کرم‌های انتقال‌یافته از راه غذاهای حیوانی

تنيااکينوکک

هرچند راه انتقال اين کِرم به انسان درنتيجهٔ خوردن گوشت حيوان‌ها نمى‌باشد، اما چون انتقال آن به سگ‌ها با خوردن امعاء و احشاى دام‌ها صورت مى‌گيرد، در اين بخش به ذکر آن مى‌پردازيم.

اين کرم از دسته سستودها است. کرم بالغ در رودهٔ سگ و بعضى از گوشتخواران اهلى و وحشى بسر مى‌برد. ميزبان واسط در سيکل اهلى انگل در طبيعت، علفخواران و در سيکل وحشى جوندگان مى‌باشد. انسان، به‌عنوان ميزبان واسط، در مسير آلودگى قرار گرفته، به بيمارى هيداتيدوز مبتلا مى‌شود. در چرخه اين انگل انسان به ‌عنوان سد بيولوژيک، قادر به انتقال انگل به ميزبان نهائى نمى‌باشد. جنس اکينوکک داراى چهارگونه مى‌باشد که دوگونه آن در انسان باعث کيست هيداتيک مى‌شود: گونه اول گرانولوزوس (Granolusous) و گونه دوم مولتى لوکولار (Multilocular) است. کيست گونهٔ اول يک‌حجره‌اى و کيست گونهٔ دوم چندحجره‌اى است. اندازه اين کرم‌ها بين سه تا شش ميلى‌متر مى‌باشد که داراى اسکولکس با ۴ بادکش و دو رديف قلاب است. تعداد بندهاى آن سه تا پنج عدد و تخم آن شبيه ساير تنياها مى‌باشد. در مطالعه سال‌هاى ۷۲-۱۳۷۱ در استان مازندران گونه جديدى شناخته شد که حدس زده مى‌شود گونه سوم يعنى اکينوکوکوس وجلى باشد.

تخم کرم ازطريق مدفوع سگ در محيط خارج منتشر مى‌شود و توسط ميزبان واسط همراه علوفه يا آب و سبزى‌هاى تازه خورده شده، وارد روده مى‌شود. جنين شش‌قُلابه در روده آزاد شده، به‌طور فعال از مخاط عبور مى‌کند و از راه عروق خونى مزانتريک به اندام‌هاى مختلف، به‌ترتيب کبد، مغز، کليه و استخوان، نفوذ مى‌کند. اندازهٔ لارو پس از چهار روز به ۴۰ ميکرون و تا مدت سه‌هفته به ۲۵۰ ميکرون مى‌رسد. کيست‌ها به‌مرور رشد کرده، قطر آن از پنج تا بيست سانتيمتر افزايش مى‌يابد و گاهى حجم درون آن به دو ليتر مى‌رسد.

مهم‌ترين عارضهٔ کيست هيداتيک، مکانيکى است که بسته به محل استقرار کيست، ضايعه‌ها و علايم بالينى متفاوتى بروز مى‌کند. رشد کيست‌ها در اعضاء، حتى تا بيست سال بعد، موجب درد، اختلال‌هاى گوناگون و ازکارافتادگى عضو مى‌شود. گاه کيست‌ها فيبروزه و يا آهکى مى‌شوند. در پاره‌اى از موارد به‌علت ضربه‌اى که به کيست وارد مى‌شود، آن را پاره مى‌کند و درپى آن مايع کيست وارد خون مى‌شود و شوک آنافيلاکتيک ايجاد مى‌کند که خود موجب سقوط سريع فشارخون و مرگ بيمار مى‌شود.

تشخيص اوليه برمبناء مشاهده‌هاى بالينى است. در اين رابطه از روش‌هائى مثل لرزش کيستي، پرتونگاري، آنژيوگرافي، سى‌تى‌اسکن و MRI استفاده مى‌شود. تشخيص غيرمستقيم آزمايشگاهى عبارت است از بررسى‌هاى يافته‌هاى خوني، ازجمله ائوزينوفيل خون که تا ۳۰% افزايش مى‌يابد. روش‌هاى معمول، استفاده از روش‌هاى سرولوژيک است که ساده‌ترين آنها روش آزمون جلدى کازونى (Casoni skin test) است.

اين روش از دسته روش‌هاى حساسيت جلدى زودرس است و عملکرد آن با استفاده از پادگن تهيه‌شده از مايع کيست يا پروتواسکولکس و خالص کردن آنها و تزريق در پوست، به‌همراه شاهد در ساعد مى‌باشد. نتيجه را با ايجاد قرمزي، برآمدگي، خارش و سوزش سطح پوست و مقايسه با شاهد، پس از ۲۰ تا ۳۰ دقيقه مى‌خوانيم. اين آزمون تا ۸۵% مثبت و براى حصول نتايج قطعى‌تر در تشخيص بيمارى از ساير روش‌هاى سرولوژيک مثل IF يا CF و ELISA استفاده مى‌شود.

روش اساسى در درمان کيست هيداتيک عمل جراحى است که خود مخاطراتى به ‌همراه دارد. براى درمان اوليه کيست هيداتيک از داروهاى گروه بنزيميدازول، مانند آلبندازول، مبندازول، فلوئيدازول و فنبندازول استفاده مى‌شود که هريک داراى عوارض جانبى نيز هستند. امروزه با بکارگيرى روش‌هاى بيولوژيک مانند حساسيت‌زدائى (Desensitization) با افزايش حساسيت بدن يا استفاده از پادگن مناسب از رشد کيست جلوگيرى مى‌کنند.

- اپيدميولوژى کيست هيداتيک در جهان و ايران:

آلودگى به کيست هيداتيک در سراسر جهان وجود دارد. هيداتيدوز يک بيمارى زئونوز است. انگل داراى چرخه وحشي، بين گوشت‌خواران و جوندگان و چرخهٔ اهلي، بين گوشت‌خواران اهلى و علف‌خواران است و انسان در چرخهٔ آلودگي، نقش ميزبان واسط را دارد. آلودگى در کشورهاى مختلف، بويژه در کشورهائى که دامپرورى رواج دارد، مانند جنوب آفريقا، آرژانتين، شيلي، پاراگوئه، استراليا، تانزانيا، برزيل، سيبري، ترکمنستان، مغولستان، شمال چين، جنوب ژاپن، ويتنام، فلسطين، سوريه، عراق ايران، عربستان سعودي، اسرائيل و غيره بصورت بومى (آندميک) وجود دارد. مخزن اين کيست، گوسفندان و گاوها و بزها و خوک‌ها و بعضى از پستانداران ديگر مثل اسب، شتر، انواع ميمون‌ها و حتى فيل، خرگوش، انواع آهوها، زرافه، گورخر و غيره است. بيمارى در کودکان شايع‌تر از افراد بالغ مى‌باشد و مدت بيمارى بين ۵ تا بيش از ۲۰ سال متفاوت است. اين بيمارى از دسته بيمارى‌هاى شغلى است که در چوپانان و قصاب‌ها بيشتر از صاحبان حرفه‌هاى ديگر ديده مى‌شود.

کيست هيداتيک بصورت بومى (آندميک) در تمام نقاط کشور ما شايع است. و مهمترين کرم ازنظر ايجاد بيمارى و ضايعه‌هاى عضوى و عوارض و مرگ‌ومير در کشور است. ميزبان اصلى بيشتر، سگ‌هاى ولگرد، سگ‌هاى خانگى و سگ‌هاى گله هستند. نسبت آلودگى متفاوت بوده، از ۳ تا ۴۸% متغير است. ميزبان واسط گوسفندان و گاو مى‌باشند. هرچند که آلودگى در انسان به‌طور جامع گزارش نشده، اما گزارش‌هاى مختلفى که حاکى از وجود نسبت بالاى آلودگى در کشور ما مى‌باشد، ارائه شده است. آلودگى انسان در آذربايجان، خراسان، اصفهان، خوزستان، يزد، بابل، همدان و بعضى نقاط ديگر کشور گزارش شده است. طبق بعضى گزارش‌ها اين بيمارى در تمام نقاط کشور وجود دارد.

- پيشگيرى و کنترل کيست هيداتيک در ايران:

باتوجه به اهميت اين بيمارى در ايران، در سال ۱۳۶۹ در سمينار 'بازآموزى کيست هيداتيک و بيمارى‌هاى ناشى از آن' در دانشگاه علوم پزشکى کاشان کميته‌اى با شرکت استادان و متخصصان و نمايندگان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى جهت مبارزه با اين بيمارى تعيين شد، تا زيرنظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکى اين امر پيگيرى شود. آلودگى به اکينوکوکوس مولتى لوکولاريس تا به امروز ۳۹ مورد و از مناطق شمال بخصوص شمال غرب، گزارش گرديده است.

تنياساژيناتا

اين کرم را کرم کدو يا تنياى غيرمسلح يا کرم نوارى گوشت گاو (Beef tape Worm) مى‌نامند. اندازه اين کرم به‌طور متوسط ۴ تا ۸ متر و گاهى بلندتر است. تعداد بندهاى آن هزار تا دوهزار عدد است. اسکولکس در اين کرم گرد يا کروى و کوچک و داراى چهار بادکِش و بدون قلاب مى‌باشد. اندازه بند بارور، دو سانتيمتر است که هنگام حرکت به چهار سانتيمتر افزايش مى‌يابد. تخم کرم گرد، قهوه‌اى داراى خطوط عرضى و جنين شش‌قلابه و اندازه آن بين ۳۱ تا ۴۲ ميکرون است. تخم‌ها همراه بند يا موقع پاره‌شدن بندها همراه مدفوع به محيط خارج، منتقل مى‌شوند و توسط ميزبان واسط (گاو) همراه علوفه و گياهان خورده شده به دوازدهه مى‌رسد.

در آنجا انکوسفر آزاد مى‌شود و از روده عبور کرده، به درون عروق خونى مزانتر يا رگ‌هاى لنفاوي، نفوذ مى‌کند و به همراه جريان خون به ماهيچه‌هاى مخطط يا ماهيچهٔ قلب مى‌رود. در طول ۶۰ تا ۷۰ روز لارو سيستى سرکوس بويس (Cysticercus bovis) شکل مى‌گيرد که اندازه‌اش چهار تا شش ميلى‌متر است. انسان تنها ميزبان نهائى کرم بوده، راه آلودگى خوردن گوشت گاو آلوده به لارو است. لارو آزادشده در روده طى ۵/۲ تا ۳ ماه به کرم بالغ تبديل مى‌شود و تخم‌گذارى مى‌کند. به بيمارى ناشى از اين کرم، تنيازيس گفته مى‌شود. مهم‌ترين عارضهٔ کرم، اختلال‌هاى گوارشى است که علايم آن، مانند دردهاى ناشى از گرسنگي، شديد مى‌باشد.

شخص آلوده لاغرشده، کاهش وزن پيدا مى‌کند. امکان دارد که بند کرم به آپانديس برود. در بعضى موارد، حرکت خودبخودى بند و خروج آن از مقعد باعث ترس و وحشت و نگرانى افراد آلوده مى‌شود. هرچند احتمال ديدن تخم در مدفوع زياد است (اما به‌دليل شباهت انواع تخم‌ها) ديدن تخم، تنها آلودگى به تنيا را تأئيد مى‌کند، اما نوع کرم مشخص نمى‌شود. بدين جهت لازم است بند کرم را بدست آورده و با ثابت کردن بين دو لام تعداد انشعاب‌هاى جانبى رحم را شمارش کرده به نوع گونه، پى‌برده شود. تعداد انشعاب‌هاى جانبى رحم در اين کرم ۱۵ تا ۳۰ عدد است. براى تشخيص تخم اين کرم مى‌توان از روش نوارچسب اسکاچ استفاده کرد.

- همه‌گيرى شناختى:

ميزان آلودگى به اين کرم در سراسر دنيا ۵۵۰ ميليون نفر و تلفات سالانه آن ۵۰ هزار نفر مى‌باشد. انسان با خوردن گوشت آلودهٔ نيم‌پخته و آب‌پز گاو مبتلا مى‌شود و گاوها نيز با خوردن علوفهٔ آلوده به تخم کرم به سيستى سرکوکس مبتلا مى‌شوند. آلودگى در بيشتر کشورهائى که بدون رعايت اصول بازرسي، از گوشت گاو تغذيه مى‌کنند، شايع است. در کشور ما در بيشتر نقاط بويژه نقاطى که به پرورش گاو مى‌پردازند و از گوشت اين حيوان تغذيه مى‌کنند، آلودگى مشاهده مى‌شود و شايع‌ترين منطقه، شمال کشور مى‌باشد. آمارهاى آلودگى بيشتر برپايه آزمايش مدفوع گزارش شده است که ارزش زيادى ندارد. حداکثر ميزان آلودگى در شمال کشور تا ۱۵% گزارش گرديده است. مطالعه‌هاى اخير نشان مى‌دهد که حداکثر آلودگى در استان هرمزگان با ۲/۳% و حداقل آلودگى در استان زنجان، ۰۲/۰% است.

- پيشگيرى و کنترل:

اساس پيشگيرى تنيازيس جلوگيرى از مصرف گوشت‌هاى آلوده است، براى اين منظور لازم است از کشتارهاى آزاد جلوگيرى شود و نمونه‌هاى کشتارگاه، بخوبى مورد بازرسى قرار گيرد. در صورتى که لاشه‌اى آلوده بود آن را جدا نموده، با استفاده از روش‌هاى مختلف مانند قراردادن در سرماى زير ۲۰درجه سانتى‌گراد يا هنگام مصرف يا پختن گوشت در ۶۰ درجه حرارت به مدت نيم‌ساعت مى‌توان لارو را نابود کرد. درضمن با جلوگيرى از بکاربردن مدفوع انسانى به‌عنوان کود در مزارع از آلودگى گاو جلوگيرى شود.