰mg هر ۱۲ ساعت) يا آزترئونام (۲g هر ۸ ساعت) بايد استفاده شوند.
	استفاده‌کنندگان از مواد مخدر وريدى			نفسيلين يا اگزاسيلين (۲g هر ۴ ساعت) به‌علاوه جنتامايسين (۵mg/kg هر ۲۴ ساعت).اگر ميزان شيوع محلى استافيلوکوک اورئوس مقام به متى‌سيلين زياد است يا اگر بيمار به داروهاى بتالاکتام آلرژى دارد، وانکومايسين (۱۵mg/kg هر ۱۲ ساعت) همراه با جنتامايسين بايد استفاده شود.
	AIDS			سفتازيديم (۲g هر ۸ ساعت)، تيکارسيلين - کلاوولانات (۱/۳ g هر ۴ ساعت)، يا پيپراسيلين - تازوباکتام (۷۵/۳ g هر ۴ ساعت) به‌علاوه توبرامايسين (۵mg/kg هر ۲۴ ساعت) بايد استفاده شود. اگر بيمار به داروهاى بتالاکتام آلرژى دارد، سيپروفلوکساسين (۴۰۰mg هر ۱۲ ساعت) به‌علاوه وانکومايسين (۱۵mg/kg هر ۱۲ ساعت) به‌علاوه توبرامايسين بايد استفاده شود.

على‌رغم تشخيص زودرس و فورى و درمان تهاجمي، تقريباً ۳۵-۲۰% بيماران دچار سپسيس شديد و ۶۰-۴۰% بيماران دچار شوک سپتيک در فاصله ۳۰ روز فوت مى‌نمايند. پروگنوز بيشتر به‌وسيله شدت بيمارى و بسيارى از پارامترهاى فيزيولوژيک تعيين مى‌شود. شوک سپتيک همچنين يک عامل پيشگوئى‌کننده قوى مورتاليته کوتاه - و بلند - مدت است. ميزان موارد مرگ و مير شبيه ميزان‌هاى سپسيس شديد کشت مثبت و کشت منفى است. بهترين فرصت براى کاهش موربيديته و مورتاليته سپسيس، پيشگيرى است. معيارهاى پيشگيرى عبارتند از: کاهش تعداد روش‌هاى تهاجمي، محدود کردن استفاده و مدت کاتترهاى ثابت عروقى و مثانه، کاهش انسيدانس و مدت نوتروپنى شديد، درمان تهاجمى عفونت لوکاليزه، و ايمن‌سازى بيماران در مقابل پاتوژن‌هاى خاص.