مننژیت مزمن

التهاب مزمن مننژها (نرم‌شامه، آراکنوئيد، سخت‌شامه) مى‌توانند ناتوانى‌هاى نورولوژيک بارزى ايجاد کنند و ممکن است در صورت ناموفق بودن درمان کشنده باشند. علل بسيار متفاوتى دارند. در اکثر موارد ۵ دسته بيمارى مسئول مننژيت مزمن هستند: ۱. عفونت‌هاى مننژ ۲. بدخيمى ۳. اختلالات التهابى غير عفونى ۴. مننژيت شيميائى و ۵. عفونت‌هاى پارامننژ. تظاهرات نورولوژيک آن شامل سردرد دائمى با يا بدون خشکى گردن و هيدروسفالي، نوروپاتى‌هاى اعصاب جمجمه‌اي، راديوکولوپاتى‌ها و تغييرات شناختى يا شخصيتى است (جدول - علائم و نشانه‌هاى مننژيت مزمن -). گاهى با مشاهده تشديد کنتراست مننژ در روش‌هاى تصويربردارى تشخيص حاصل مى‌شود. وقتى با بررسى CSF تشخيص مننژيت مزمن قطعى گردد سعى مى‌شود علت آن (جدول - علل عفونى مننژيت مزمن - و - علل غير عفونى مننژيت مزمن -) به‌کمک اعمال زير تعيين گردد: ۱. آناليز بيشتر CSF، ۲. تشخيص عفونت سيستميک يا حالت التهابى غير عفونى زمينه‌اى يا ۳. بررسى پاتولوژيک نمونه بيوپسى مننژ.

جدول علل عفونى مننژيت مزمن

	علل باکتريال شايع
	مننژيت چرکى ناقص درمان‌شده
	عفونت پارامننژيال
	مايکوباکتريوم توبرکلوزيس
	بيمارى لايم (سندرم بان‌وارث): بورليا بورگدورفرى
	سيفيليس (ثانويه، ثالثيه)، ترپونما پاليدوم
	علل باکتريال غير شايع
	آکتينومايسس
	نوکارديا
	بروسال
	بيمارى ويپل: تروفرما ويپلى
	علل باکتريال نادر
	لپتوسپيروز، پسودوآلشريا بويدى
	علل قارچى
	کريپتوکوکوس نئوفرمانس
	کوکسيديوئيدس ايميتيس
	گونه‌هاى کانديدا
	هيستوپلاسما کپسولاتوم
	بلاستومايسس درماتيتيديس
	گونه‌هاى آسپرژيلوس
	اسپورتريکس شنگاى
	علل قارچى نادر
	کلادوفيالوفورا بابنتيانا، موکور
	علل پروتوزوئر
	توکسوپلاسما گوندي
	تريپازونومياز، تريپانوزوما گامبيانس، تريپانوزوما رودزيانس
	علل پروتوزئر نادر
	گونه‌هاى آکانتامبا
	علل کرمي
	سيستى‌سرکوز (عفونت با کيست‌هاى تنيا سوليوم)
	گناتوستوما اسپينى‌ژروم
	آنژيواسترونژيلوس کانتوننسيس
	بايليس آسکاريس پروسينويس (آسکاريس راکون)
	علل کرمى نادر
	تريشينلا اسپيراليس (تريشينوز)، کيست‌هاى اکينوکوک، گونه‌هاى شيستوزوما
	علل ويروسى
	اوريون
	کوريومننژيت لنفوسيتيک
	اکوويروس
	HIV (سندرم، رتروويروسى حاد)
	هرپس سيمپلکس (HSV)

جدول علل غير عفونى مننژيت مزمن

	بدخيمى
	ترکيبات شيميائى (امکان ايجاد مننژيت راجعه)
	التهاب اوليه
			سارکوئيدوز CNS
			سندرم وگت - کوياناگى - هارادا (مننژيت راجعه؛ Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome)
			آنژئيت گرانولوماتوز ايزوله دستگاه عصبى
			لوپوس اريتماتوى سيستميک
			سندرم بهجت (مننژيت راجعه)
			مننژيت لنفوسيتيک خوش‌خيم مزمن
			مننژيت راجعه مولارت (Mollaret's Recurrent Meningitis)
			افزايش حساسيت داروئي
			گرانولوماتوز وگنر
	علل ساير: مولتيپل اسکلروز، سندرم شوگرن و اشکال نادرتر واسکوليت (مثل سندرم کوگان)

علائم و نشانه‌هاى مننژيت مزمن

	علائم			نشانه‌ها
	سردرد مزمن			± پاپيل ادم
	درد گردن يا پشت			نشانه‌هاى برودزينسکى يا کرنيک دال بر تحريک مننژ
	تغييرات شخصيتى			اختلال در وضعيت روانى - خواب‌آلودگي، عدم توجه، عدم جهت‌يابي، کاهش حافظه، علائم برداشتن اثر مهارى روى لوب فرونتال (چنگ زدن، مکيدن)، رفلکس پوزه٭ تکرار پاسخ به محرک
	ضعف عضلات صورت			فلج عصب هفتم جمجمه‌اى
	دوبينى			فلج اعصاب سوم، چهارم و ششم جمجمه‌اى
	کاهش ديد			پاپيل ادم، آتروفى اپتيک
	کاهش شنوائى			فلج عصب هشتم جمجمه‌اى
	ضعف دست يا پا			ميلوپاتى يا راديکولوپاتى
	کرختى دست يا پا			ميلوپاتى يا راديکولوپاتى
	اختلال عملکرد اسفنکترى			ميلوپاتى يا راديکولوپاتى اختلال عملکرد لوب فورنتال
	عدم هماهنگى در راه رفتن			آتاکسى

٭ Snout Reflex، رفلکسى که در آن با زدن ضربه به بالاى لب فوقاني، لب جمع مى‌شود.

رويکرد به بيمار

آناليز دقيق CSF الزامى است. اگر احتمال بالا بودن فشار داخل جمجمه‌اى (ICP) وجود داشته باشد بايد قبل از انجام LP تصويربردارى مغزى صورت گيرد. در هيدروسفالى ارتباطى ناشى از اختلال در جذب CSF انجام LP بدون خطر است و ممکن است باعث بهبودى موقت شود. با اين وجود اگر افزايش ICP به‌دليل توده، تورم مغز يا بلوک مسير خروجى CSF در بطن (هيدروسفالى انسدادي) باشد، انجام LP خطر فتقى شدن مغز را به‌دنبال دارد. در هيدروسفالى انسداد معمولاً نياز به درناژ مستقيم CSF از بطن است. MRI با تشديد کنتراست يا CT مغز و طناب نخاعى مى‌توانند افزايش دانسيته مننژ، عفونت‌هاى پارامننژ (نظير آبسه مغزي)، محصور شدن طناب نخاعى (بدخيمى يا التهاب و عفونت) و رسوب ندولر بر مننژها يا ريشه‌هاى عصبى (بدخيمى يا سارکوئيدوز) را نشان دهند. روش‌هاى تصويربردارى قبل از نمونه‌بردارى مننژ در تعيين محل اختلال مننژ سودمند هستند. آنژيوگرافى مغزى مى‌تواند آرتريت را مشخص کند.

در بيمارانى که رنجور هستند، نيازمند برداشتند فشار بطنى به مدت طولانى هستند يا بيمارى سريعاً پيشرونده‌اى دارند بايد نمونه‌بردارى مننژ را در نظر داشت. با معين کردن ناحيه هدف در MRI يا CT - که با کنتراست ناحيه تشديد را نشان مى‌دهند - مى‌توان ميزان تشخيص صحيح را در نمونه‌بردارى مننژ افزايش داد. در مطالعه‌اى از مايوکلينيک نمونه‌بردارى ناحيه تشديد در ۸۰% موارد تشخيصى بود در حالى‌که نمونه‌بردارى واحى بدون تشديد فقط رد ۹% موارد تشخيصى بود. در اين مطالعه شايع‌ترين حالت تشخيص داده شده راسکوئيد (۳۱%) و آدنوکارسينوم متاستاتيک (۲۵%) بود.

با وجود ارزيابى دقيق تقريباً يک سوم بيماران بدون تشخيص مى‌مانند. کشت تعدادى از ارگانيسم‌هاى مسئول مننژيت مزمن هفته‌ها طول مى‌کشد. در صورتى‌که علائم خفيف و غير پيشرونده باشد راه عاقلانه آن است که تا مشخص شدن نتيجه کشت منتظر بود. در موارد بسيارى اختلالات نورولوژيک پيشرونده‌اى روى مى‌دهد و نيازمند درمان سريع است. به‌طور کلي، در ايالات متحده درمان تجربى شامل داروهاى ضدٌ مايکوباکتريال، آمفوتريسين براى عفونت قارچى يا گلوکوکورتيکوئيدها براى علل التهابى غير عفونى است. از آنجائى‌که مننژيت لنفوسيتى در سل - خصوصاً اگر همراه هيپوگليکوراشى و فلج عصب ۶ و اعصاب ديگر باشد - بدون درمان بيمار را در عرض ۸-۴ هفته به هلاکت مى‌رساند در درمان تجربى توجه به اين بيمارى اهميت بسيارى دارد. امکان دارد تشخيص مننژيت کارسينوماتوز يا لنفوماتوز در ابتدا مشکل باشد ولى با گذشت زمان خود را نشان مى‌دهد. علل مهم مننژيت مزمن در ايدز شامل عفونت توکسوپلاسما، کريپتوکوک، نوکارديا، کانديدا يا قارچ‌هاى ديگر، سيفليس و لنفوم است.