آرتریت عفونی

آرتريت حاد باکتريال يک معضل شايع طبى است که افراد را در تمام سنين گرفتار مى‌کند و نياز به تشخيص و درمان فورى دارد. اگرچه باکترى‌ها شايع‌ترين عوامل ايجادکننده آرتريت عفونى هستند، قارچ‌ها و ويروس‌هاى مختلفى نيز سبب عفونت در مفاصل مى‌شوند.

اتيولوژى و پاتوژنز

اتيولوژى و پاتوژنز عفونت گونوکوکى يکى از علل شايع آرتريت عفونى است. حدود ۷۵% از عفونت‌هاى مفصلى غير گونوکوکى ناشى از کوکسى‌هاى گرم مثبت است. استاف طلائى شايع‌ترين پاتوژن است؛ بعد از آن، شايع‌ترين پاتوژن‌ها عبارتند از: استرپتوکوک‌هاى گروه A و G، استرپتوکوک‌هاى ويريدانس، پنوموکوک‌ها، و - در نوزادان - استرپتوکوک‌هاى گروه B. باسيل‌هاى گرم منفى ۲۰% موارد عفونت‌ها را ايجاد مى‌کنند، که به‌طور معمول در بيماران داراى عوامل خطرساز براى باکتريمى گرم منفى بروز مى‌نمايد. در مجموع، عفونت از راه خون در سينويوم ايجاد مى‌شود. عوامل زمينه‌ساز عبارتند از: دورزه نوزادي، بيمارى يا درمان تضعيف‌کننده ايمني، ديابت، شيرين، همودياليز، الکليسم، تزريق وريدى مواد مخدر، و آسيب مفصلى قبلى (از جمله آرتريت روماتوئيد). افراد مبتلا به عفونت HIV در معرض خطر زيادى براى ابتلاء به آرتريت عفونى بر اثر پنوموکوک‌ها، سالمونلاها، و .H آنفلوآنزا هستند.

ورود مستقيم عوامل عفنى به مفصل ممکن است بر اثر تروما، آرتروسکوپي، يا جراحى صورت گيرد. کانون خارج مفصلى عفونت در ۲۵% موارد شناسائى مى‌شود. عفونت‌هاى مافصل مصنوعى معمولاً ناشى از استافيلوکوک‌ها (هم استافيلوکوک‌هاى کوآگولاز منفى هم .S طلائي) است و در ۴-۱% مفاصل مصنوعى در طى يک دوره ۱۰ ساله روى مى‌دهد، اين ميزان در مفاصلى که تحت دست‌کارى مجدد قرار مى‌گيرند، بيشتر است. ساير علل آرتريت حاد عفونى عبارتند از: ويروس سرخجه، ويروسى هپاتيت B، ويروس اوريون، کوکساکى ويروس، آدنوويروس و پاروويروس. بورليا بورگدورفرى و ترپونما پاليدوم ممکن است يک آرتريت مزمن و تدريجاً پيشرونده ايجاد نمايند، همچنان‌که مايکوباکتريوم توبرکولوزيس وعوامل قارچى نظير کوکسيديوايدس، اسپوروتريکس، و هيستوپلاسما اين کار را مى‌کنند. کانديدا و بلاستومايسس ممکن است آرتريت حاد يا مزمن ايجاد کنند.

تظاهرات بالينى

تظاهرات بالينى آرتريت حاد باکتريال در حدود ۹۰% بيماران به‌صورت عفونت تک مفصلى که مفاصل بزرگ را درگير مى‌کند ظاهر مى‌شود. شايع‌ترين مفاصل درگير زانو هيپ هستند، بعد از آنها شايع‌ترين محل‌هاى درگير زانو و هيپ هستند، بعد از آنها شايع‌ترين محل‌هاى درگير مفاصل مچ پا، مچ دست، آرنج و شانه و استرنوکلاويکولر و ساکروايلياک مى‌باشند. در بيماران مبتلا به آرتريت روماتوئيد يا افراد تحت درمان با داروهاى مهارکننده ايمنى ممکن است تب وجود نداشته باشد. در هيپ يا شانه، تشخيص افوزيون ممکن است مشکل باشد، و درد ممکن است اندک باشد. علائم مشابه علائم سلوليت، بورسيت، و استئوميليت حاد است، و اين عفونت‌ها را براساس وجود محدوده حرکت مفصلى بيشتر و وجود تورم در قسمتى از اطراف مفصل و نه تمام آن بايد از آرتريت عفونى افتراق داد. عفونت ناشى از کوکسى‌هاى گرم مثبت معمولاً به‌صورت شروع حاد تورم، درد، گرمي، و محدوديت حرکت تظاهر مى‌کند. عفونت‌هاى گرم منفى با علائم کمترى همراه هستند و بيماران مشخصاً بعد از گذشت ۳ هفته از شروع بيمارى مراجعه مى‌کنند و در موارد زيادى در هنگام مراجعه استئوميليت همزمان نيز وجود د ارد. عفونت‌هاى مفاصل مصنوعى حتى از اين هم بى‌سر و صداتر هستند، علائم آنها آنقدر خفيف است که تشخيص ممکن است تا چند ماه به تأخير افتد؛ در اين موارد هميشه استئوميليت همراه وجود دارد.

تشخيص

تشخيص آناليز مايع سينويال آسپيره شده براى تشخيص عفونت مفصلى باکتريال ضرورى است. مايع معمولاً کدر است و تعداد WBC آن بيشتر از ۲۵،۰۰۰ در هر ميکروليتر (به‌طور تيپيک بيشتر از ۱۰۰،۰۰۰ در هر ميکروليتر، با بيشتر از ۹۰% نوتروفيل) است. رنگ‌آميزى گرم نوع پاتوژن را در ۷۵% عفونت‌هاى گرم مثبت و ۵۰-۳۰% عفونت‌هاى گرم منفى شناسائى مى‌کند. کشت‌هاى مايع مفصلى معمولاً مثبت است. خون نيز بايد کشت داده شود. در عفونت گونوکوکي، رنگ‌آميزى گرم به‌ندرت نتيجه مثبت دارد و کشت مايع سينويال تنها در حدود ۴۰% موارد مثبت است. کشت ضايعات جلدى و مخاطى در محيط اختصاصى و انجام آزمايشات مبتنى بر PCR بر روى مايع سينويال ميزان دستيابى به تشخيص را در عفونت گونوکوکى افزايش مى‌دهد. عفونت‌هاى مفاصل مصنوعى را عموماً با مشاهده شل شدن مفصل مصنوعى يا وجود استئوميليت سوزنى مفصل تأييد مى‌شود. ESR و ميزان پروتئين واکنشى (C (CRP معمولاً افزايش مى‌يابد.

درمان

درمان مطلوب مستلزم تجويز آنتى‌بيوتيک‌هاى وريدي، درناژ (معمولاً توسط آسپيراسيون روزانه مکرر)، و خوددارى از تحمل وزن است. در موارد زير بايد درناژ از طريق جراحى باز در نظر گرفته شود: درگيرى مفاصل هيپ، شانه يا استرنوکلاويکولر، بروز تجمعات مايع؛ هنگامى که کشت‌ها به‌صورت مداوم مثبت بماند؛ يا هنگامى که افوزيون بيشتر از ۷ روز باقى بماند. بعد از درمان آنتى‌بيوتيکي، مفاصل مصنوعى را بايد خارج و تعويض نمود. انتخاب آنتى‌بيوتيک‌ها در ابتدا براساس رنگ‌آميزى گرم کمک‌کننده نباشد، يک سفالوسپورين نسل سوم وريدى مانند سفترياکسون (۲-۱ گرم در روز) پوشش مناسب تجربى را فرهم مى‌کند. عفونت‌هاى استافيلوکوکى را در ابتلاء با اگزاسيلين وريدى (۲ گرم هر ۴ ساعت) به‌مدت ۴ هفته يا - در صورت شک به استاف طلائى مقاوم به متى‌سيلين - با اوانکومايسين وريدى (۱ گرم هر ۱۲ ساعت) درمان مى‌کنند. آرتريت استرپتوکوکى ايجاد شده توسط ارگانيسم‌هاى حساس به پنى‌سيلين را با پنى‌سيلين G (دو ميليون واحد هر ۴ ساعت) به‌مدت ۲ هفته درمان مى‌کنند. آرتريت عفونى گرم منفى با يک سفالوسپورين نسل دوم يا سوم (مانند سفوروکسيم، ۵/۱ گرم وريدى هر ۸ ساعت؛ يا سفترياکسون، ۲-۱ گرم وريدى هر ۲۴-۱۲ ساعت) يا يک کينولون (مانند لووفلوکساسين، ۵۰۰mg وريدى هر ۲۴ ساعت۰ به‌مدت ۴-۳ هفته درمان مى‌شود.

عفونت ناشى از پسودومونا آئروژينوزا به‌مدت حداقل ۳ هفته با ترکيبى از يک پنى‌سيلين وسيع‌الطيف مانند مزلوسيلين (۳ گرم وريدى هر ۴ ساعت) يا سفتازيديم (۱ گرم وريدى هر ۸ ساعت) به‌ اضافه يک آمينوگليکوزيد مانند توبرامايسين (mg/kg ۱/۷ وريدى هر ۸ ساعت) درمان مى‌شود. در صورت تحمل، اين رژيم به‌مدت ۳-۲ هفته ديگر ادامه داده مى‌شود؛ مى‌توان به‌جاى آمينوگليکوزيد از سيپروفلوکساسين خوراکى (۷۵۰mg روزى ۲ بار) استفاده کرد. آرتريت گونوکوکى در ابتدا با سفترياکسون (۱ گرم وريدى / عضلانى هر ۲۴ ساعت) درمان مى‌شود. بعد از شروع فروکش نمودن نشانه‌ها يالتهاب موضعى و سيستميک، درمان را مى‌توان به يک داروى خوراکى (سفيکسيم، ۴۰۰mg روزى ۲ بار؛ يا سيپروفلوکساسين، ۵۰۰mg روزى ۲ بار) تغيير داد تا دوره درمان ۱۰-۷ روزه کامل شود. از آموکسى‌سيلين ۵۰۰mg خوراکى روزى ۳ بار) براى تکميل درمان بر عليه سوش‌هاى حساس به پنى‌سيلين استفاده مى‌شود.