بیماران سالمند

تغييرات عملکرد اعضاء در رابطه با سن

به‌عنوان يک قانون با افزايش سن عملکرد عضو کاهش مى‌يابد، گرچه معمولاً تاحدى که فرد توانائى تحمل استرس جراحى را داشته باشد حفظ مى‌شود. بنابراين سن بالا، ندرتاً کنترانديکاسيون جراحى مى‌باشد.

علمکرد ريوى

کاهش عملکرد ريوى در اثر افزايش سن، در افراد کانديد جراحى که هيچ بيمارى ريوى ديگرى ندارند، خطرى ايجاد نمى‌کند. رعايت موارد زير در برخود با بيماران جراحى مسن مفيد مى‌باشد.

۱. قبل از جراحى بايد تست‌هاى عملکرد ريوى انجام شده، ارزيابى کملى از وضعيت تنفسى بيمارى که شرح حال وى نشانگر ابتلا به بيمارى ريوى مى‌باشد (سرفه مزمن، تنگى نفس فعاليتي، استفاده طولانى مدت از تنباکو) به‌عمل آيد. در بيمارانى که PCO2 آنها بيش از ۵۰mmHg يا نسبت FEV1 (ظرفيت حياتى در ثانيه اول) به FVC (ظرفيت حياتى با فشار) آنها کمتر از ۵/۰ باشد، خطر بيشترى وجود دارد.

۲. در صورتى‌که فرد مسنى پس از جراحى گيج باشد، بايد به‌دنبال هيپوکسى يا هيپرکاپنى گشته، عامل ايجاد‌کننده آن (مانند عفونت، آتلکتازي، Sedation بيش از حد، آمبولى ريوي، انسداد برونشيال) برطرف شود.

۳. براى بهبود روند پاک‌سازى در برونش، بايد از ۶ هفته قبل از جراحى الکتيو يا حتى زودتر، مصرف سيگار قطع شود. اگر اين کار ديرتر انجام گيرد، نه تنها هيچ ارزشى ندارد، ممکن است برعکس ايجاد عوارض را افزايش دهد. درمان انقباض برونشيال و عفونت با برونکوديلاتورها و آنتى‌بيوتيک‌ها ممکن است در بيمارانى که دچار COPD مى‌باشند، عملکرد ريوى را بهبود بخشد. استنشاق گازهاى مرطوب و فيزيوتراپى قفسه سينه (شامل دميدن در بطري) خطر نارسائى تنفسى را کاهش مى‌دهد.

عملکرد قلبى - عروقى

در افراد مسن سالم، برون‌ده قلبى حتى تا دههٔ نهم در پاسخ به فعاليت افزايش مى‌يابد. از آنجا که حداکثر ضربان قلب در افراد مسن کاهش يافته (سن - ۲۲۰)، افزايش برون‌ده وابسته به افزايش حجم ضربه‌اى مى‌گردد، با کاهش حجم خون (خونريزي، دهيدراسيون، ديورتيک بيش از حد) عملکرد قلب کاهش مى‌يابد.

کاهش فعاليت گره سينوسى و ازبين رفتن بافت هدايتى قلب احتمال بروز آريتمى را افزايش مى‌دهد. کاهش پاسخ به کاتکول آمين‌ها، افزايش مقاومت عروقي، و کاهش کمپليانس بطن چپ ممکن است باعث محدودشدن توانائى سيستم کارديوواسکولر فرد مسن در سازگارى با استرش شوند. کندشدن رفلکس بارورسپتور، احتمال هيپوتانسيون وضعيتى را به‌خصوص هنگام راه‌اندازى در مدت کوتاهى پس از جراحي، افزايش مى‌دهد.

بيماران مسن، نسبت به از دست رفتن حجم يا افزايش آن تحمل کمترى دارند، بنابراين بايد به دقت از نظر افت فشار خون يا ادم ريوى بررسى شوند. سابقهٔ انفارکتوس ميوکارد يا آنژين صدري، عامل خطرساز مهمى است.

آريتمي، نارسائى قلبي، ايسکمى ميوکارد (اغلب بدون علامت) و انفارکتوس، و ترومبوآمبولى جدى‌ترين مشکلات قلبى - عروقى در بيماران مسن مى‌باشند.

عملکرد کليوى

در اغلب بيماران تا دههٔ هشتم عمر، حداقل ۳۰% ميزان فيلتراسيون گلومرولى (GFR) کاهش مى‌يابد، کاهش GFR و جريان خون کليوى ممکن است افراد مسن را به نارسائى کليه و مسموميت با داروهائى که توسط کليه دفع مى‌شوند در دوران پس از جراحى مستعد نمايد. اختلال در احساس تشنگي، کاهش غلظت ادرار، و کاهش پاسخ رنين به کاهش حجم، باعث مى‌شود در بيمار مسن در صورت بروز خونريزي، درناژ از طريق NGT، تجمع مايع در فضاى سوم يا دهيدراسيون، مکانيسم دفاعى در برابر افت فشار ضعيف گردد.

کاهش قدرت رقيق‌سازى ممکن است به هيدراسيون بيش از حد و هيپوناترمى به‌دنبال تجويز مايعات فراوان منجر شده، عوارض جدى قلبى - عروقى (ادم پولمونر)، يا عصبى (ادم مغزي) ايجاد نمايد . کاهش + NH4 توانائى فرد مسن براى تصحيح اسيدوز را مختل مى‌نمايد.

سابقهٔ بيمارى کليوى در تعدا کمى از افرادى که بعد از جراحى دچار نارسائى کليه مى‌شوند وجود دارد؛ در کانديدهاى من جراحي، تشخيص نارسائى ساب‌کلينيکال کليوى براى محافظت از آنها در برابر اين عارضه بالقوه وخيم (با مورتاليتهٔ حدود ۶۰%) بسيار مهم مى‌باشد.

۱. از آنجا که تودهٔ ماهيچه‌اى و توليد کراتينين در بسيارى از بيماران مسن، بسيار کمتر مى‌باشد، ممکن است با کاهش ۶۰% يا بيشتر GFR، مقادير کراتينين سرم طبيعى گزارش شود. بنابراين اگر شک به نارسائى کليوى وجود دارد، بايد قبل از جراحى غيراورژانس، کليرانس کراتينين ۱۲ تا ۲۴ ساعته تعيين شود.

۲. کاهش GFR به ميزان ۵۰% يا بيشتر (کمتر از ۶۰-۵۰ mL در دقيقه) نشانگر افزايش خطر نارسائى کليه پس از جراحى مى‌باشد. در جراحى‌هائى که بيش از ۳ ساعت طول کشيده يا در آنها آئورت در سطحى بالاتر از شرائين کليوى کلامپ مى‌شود، خطر بيشترى وجود دارد.

۳. جلوگيرى از کاهش حجم يا هيدراسيون بيش از حد، محدودکردن استفاده از داروهاى نفروتوکسيک يا داروهائى که دفع کليوى دارند، بررسى وضعيت اسيد - باز و برون‌ده ادراري، و نگهدارى حجم ادرار به ميزان ۱ml/min، همگى به کاهش عوارض کليوى پس از جراحى کمک مى‌کنند.

عملکرد سيستم عصبى مرکزى

توانائى مغز سالخورده، در حفظ جريان خون مناسب در هنگام افت فشار و کاهش ميزان استيل کولين در بسيارى از مناطق مغز و ساختمان‌هاى مربوطه، کاهش مى‌يابد.

۱. در افراد مسن کنترل خودتنظيمى جريان خون مغز مختل شده است، بنابراين ممکن است درصورت کاهش فشار متوسط شريانى تاحد کمتر از ۸۰mmHg، (فشار خون دياستولى + [فشار خون دياستولى - فشار خون سيستولي] ٭ ۳۳/۰ = MAP)، علائم ايسکمى مغزى بروز نمايند. بيماران مسن جراحى که فشارخون سيستولى آنها ۱۰۵mmHg يا کمتر مى‌باشد، بايد از نظر اختلال مشاعر يا گيجى بررسى شده، در صورت بروز اين علائم اقدام مناسب (مانند کاهش درمان وازوديلاتوري، بهبود وضعيت حجمي) انجام شود.

۲. خطر انسداد مثانه در مردان مسن دچار هيپرتروفى پروستات که داروهاى آنتى‌کولينرژيک (مثل ديفن‌هيدرامين، بعضى از داروهاى ضد افسردگي، مخدرها) دريافت مى‌کنند، به‌خوبى شناخته شده، امام ممکن است اين داروها در افراد مسن (به‌خصوص کسانى که مبتلا به آلزايمر هستند)، به علت کاهش استيل کولين در مغز و ساير مناطق CNS در اثر سالخوردگي، ايجاد گيجى حاد کنند. پس از جراحى بيماران مسنى که داروى آنتى‌کولينرژيک دريافت مى‌کنند بايد از نظر گيجى حاد بررسى شوند. از اين داروها بايد فقط هنگامى که کاملاً مورد نياز هستند استفاده شود.